Krankenkassenforum

Das Ungleichgewicht hat dazu geführt, dass die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) im vergangenen Jahr einen Überschuss von 916 Millionen Euro eingefahren haben, während die Ersatzkassen ein Defizit von 157 Millionen verbuchten

Versicherungen mit vielen chronisch Kranken bekommen seit eineinhalb Jahren mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds als Kassen mit überwiegend Gesunden

yerry hat geschrieben:Es wäre letztlich sinnvoller, das Geld wieder zurück in den Gesundheitsfond zu zahlen, wenn eine Kasse zu große Überschüsse hat.

Ärzte Zeitung online, 15.10.2010 hat geschrieben:HAMBURG (eb). Die deutschen Bundesbürger scheinen mit der Einführung des Gesundheitsfonds vor knapp zwei Jahren ein Volk von chronisch Kranken geworden zu sein. Das glaubt jedenfalls, das NDR-Magazin "Panorama" herausgefunden zu haben.

Einem Bericht des Magazins zufolge, ist die Zahl der Menschen mit schweren chronischen Erkrankungen zwischen 2007 und 2008 um 4,6 Prozent gestiegen. Laut "Panorama" sei dies "medizinisch kaum erklärlich". In dieser Zeit wurden für den Gesundheitsfonds neue Geldzuteilungsmechanismen eingeführt.

Das TV-Magazin beruft sich auf Dokumente des Bundesversicherungsamtes. Den Unterlagen zufolge sei bei 23 Krankheitsgruppen sogar ein Anstieg von über 10 Prozent zu zeichnen. Dazu zählten das Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom ADHS mit plus 14 Prozent (plus 43 000 Patienten), Erkrankungen des Ösophagus mit 16 Prozent (141 000 Patienten) und Diabetes mit 17 Prozent (30 000 Patienten).

"Panorama" vermutet, "dass es nicht tatsächlich mehr Kranke gibt, sondern dass die Zahlen Ergebnis der neuen Abrechnungsmöglichkeiten sind". So hätten die Krankenkassen seit Ende 2007 ein Interesse, möglichst viele Patienten als chronisch krank zu "codieren". Gemeint ist der Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA).

Zu Wort kommt der Bremer Gesundheitsökonom Professor Gerd Glaeske: "Die Steigerungen sind nur auf die Codierweise zurückzuführen und nicht darauf, dass hier wirklich die Krankheitsfälle angestiegen sind." Es würden Menschen durch die Diagnosen kränker gemacht, als sie es eigentlich sind. Das "Grundübel" sei der "Anreiz zum Krank-Codieren".

Das Bundesgesundheitsministerium dementierte diese Zusammenhänge gegenüber "Panorama". Der Anstieg gehe vor allem auf die bessere Codierung von Krankheiten durch die Ärzte zurück.

Zum "Panorama"-Beitrag vom 14. Oktober: daserste.ndr.de/panorama/media/panorama571.html

www.zeit.de - 10.02.2009 hat geschrieben:...Die Bürger müsste all das nicht weiter interessieren, hätten nicht einige Kassen begonnen, bei den Diagnosen ihrer Ärzte nachzubessern. Weil es für 80 Krankheiten Geld aus dem Gesundheitsfonds gibt, haben die Kassen ein Interesse daran, dass diese Diagnosen häufig gestellt werden. Die AOK Niedersachsen zahlte den Ärzten 10 Euro für das »rightcoding«, die Überprüfung bereits gestellter Diagnosen. Der Bayerische Hausärzteverband forderte seine Mitglieder gar auf, die 80 lukrativen Krankheiten bei der Erstellung von Diagnosen im Blick zu haben. ...

...
Manipulationsanfälligkeit

Die vielfachen Beispiele für manipulative Eingriffe in die RSA-Basisdaten sind bekannt. Exemplarisch genannt seien hier nur die Beeinflussung der Diagnosestellung im Rahmen des Vertrags zur Hausarztzentrierten Versorgung zwischen der AOK Bayern und dem Bayerischen Hausärzteverband oder die Anschreibeaktion der AOK Niedersachsen zur Nachcodierung von Diagnosen, die auch von der zuständigen Landesaufsicht in Niedersachsen gestützt wurde. Die Manipulationsanfälligkeit der RSA-Basisdaten aus dem ambulanten Bereich ist auch darauf zurückzuführen, dass in diesem Sektor zwar Kodierrichtlinien vorhanden sind, diese jedoch auf den ursprünglichen Zweck der Dokumentation ärztlichen Handelns für Abrechnungszwecke (in einem auf Kopfpauschalen basierten Abrechnungssystem!) ausgerichtet sind. Die Kodierrichtlinien stellen folgerichtig auf den (nicht konkret definierten Begriff) Behandlungsanlass ab, während für den RSA im ambulanten Sektor Chronizität erforderlich ist, um das M2Q-Kriterium zu erfüllen. Zudem sind die Kodierrichtlinien für Zwecke des RSA zu unspezifisch formuliert. Um auch für den morbiditätsorientierten RSA ausreichend valide Daten zu generieren, sind jedoch wesentlich spezifischere Vorgaben erforderlich, deren Einhaltung zudem ex post auch kontrollierbar sein müsste.

...

Pressemitteilung Nr. 1/2009
Nacherfassung von Diagnosen für Morbi-RSA unzulässig

„Krankenkassen, die Ärzte - zum Teil sogar mit Geldprämien - veranlassen, ihre Diagnosen nachträglich zu verändern, um mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds zu bekommen, verhalten sich rechtswidrig“ erklärte der Präsident des Bundesversicherungsamtes, Josef Hecken.

„Ob man das, was die Kassen von den Ärzten wollen,“ so Hecken, „als up- oder right-coding bezeichnet, ist semantisches Fingerhakeln. Fest steht jedenfalls: Derartige Praktiken verstoßen nicht nur eindeutig gegen den Datenschutz, sie stehen vor allem auch im Widerspruch zu dem vom Gesetzgeber vorgegebenen Meldeverfahren. Ich werde deshalb ein solches Verhalten in meinem Aufsichtsbereich nicht dulden. Die Aufsichtsbehörden der Länder habe ich aufgefordert, bei ihren Kassen genauso zu verfahren. Ferner habe ich angekündigt, dass wir Daten, von denen wir annehmen, dass sie auf gesetzwidrige Weise beschafft wurden, nicht im Morbi-RSA berücksichtigen werden. So stellen wir sicher, dass sich keine Krankenkasse ungerechtfertigte Vorteile zu Lasten der
anderen Kassen verschafft“.

Frankfurter Rundschau - 24.10.2010 - hat geschrieben:Versicherungsamt sieht auch 2011 Probleme

Das Bundesversicherungsamt sieht auch 2011 einzelne Krankenkassen in Schwierigkeiten - trotz der guten Finanzlage. Denn: Wer Zusatzbeiträge erheben muss, verliert Mitglieder.

Bonn – Trotz der guten Finanzlage der gesetzlichen Krankenversicherung im kommenden Jahr erwartet das Bundesversicherungsamt Probleme bei einzelnen Kassen. Wer Zusatzbeiträge erheben müsse, könnte Mitglieder verlieren, sagte BVA-Präsident Maximilian Gaßner in einem Interview der Nachrichtenagentur dapd. „Die Gefahr ist selbstverständlich da.“ Derzeit besteht nach seinen Worten bei zwei Kassen das Risiko einer Insolvenz. Beide Fälle könnten sich aber in den nächsten Wochen lösen.

Gaßner sagte, noch sei unklar, wie viele Krankenkassen im kommenden Jahr Zusatzbeiträge erheben müssten. Darunter „werden etliche der Kassen sein, die bereits heute Zusatzbeiträge verlangen“, sagte der Chef der Bonner Aufsichtsbehörde. „Die Mitglieder sind bei diesen Kassen motiviert, zu einer anderen ohne Zusatzbeiträge zu wechseln.“

Mitgliederschwund macht Kassen zu schaffen

Bereits im laufenden Jahr waren jenen Kassen, die den zusätzlichen Obolus einfordern müssen, in Scharen die Mitglieder weggelaufen. Es sind inzwischen 16 Kassen. Da mit der Gesundheitsreform 2011 eigentlich genug Geld ins System kommt, verlängert sich ihr Wettbewerbsnachteil. Denn voraussichtlich werden nur wenige Zusatzbeiträge hinzukommen. Gaßner sprach von einem „Starter-Problem“.

Im Sommer hatten drei Betriebskrankenkassen beim BVA gemeldet, dass sie kurz vor der Zahlungsunfähigkeit stehen. Danach war über eine Pleitewelle spekuliert worden. Inzwischen hat sich laut Gaßner in einem Fall die Insolvenzgefahr erledigt. Zu den beiden anderen Fällen sagte er: „Wir hoffen, einen Fall durch einen strikten Sanierungskurs vom Tisch zu bekommen und den zweiten Fall durch Fusion zu erledigen.“ So könnte eine Schließung oder Insolvenz der beiden Kassen vermieden werden.
Im kommenden Jahr ist die Finanzsituation laut Gaßner insgesamt entspannter. Die anstehende Gesundheitsreform bringt rund acht Milliarden Euro zusätzlich ins System, zudem sind 3,5 Milliarden Euro Einsparungen geplant.

Zwei Mal Sanktionen wegen falscher RSA-Daten

Gaßner äußerte sich auch zu Missbrauchsvorwürfen wegen des neuen Risikostrukturausgleichs, die Anfang 2009 für Wirbel gesorgt hatten. Damals war vermutet worden, dass Patienten auf dem Papier kränker gemacht werden und so einzelne Krankenkassen mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds bekommen.

Das BVA sieht allerdings keine systematischen Betrugsversuche, wie Gaßner sagte: „Im Prinzip nein. Aber es gibt eine Grauzone - wie zwischen Steuervermeidung und Steuerhinterziehung.“ Nur in zwei Fällen plant die Aufsicht derzeit Sanktionen gegen Kassen, die keine korrekten Daten übermittelt haben.

Zwar ist der Behörde eine Zunahme bestimmter Krankheiten in dem Kodierungssystem des sogenannten Morbi-RSA aufgefallen - im Schnitt sind es fünf Prozent. „Allerdings war dieser Anstieg schon vor Einführung des Morbi-RSA zu beobachten“, sagte Gaßner. Zum Teil liege er daran, dass Ärzte die Krankheiten häufiger richtig kodierten als früher.

Gaßner, früher Abteilungsleiter im bayerischen Gesundheitsministerium, war Anfang des Jahres an die Spitze der Aufsichtsbehörde berufen worden. Das BVA ist für die bundesweit tätigen Krankenkassen zuständig. (dapd)