Krankenkassenforum

Nu ja, schmarrn hin oder her!

Gerade die Bayern.

LSG Bayern 29.06.2006 L 4 KR 359/05

Zitate aus der Entscheidung:

Die 1962 geborene Klägerin war bei der Beklagten über ihren am 25.09.2001 verstorbenen Vater familienversichert. Sie ist krank (Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis) und schwerbehindert mit einem GdB von 100.

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Ausweislich der Akten der Beklagten erkundigte sich die neue Betreuerin am 19.08.2002 schriftlich bei der Beklagten nach dem Versichertenstatus der Klägerin, der nach einer Aktennotiz bereits Mitte Januar 2002 Gegenstand eines Telefongespräches zwischen einem Mitarbeiter der AOK S. und Frau W. gewesen war.


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Die Frage, ob dies innerhalb der Frist des § 9 Abs.2 Nr.2 SGB V geschehen ist, ist zu bejahen. Es bedurfte im vorliegenden Fall nämlich einer Verwaltungsentscheidung der Beklagten, aus der hervorging, dass die Familienversicherung beendet war, denn "§ 10 SGB V enthält keine des Selbstvollzuges fähige Regelung, sondern bedarf der rechtsstaatsgemäßen Umsetzung durch die Verwaltung. Diese wird ermächtigt und verpflichtet, unter anderem die Anspruchsvoraussetzungen der Familienversicherung zu prüfen sowie bei Verneinung einen entsprechenden, die Familienversicherung ablehnenden Verwaltungsakt zu erlassen (vgl. hierzu § 289 SGB V). Es liegen keine Anhaltspunkt dafür vor, dass der Gesetzgeber insoweit eine vom Normalfall abweichende Ausnahmeregelung hätte schaffen wollen. Denn nicht der Selbstvollzug des Gesetzes, sondern seine Umsetzung durch Verwaltungsakt unter Anwendung des Rechts auf den jeweiligen Einzelfall prägt auch das Sozialverwaltungsrecht als Recht der sozialen Sicherung ..." (so BSG vom 16.11.1995 - BSGE 77, 86, 91) [BSG 16.11.1995 - 4 RK 1/94].

Die von der Rechtsprechung geforderte Entscheidung hat die Beklagte offensichtlich im besagten Telefonat, das im Einzelnen nicht mehr rekonstruierbar ist getroffen, denn sie hat darin mitgeteilt, dass zu diesem Zeitpunkt kein Versicherungsschutz mehr vorhanden sei, so dass das auch faktisch über dem Tod des vormaligen Mitglieds hinaus durchgeführte Versicherungsverhältnis bis dahin bestehen geblieben ist.



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Die vom BSG angestellten Überlegungen zur Wirkung des § 10 SGB V und zum fehlenden Selbstvollzug bzw. der Notwendigkeit seiner verwaltungsmäßigen Umsetzung, haben jedoch generelle Gültigkeit. Wenn auch in der alltäglichen Praxis beim Tode eines Mitglieds gegenüber den bis dahin familienversichert gewesenen Angehörigen meist keine entsprechende Verwaltungsentscheidung der Kasse ergehen mag, und gleichwohl der Wechsel in die freiwillige Versicherung problemlos erfolgt, dann lässt sich das mit "der zeitnahen verwaltungsbehördlichen Feststellung "des Ausscheidens des vormaligen Mitgliedes erklären (vgl. BSG vom 16.11.1995 a.a.O., S.91 o). Von diesen intakten Familienverhältnissen weicht der vorliegende Fall aber deutlich ab. Es kann nämlich mangels konkreter Anhaltspunkte nicht unterstellt werden, wovon das Sozialgericht und anfänglich auch der Senat bei Erlass seines ablehnenden Prozesskostenhilfebeschlusses ausgegangen waren, dass die Betreuerin zeitnah vom Tode des Vaters, also des Mitgliedes, erfahren hatte

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An dieser Stelle der Prüfung vom Ende der Familienversicherung geht es allein darum, ob die Beklagte verpflichtet war, für klare Verhältnisse durch Erlass eines feststellenden Bescheides zu sorgen. Ohne die Betreuerin von ihren Pflichten gegenüber der betreuten Klägerin entlasten zu müssen, hatte die Beklagte hier die Aufgabe, das Versicherungsverhältnis klarstellend zu beenden. Wäre dies rechtzeitig geschehen, wäre es dann auch nicht zu den nachgehenden Leistungen mehr gekommen bzw. wenn die Beklagte sich zeitnah um die Aushändigung der Krankenkarte gekümmert hätte (§ 291 Abs.4 in der bis Ende 2003 geltenden Fassung).

Ob entgegen BSG vom 16.11.1995 a.a.O. die Feststellung vom Ende der Familienversicherung auch rückwirkend hätte erfolgen können, so das BSG vom 25.01.2006 - B 12 KR 10/04 R - abgedruckt in Beilage Leistungen 2006, S.179, braucht hier nicht geprüft zu werden.

Trifft die Krankenkasse aber die hier notwendige Feststellung nicht, kann sie den Beitrittswilligen, vormaligen Familienversicherten nicht den Ablauf einer Frist, die bis dahin nicht zu laufen begonnen hat, entgegenhalten. Im Ergebnis, wenn auch mit anderer Begründung ist das von Landessozialgerichten für NRW im Urteil vom 17.11.1998 - L 5 KR 44/97 - und in Thüringen vom 21.02.2005 - L 6 KR 665/03 - nicht anders gesehen worden.


Okay, bei nicht intakten Familienverhältnissen (Trennung der Eheleute / Kinder wohnen allein) muss die Kasse schon etwas machen.

Rückwirkend geht es dann wohl auch nicht, oder?

Hier war der Stammversicherte verstorben.

Nun ja, Zost und wat nu? Sind die Bayern systemwidrig? Die Bayern haben auch die BSG-Entscheidungen im Bereich der Familienversicherung abgeklopft.

Hallo,
ich denke, dass in dem von Rossi zitierten Fall, der Sachverhalt doch schon ein anderer war. Ich entnehme dem TZext, dass es die Kasse offenbar versäumt hat,
wohl wissend, dass es für das Kind eine Betreuung gab, diese Betreuerin vom Ableben des Vaters zu unterrichten und damit auch vom ende der Versicherung -
und nicht nur das, es wurde auch offenbar keine Mitteilung bzw. Aufklärung an das Kind selbst geschickt zwecks der Weiterversicherung, und als Krönung sozusagen wurde der Betreuerin lange nach dem Tod des Vaters offenbar das Bestehen der (Familien)Versicherung des Kindes bestätigt.
Da hätte auch ich die Kasse zur Leistung/Versicherung verdonnert.
Das alles lässt nun aber doch nicht den Schluss zu, dass es eine Kasse gibt in Deutschland, die eine Familienversicherung auf Dauer bescheinigt (ausgenommen bei Schwerst behinderten Kindern). Über die gesetzlich vorgeschriebenen Altersbegrenzungen haben wir ja schon geschrieben.
Wenn ich Rossis Annahme aufgreife und sage, dass das Ende einer nicht von vorne herein begrenzten und per Verwaltungsakt bestätigten Familienversicherung
auch nur durch einen solchen beendet werden kann, dann träfe dies auch bei einer "Vorrangversicherung" zu, z.B. Aufnahme einer versicherungspflichtigen Tätigkeit ??
Gruss
Czauderna

die ganze Rechtsprechung zu dem bereich sagt nur wenndie Kasse nicht unterrichtet und denn noch sagt alles ist ok, denn kann ja keine freiwillige MG rechtzeitig erbracht wrden. Das geht nicht, sollte alles im Rahmen der allgemeinen Prüfung erfolgen usw ist die Familienvesicherung auch rückwirkend zu beenden,siehe BSg Urteil zum Gesamteinkommen.

Nun ja, Günter, in dem o. a. Urteil hatte das Kind vermutlich noch nicht einmal vorher eine Bestätigung über das Bestehen der Familienversicherung (Verwaltungsakt mit Dauerwirkung) bekommen. Denn hiervon lese ich überhaupt nichts.

Selbst wenn es keinen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung gibt, dann hat die Kasse zumindest bei nicht intakten Familienverhältnisse die Beendigung der Fami. festzustellen. Dabei hat dann das LSG auch noch festgestellt, dass es noch nicht einmal rückwirkend geht.

Wenn es dann allerdings sogar einen Verwaltungsakt über das Bestehen der Familienversicherung gibt, dann geht dies nur über § 48 SGB X. Wenn der Familienversicherte es gewusst hat, dass die Fami nicht mehr besteht, dann geht es auch rückwirkend. Aber wenn er es nicht gewusst hat, dann geht es nur mit Wirkung für die Zukunft.