Krankenkassenforum

Nun ja, ich habe dann natürlich mit dem Leiter der Widerspruchsabteilung gesprocht.

Es sei alles ganz klar und deutlich geregelt. Der Kunde hätte im einstweiligen Verfahren überhaupt keine Chance. Hiermit würde man der Kasse nur unnötige Arbeit beraten. Na ja!

Auf jeden Fall haben wir bei uns das Pontius-Pilatus-Spiel erst einmal beendet. Der Kunde bekommt Leistungen im Rahmen des SGB II.

Czauderna hat geschrieben:
Wenn eine Krankenkasse einen Jahresetat von beispiellsweise 1 Milliarde €. hat
und man grosszügig die Verwaltungskosten (sächlich wie auch persönlich) von
6% abzieht, dann bleiben immer noch 940 Millionen € übrig, die für Leistungen ausgegeben werden (einfachste Rechnung)

Hallo,

jo, so ein bissel müssen wir ja noch abziehen,
für Finanzreserven (Rücklagen)

Gruß Bully

haufe.de/sozialversicherung/newsDetails?newsID=1319521068.37&portal=SGB&d_start:int=1

LSG-Urteil zum Anspruch auf Krankengeld

Das hat das Landessozialgericht (LSG) in Essen am 14.7.2011 entschieden. Das Krankengeld müsse gezahlt werden, auch wenn mit dem Arbeitsverhältnis die Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld ende.

Das noch nicht rechtskräftige Urteil des LSG Nordrhein-Westfahlen wurde am 24.10.2011 veröffentlicht (L 16 KR 73/10)

Die Spitzenverbände der Krankenversicherung haben nach dem Essener Urteil Revision beim Bundessozialgericht beantragt (B 1 KR 19/11 R).

Jooh, habe das Urteil schon in Juris gelesen.

Zumindest schiebt man jetzt in NRW so einen kleinen Riegel davor. Die Betroffenen können sich bedanken.

Tja offensichtlich der Sommer bzw. Jung-Senat (Vorsitzende Richter des LSG). Beide vorsitzenden Richter schreiben auch in einschlägigen Kommentierungen zum SGB V und SGB IV.

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Hallo,

der Eingangsbeitrag von Machts Sinn ist sehr wertvoll und wichtig. Ich füge folgenden Rat für entsprechend Betroffene hinzu:

Viele Betroffene, die insbesondere wegen psychischer Erkrankungen (z. B. Burnout) AU sind, erleiden bei der oft unvermittelten und überfallartigen Information der Krankenkassen „Sie sind ab übermorgen gesund. Gehen Sie zur Arbeit oder zur Arge“ eine Art psychischen Schock.

Einerseits wissen die Betroffenen, dass sie den Belastungen am Arbeitsplatz noch nicht gewachsen sind – es kommt zur Versagensangst -, andererseits bekommen sie massive Existenzängste, da die Krankenkasse ihnen sagt, dass die Krankengeldzahlung eingestellt wird. Erschwerend kommt hinzu, dass die Aussage der Krankenkasse die Betroffenen in eine Dilemmasituation stürzt, da sie häufig nicht wissen wie sie sich verhalten sollen. Wer kennt sich schon im Sozialrecht aus?

Mein Rat: Der "Schockschaden" sollte sofort seitens des behandelnden Arztes und/oder des Psychologen als solcher, z. B. im Sinne eines gesundheitlichen Rückschlags auf Grund signifikanter Zunahme der bisherigen Symptome, dokumentiert werden.

Nachdem das Widerspruchsverfahren (m. E. unbedingt verknüpft mit dem Antrag auf Wiederherstellen der aufschiebenden Wirkung beim SG, was die Existenzangst lindert) beendet ist, sollte dann überlegt werden, ob nicht Schmerzensgeldklage (jetzt beim Landgericht) auf Grund einer Amtspflichtverletzung nach §839 BGB i. V. m. Art. 34 GG der Krankenkasse eingereicht wird.

Vorher sollte formal die Krankenkasse gebeten werden, den Gesundheitsschaden durch Schmerzensgeld auszugleichen. Sie wird es (noch) ablehnen. Dann geht es zum LG als erster Instanz.

I. d. R. verstoßen die Krankenkassen (samt MDK als Erfüllungsgehilfe eingeschlossen) bei dem Verwaltungsakt „Einstellung des Krankengeldes“ und dem davor absolvierten Fallmanagement gegen folgende Normen:
§ 20 SGB X - Ermittlungspflicht
§ 24 SGB X - Anhörungspflicht
§ 35 SGB X - Begründungspflicht
§ 36 SGB X – Pflicht zur Rechtsbehelfsbelehrung

zuzüglich der untergesetzlichen Richtlinien: AU-Richtlinie, ABBA 2004.

Hinzu kommt noch die Missachtung der einschlägigen Rechtsprechung.
Beispiele:
Verbot der Begutachtung nach Aktenlage, insbesondere bei psychisch Kranken: LSG Hessen – L 8 KR 228/06 -
mitfugundrecht.de/2008/04/lsg-hessen-%E2%80%93-der-arzt-und-nicht-die-krankenversicherung-bestimmt-wer-krank-ist/

MDK darf faktisch nicht in eine laufende Wiedereingliederung eingreifen: SG Dresden – S 18 KR 440/03 –
lexsoft.de/cgi-bin/lexsoft/tk_sec.cgi?chosenIndex=UAN_nv_1005&xid=3556800

Die Schmerzensgeldklage stützt sich zusätzlich auf § 1 SGB V, wonach es den Krankenkassen verboten ist, die Gesundheit der Versicherten zu beeinträchtigen.

Der Fall Nr. 8 ist ein Beispiel:
scholten-reiss.de/infos-zu-den-rechtsgebieten/infos-arzthaftungsrecht.html

Leider hat die Klägerin das Verfahren nicht durchgezogen und einen Vergleich akzeptiert. M. E. müssen die Krankenkassen weitaus häufiger als bisher bekannt mit berechtigten Klagen dieser Art überzogen werden, nur dann wird sich etwas ändern.

Gruß, Kernschmelze

Hallo Kernschmelze
Du bist ein Schatz. Die von dir beschriebene Situation mit dem Beispiel, wo die KK mit ihrer eiligen Entscheidung (Z. B. "ab morgen haben Sie kein Anspruch auf Krankengeld und sind nicht mehr durch uns pflichtversichert") die Leute schockiiert, bzw. psychisch krank macht und meint, das wäre in Ordnung, genau meinen Fall angesprochen. Jetzt weiss ich wenigstens, dass es doch §§§ gibt, um sich zu währen. Und ich werde es versuchen. Die Behörden sollen langsam auch bisschen mehr Respekt den Kunden gegenüber zeigen und die Leute nicht als ein "abgearbeitetes" Material betrachten und rausschmeißen. Es müssen die Krankenkassen weitaus häufiger als bisher bekannt mit berechtigten Klagen dieser Art überzogen werden, nur dann wird sich etwas ändern. Damit hast du 100% recht. Danke für diesen wertvollen Rat.

Hallo schaermann,

ich wünsche Dir den notwendigen Mut, die notwendige Ausdauer und den berechtigten Erfolg bei der Durchsetzung Deiner Ansprüche. Wichtig ist die ärztliche Feststellung des kausalen Zusammenhangs zwischen Verwaltungshandeln der KK (Krankengeldverweigerung) und der Beeinträchtigung der Gesundheit.

Zu meinem Fall gibt es weitere Informationen in folgendem Thread:
[url]http://www.krankenkassenforum.de/gkv-kr ... t5398.html[/url]

Vielleicht hast Du ja Gelegenheit, an der generellen Sachlage der illegalen Krankengeldverweigerungspraxis der GKV etwas zu ändern.

Gruß, Kernschmelze

Hallo Machts Sinn
danke für die Nachricht vom Feb 15. 2011 3:11 mit ausführlicher Information und Links. Du glaubst nicht, wievielen Leuten du damit hilfst. Die Leute wissen häufig nicht, wo die anfangen sollen. Und die Meinung von Czauderna, dass du "Endlosbeiträge" mit dem gleichen Inhalt hier einstellst und auch dieses Thema wahrscheinlich vorerst von allen Seiten beleuchtest und diskutierst, und damit angeblich genau das Gegenteil erreichst von dem was Du bezweckst, ist nicht korrekt
Czauderna schreibt: "Wer soll das lesen und vor allem wer soll etwas dazu schreiben ausser denen, die sich dazu schon ausführlich geäussert haben. Ich meine, das ist ein freies Forum und jeder kann grundsätzlich tun und lassen was er will, aber manchesmal ist weniger mehr". Total daneben. Dijenigen, die das Ganze lesen, sind völlig ahnungslose Leute, die in starker Not sind und Infomangel haben und nicht diejenigen, die sich dazu schon ausführlich geäussert haben. Danke dir für deinen Einsatz. Gut, dass es solche Forumfreunde gibt

Hallo,

ich bin Schaermanns Meinung: Die Beiträge von Machts Sinn sind äußerst wertvoll. Sie haben mir geholfen, den richtigen Ansatz in der Auseinandersetzung mit der KK zu finden.

Die Rechte der Versicherten gegenüber den KK sind nirgends zusammenfassend und eindeutig normiert. Sie erschließen sich lediglich aus den Pflichtverletzungen der KK im Rahmen des Verwaltungshandelns, das in SGB V und SGB X normiert ist. Doch welcher Betroffene durchforstet die Handlungspflichten der KK, um daraus auf seine Rechte zu schließen. Hier würde das Patientenrechtegesetz ein passender Ort sein, um den Versicherten zu helfen.

Doch: Kein Verantwortlicher traut sich, die GKV in dieser Hinsicht zu zügeln.

Aber: Was von den Leistungserbringern gefordert wird, sollte von den Leistungsträgern gefordert werden! Es gibt Ärztepfusch und KK-Pfusch gleichermaßen.

Gruß, Kernschmelze

Hallo Schaermann, hallo Kernschmelze, hallo Machts Sinn,
na, dann ist doch alles in Ordnung - wenn ihr Drei Euch einig seit und dazu auch noch einer Meinung - was kann es Besseres geben am Vatertag.
Auch wenn Ihr in Eurer Sache sicherlich recht habt, mit dem was Euch passiert ist mit Eurer Kasse, ich bezweifle das wirklich nicht, so unterstellt Ihr mit Euren Erfahrungen, dass dies flächendeckend bei den Krankenkasse so läuft - und genau das ist falsch.
Wenn dann ein Jünger Eurer Botschaft daraus folgert, dass die Kassen mit Klagen überzogen werden müssten, dann ist diese Schlussfolgerung genau so falsch.
Ihr selbst, so lese ich es jedenfalls, habt den Rechtsweg schon seit mehreren Monaten, wenn nicht sogar Jahren beschritten - Machts Sinn beispielsweise ist seit 2010 schon per Gericht gegen seine (meine) Kasse zugange - solange er nicht das Gegenteil berichtet, erfolglos - d.h. wenn die Klage überhaupt schon verhandelt wurde, dann ist bestimmt schon die nächste Stufe erreicht, z.B. Sozialgericht zum Landessozialgericht, oder so ähnlich.
Ihr erwartet auch, dass Quantität den Ratsuchenden gier überzeugt und ihm auch weiterhilft - tut es nicht , jedenfalls nicht bei denen, die nicht über Eure wirklich herausragendes Wissen in Sachen Sozialgesetzbuch und Rechtssprechung verfügen, also Gesetze und vor allem Urteile nicht "lesen oder deuten" können. Mir geht es nicht darum, dass nicht jeder sein Recht oder sein vermeintliches Recht bis zur letzten Instanz einfordern soll - nein, soll, ja muss er machen, aber doch nicht aufgrund von Beiträgen anonymer Personen aus einem Forum - da holt man sich ergänzende Hilfe, mehr nicht.
Den Rechtsweg beschreitet man immer alleine oder mit Hilfe eines Rechtsanwaltes.
Schaermann, du hast alle Beiträge von Machts Sinn und Kernschmelze gelesen und es ist die gelungen einen Zusammenhang herzustellen und du bist der Meinung, dass du nun eine Klageschrift gegen deine Kasse formulieren kannst für das Gericht - super - dann gehörst du zweifelsohne zu den Ausnahmen und dann stimmt dein Beitrag inhaltlich auch total - nur deine
Formulierung "Forumsfreunde" in Bezug auf Machts Sinn und Kernschmelze lässt mich doch etwas irritiert zurück.
Gruss
Czauderna

Czauderna, mit Forumfreunde habe ich nicht nur Machts Sinn und Kernschmelze bezeichnet, sondern alle Betroffenen, die sich auf diesem Forum aus der Seele sprechen, die gleichen Probleme haben und jeder für sich nach optimalen Lösungswegen sucht (sprich rechtliche Fassung der Gesetzgebung und passende §§§ dazu), weil es ist bekannt, dass die Behörden dich eher auf deine Pflichten hinweisen, aber dich über deine Rechte zu informieren, neeein, dafür sind die nicht zuständig, oder???? Und hier fängt es an, dass die Betroffenen sich auf eigene Faust verteidigen sollen und dazu natürlich mehr Infos brauchen.
Zweitens, ich bin überhaupt nicht der Meinung, dass ich nun eine Klageschrift gegen die KK formulieren kann für das Gericht. Wäre aber super froh, wenn ich das könnte.
Drittens, entschuldige, aber ich habe den Eindruck, dass du selbst zum "Behördenteam" gehörst und dementsprechend "Kritik" ausübst, wer wieviel und in welcher Art hier Hilfe anbietet. Dabei meine ich den Vortrag von Machts Sinn. Für dich scheint es zu lange, zu verwirrend usw. zu sein und das "ärgert" dich. Vielleicht irre ich mich.