Krankenkassenforum

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Machts Sinn hat geschrieben:

Czauderna hat geschrieben:vielleicht sollte an dieser Stelle der Diskussion noch einmal klargestellt werden, dass nicht der MDK die entscheidende Instanz ist, sondern die Krankenkasse. ... Es ist also nicht automatisch so, dass die Kasse so entscheiden muss wie der MDK das möchte.

na, na, da setzt sich vielmehr der Team-Gedanke durch: toll, ein anderer machts! So übernehmen zwei Stellen jeweils einen Teil der Verantwortung, meistens von zwei Teilen, die nicht zusammen passen

Hallo Macht Sinn,
diese Feststellung kann ich selbstverständlich nicht so unkommentiert im Raum stehen lassen - mit Team-Arbeit hat dieses "Verfahren" nun wirklich nix zu tun.
Ich will dir mal ein Beispiel aus dem Bereich der Pflegeversicherung geben um dazulegen, dass nicht der MDK, sondern die Kasse entscheidet.
"Antrag auf Pflegeleistungen wird gestellt - Kasse gibt Auftrag zur Begutachtung an MDK - MDK-Arzt begutachtet und kommt im Gutachten auf eine tgl. Pflegeleistung von 40 Minuten. Da sich die Pflegekasse in hohem Masse am Gutachten des MDK bei ihrer Entscheidung orientieren soll, würde dies zur Ablehnung des Antrages führen. Die Kasse bittet nun den, ohnehin schon tätigen Pflegedienst die Angaben im Pflegetagebuch, das der Antragsteller zwischen Antragstellung und Begutachtung auf Anraten der Kasse, geführt hat
mit den örtlichen, realen Gegebenheiten abzugleichen - Der Pflegedienst
kommt nun auf 50 Minuten reine Pflegeleistungen pro Tag. Daraufhin
bewilligt die Pflegekasse (ohne erneute Einschaltung des MDK) die Pflegestufe I.
Setzt den Termin für eine Wiederholungsbegutachtung fest (12 Monate) mit dem Hinweis für den MDK, wenn möglich eine Pflegefachkraft mit der Begutachtung zu betrauen (die gibt es nämlich auch beim MDK)"

Ein Einzelfall, der einen Widerspruch, ein langwieriges Verfahren, eine Widerspruchsbegutachtung vermieden hat und Beweis dafür ist, dass die Pflegekasse entscheidet und nicht der MDK.
Eine anderweitige Entscheidung im Gegensatz zum MDK-Gutachten ist mir allerdings in meiner Praxis auch noch nicht untergekommen, also Ablehnung, obwohl der MDK zugestimmt hatte.
Wenn man sich die Klageverfahren mal ansieht, dann wird auch immer die Kasse verklagt und nicht der MDK - auch das spricht dafür.
Also, von Team-Arbeit kann hier keine Rede sein.
Gruss
Czauderna

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Hallo Machts Sinn,
dem stimme ich voll und ganz zu - da ist nichts einzuwenden.
Gruss
Czauderna

Hallo,

Das liegt auch am Selbstverständnis des MDK, dessen „Gutachten“ diesen Namen gar nicht verdienen

Das ist reine Polemik! Wie willst Du als Laie die Qualität eines medizinischen Gutachtens beurteilen? Wie viel Anforderungen stellst Du an ein Gutachten?

Ehrlich gesagt finde ich alleine schon die Überschrift dieses Threads sermaßen provokant, dass eine sachliche Diskussion kaum möglich ist.
Der MDK-Gutachter sieht sich die schriftlichen Unterlagen an, spricht mit dem Versicherten, macht ggf. noch ein paar Untersuchungen (testen der BEweglichkeit usw.) und kommt dann zu seinem Untersuchungsbefund/Gutachten. Das Ergebnis mag in einigen Fällen nicht zutreffen, in anderen Fällen schon, wo es dann akzeptiert wird - oder Aufschrei groß ist. Vielleicht auch, weil man mal zu Recht arbeitfähig geschrieben wurde? Soll es ja auch geben. Ruhe und Schonung heilt nicht automatisch jede Krankheit.

Und ich orakele mal, dass sich auch nicht jeder Haus- oder Facharzt unendlich Zeit für seinen Patienten nimmt, um in der Gänze die Krankheit festzustellen, abzuklären oder zu therapieren. Hier wird auch gerne nach kurzem Gespräch ein Rezept oder eine AU ausgestellt, und in den meisten Fällen sind dann alle zufrieden.

Aber da das Feindbild hier ja schon gefunden wurde, jedes Widerspruchsgutachten frenetisch gefeiert wird - ist es müßig zu diskutieren.
Und es wird in dem ganzen System und bei keiner Krankenkasse mehr passieren, dass ungeprüft oder gänzlich ohne MDK das Krankengeld notfalls bis zum Leistungsablauf gezahlt wird, nur weil der Hausarzt krank schreibt.

LG, Fee

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Ich stecke ja nun leider auch gerade in dieser MDK sache.

Ohne Frage
Teilweise muss wirklich geprüft werden aber was sich manche Kassen vorab dabei Leisten nicht nicht OK.

Ein MDK Arzt kann doch nur das Prüfen was er von der Kasse bekommt.

Die meisten Gutachten laufen jawohl nach Aktenlage. Da werden Befunde angefordert und das war es. Allerdings denke ich das man doch wohl auch den Versicherten, um denen es dabei ja geht, mit ins Boot ziehen sollte.
Warum werden vom Arzt schriftliche Stellungnahmen verlangt und nicht auch vom Versicherten?
Ein Arzt hat oft gar nicht die Zeit auf alles einzugehen. Ich bin z.B. bei einem Facharzt in Behandlung der grundsätzlich keine Berichte schreibt. Er hat bisher weder von der Rentenversicherung noch von meiner Kasse eine Anfrage erhalten. Sowas bekommt immer nur mein HA.
Der nur vom hören sagen was notieren kann. Ist das richtig?

Man sollte sich dann wirklich nicht wundern das soviele falsche Einschätzungen vom MDK getroffen werden. Der Trick mit der Glaskugel funktioniert eben nicht bei allen.

Gut für die Kasse schlecht für den Versicherten.

[/quote]

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Hallo,

wo steht denn geschrieben, dass es in jedem Fall immer eine körperliche Untersuchung beim MDK sein muss? Nirgends! Und jetzt bitte nicht zum 100. Mal das Urteil posten, was eine AU-Beendigung bei psychisch Kranken beurteilt.

Es ist üblich bei vielen Sachen den MDK zu fragen. Sei es Therapien, sei es Krankenhausverweildauer, Hilfsmittel und auch AU. Kapazitättechnisch ginge das auch gar nicht anders. Und es muss auch nicht per se schlecht sein.

Aber hier treffen nun mal unterschiedliche Meinungen aufeinander. Ich lass das jetzt mal so stehen. Hat ja eh keinen Sinn.

LG, Fee

BEK-Frust hat geschrieben:Ich stecke ja nun leider auch gerade in dieser MDK sache.

Ohne Frage
Teilweise muss wirklich geprüft werden aber was sich manche Kassen vorab dabei Leisten nicht nicht OK.

Ein MDK Arzt kann doch nur das Prüfen was er von der Kasse bekommt.

Die meisten Gutachten laufen jawohl nach Aktenlage. Da werden Befunde angefordert und das war es. Allerdings denke ich das man doch wohl auch den Versicherten, um denen es dabei ja geht, mit ins Boot ziehen sollte.
Warum werden vom Arzt schriftliche Stellungnahmen verlangt und nicht auch vom Versicherten?
Ein Arzt hat oft gar nicht die Zeit auf alles einzugehen. Ich bin z.B. bei einem Facharzt in Behandlung der grundsätzlich keine Berichte schreibt. Er hat bisher weder von der Rentenversicherung noch von meiner Kasse eine Anfrage erhalten. Sowas bekommt immer nur mein HA.
Der nur vom hören sagen was notieren kann. Ist das richtig?

Man sollte sich dann wirklich nicht wundern das soviele falsche Einschätzungen vom MDK getroffen werden. Der Trick mit der Glaskugel funktioniert eben nicht bei allen.

Gut für die Kasse schlecht für den Versicherten.

[/quote]

Hallo,
sicher sind nicht alle Sachen, die der MDK so abliefert so, dass alle Beteiligten damit endgültig etwas anfangen können, weder Kasse noch die Versicherten.
Daran muss dann eben gearvbeitet werden, d.h. eine Qualitätsverbesserung, was Gutachten des MDK angeht ist immer anzustreben und auch notwendig,
das ist nun kein Geheimnis, das wissen alle, auch der MDK selbst.
Was ich aber nicht nachvollziehen kann ist der "Vorwurf", dass der MDK mangels vollständiger Unterlagen, die er von der Kasse erhält, keine ordentliche
Gutachten abliefern könnte. Dazu muss man wissen, dass die Kasse widerum auch nur auf das angewiesen ist, was sie selbst als Unterlage vom behandelnden Arzt bekommt, bzw. dem MDK. von diesem zugesandt wird und was der Versicherte selbst im Vorfeld dazu beiträgt. Wer hier aufmerksam in den Foren mit liest stößt immer auf die Fragestellung, was muss, was darf die Kasse überhaupt wissen. Muss ich als Versicherter dem MDK Rede und Antwort stehen und was darf meine Kasse für medizinische Daten über mich speichern. Gleichzeitig hat der Versicherte auch das verbriefte Recht, dass ihm die Leistung zugestanden und bewilligt wird, die medizinisch notwendig ist.
Überlässt nun das System diese Entscheidung dem verordnenden Arzt und/oder
sogar dem Versicherten selbst, dann benötigt das System generell kein
Gutachter-verfahren - seltsamerweise hat dies, hier zumindest, noch keiner, auch von Seiten der Betroffenen, gefordert.
Also geht es darum, dass Gutachten nicht nur neutral sondern auch qualitativ
in Ordnung sind - dazu gehört aber neben der fachlichen Qualifikation der Gutachter auch jeweils die qualifizierten Unterlagen für die Begutachtung.
Die landläufige Meinung, dass dazu grundsätzlich auch die persönliche Vorstellung des Betroffenen beim Gutachter notwendig ist, die trifft allerdings nur bei ganz begrenzten Krankheitsbildern zu, die eine körperliche Nachuntersuchung oder ein persönliches Gespräch für die Beurteilung unentbehrlich machen.
Gruss
Czauderna

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Machts Sinn hat geschrieben:
– unverbindlichen –
MDK-Stellungnahmen zu suchen, denn es ist auch Fakt, dass so manche darauf gestützte negative Entscheidung der Kasse auf dem Rechtsweg korrigiert werden muss.

Hallo,

Quelle,

adipositas-portal.de/thread.php?postid=38717#post38717

Vorab der Verwaltungsweg im Falle einer Ablehnung:

Nehmen wir an, Ihre Krankenkasse möchte den Antrag nach Empfehlung des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) ablehnen - dann hat VOR der Erteilung des negativen Bescheides eine Anhörung stattzufinden. Also, die Krankenkasse hat Sie davor zu hören und Ihnen die Chance einzuräumen die drohende Absage abzuwenden.

Diese Anhörung hat wie gesagt VOR der Absage zu erfolgen und kann vom Patienten dazu genutzt werden, Informationen nachzureichen um einer drohenden Absage noch vorzubeugen.
Leider muss man Sie darüber nicht aufklären. Das haben Sie zu wissen! Deshalb werden die Anhörungen oftmals einfach unter den Tisch gekehrt, oder so versteckt, dass man sie als Laie gar nicht als Anhörung wahrnimmt. Gerade deshalb ist es wichtig, hiervon zu wissen um entsprechend reagieren zu können.

Wie erkenne ich eine Anhörung?
Eine Anhörung nach § 24 Abs. 1 SGB X kann entweder schriftlich oder telefonisch passieren.
Ein Schreiben würde in etwa wie folgt aussehen. "Wir beabsichtigen, Ihren Antrag vom ... wie folgt abzulehnen..." Das wäre ein Hinweis auf eine Anhörung.
Auch ein Telefonat, in dem mitgeteilt wird: "Wir werden Ihren Antrag wohl ablehnen..." ist ein Hinweis auf eine Anhörung. Achtung, man wird Sie nur in den allerseltensten Fällen explizit darauf hinweisen.

Die Kassen lehnen schriftliche Anhörungen wegen des erhöhten Verwaltungsaufwandes meist ab. Und nur aus dem Grunde rufen die Sachbearbeiter häufig auch an um von der Ansage zu berichten. Dies machen sie nicht, weil sie so freundlich sind und den Betroffenen trösten wollen, sondern, weil sie damit die Anhörung durchführen - meist, ohne das man es merkt.

Im Rahmen einer Anhörung erhält man eine Frist von mindestens 14 Tagen (manchmal auch drei Wochen, aber 14 Tage sind mindestens anzusetzen), um zu den Ablehnungsgründen Stellung zu nehmen. Selbstverständlich kann man die Kasse bitten, eine längere Frist zu gewähren, um evtl. Unterlagen beizubringen. So kann man schon VOR Erhalt des Ablehnungsbescheides etwas gegen die drohende Ablehnung tun. Das ist allemal besser, als die Ablehnung schon zu haben und dann einen Widerspruch zu beginnen!

Werden Sie telefonisch in Kenntnis gesetzt, dass der Antrag abgelehnt werden soll, dann fragen Sie den Sachbearbeiter unbedingt gleich, ob Sie das Gespräch als eine Anhörung nach § 24 (1) SGB X werten dürfen. Denken Sie daran, dass man Sie möglicherweise nicht von sich aus darauf hinweisen wird. Teilen Sie der Krankenkasse dann (am Besten zusätzlich per Mail) mit, dass Sie von der Anhörungsfrist (mindestens 14 Tage) Gebrauch machen. Jetzt haben Sie Zeit, schon VOR der Ablehnung, die Argumente der Krankenkasse auszuhebeln. (Nehmen Sie Akteneinsicht, etc. siehe unten)

Natürlich ist es viel einfacher für die Kasse, gar keine Anhörung durchzuführen, sondern direkt einen Bescheid ohne Rechtsbehelf zu versenden. Denn Otto Normalverbraucher weiß ja auch nicht, dass man auch dann in Widerspruch gehen kann, wenn kein Rechtsbehelf angegeben ist. Für ca. 70 % aller Anträge wird kein Widerspruch aus Unwissenheit eingereicht. Das erspart den Kassen mitunter Millionenbeträge.

Gruß Bully