Krankenkassenforum

Hallo, Czauderna,

Du trennst zwischen Deinem Arbeitsbereich, den Du überschaust, und dem sozial-politischem Raum, in dem Dein Arbeitsbereich eingebunden ist. Ich akzeptiere Deine diesbezügliche Einstellung.

Festzuhalten ist zunächst, dass diese differenzierte Betrachtungsweise nicht bei all‘ Deinen Kollegen, die hier posten, anzutreffen ist.

Ich bin entgegen Deiner Einstellung allerdings doch der Meinung, dass der Kassen-Mitarbeiter, der „Auge in Auge“ dem Versicherten gegenübersitzt, sehr wohl erklären können muss, wie es dazu kommen kann, dass er gegen diverse Rechtsnormen des SGB V und SGB X verstoßen hat.

In dem Fall, den ich betreue, wären u. a. folgende Fragen zu klären gewesen:

• Warum hat der vom Kassen-Mitarbeiter beauftragte MDK ein Gutachten nach Aktenlage erbracht, obwohl es im Falle psychisch Kranker bekanntlich nicht zulässig ist?
• Warum hat der Kassen-Mitarbeiter dieses Gutachten überhaupt als Entscheidungsgrundlage für sich zugelassen?
• Warum ist vor der Gutachtenerstellung kein Kontakt zum Versicherten aufgenommen worden (Versichertengespräch)? (Dann wären die Fakten gleich vollständig gewesen.)
• Warum wurden nicht alle Fakten ermittelt mit dem Ergebnis, dass die fehlenden Fakten (vom Versicherten) nachgereicht wurden und ein Zweitgutachten zu einem komplett gegenteiligen Ergebnis kam?

Diese Fragen sind an den Kassen-Mitarbeiter zu richten, der aus Sicht des Versicherten der Entscheider (also die Schnittstelle zwischen dem Versicherten und seiner Kasse) ist.

Es ist nach so einem „Fall“ m. E. das Recht des Versicherten vom Kassen-Mitarbeiter garantiert zu bekommen, dass so etwas bei ihm nicht noch einmal passiert.

Wie kann diese Garantie erfüllt werden? Dies kann geschehen, indem der Kassen-Mitarbeiter intern darauf dringt, dass diese Mängel, in welcher Form auch immer, abgestellt werden. Geschieht dies nicht, dann liegt für den Versicherten der begründete Verdacht nahe, dass die Mängel gar nicht abgestellt werden sollen.

Gruß, Kernschmelze

PS: Die AOK Sachsen-Anhalt hatte sich - vorsätzlich oder fahrlässig ist hier zweitrangig - bei der Berechnung des Krankengeldes vertan. Ergebnis: Um für die Zukunft diesen Fehler auszuschließen, hat sie per Qualitätssicherungsmaßnahme der Sache einen Riegel vorgeschoben. Es geht doch.
mz-web.de/servlet/ContentServer?pagename=ksta/page&atype=ksArtikel&aid=1260693537702

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

Hallo Machts Sinn,
bisher war ich mir in meinem Tun und handeln noch nie auch nur ansatzweise darüber im klaren, dass ich bewusst oder vorsätzlich gegen geltendes Recht verstossen habe oder verstossen werde. Von daher bin ich auch nicht "überfordert" - und wenn ich mir die kleinje Spitze wieder mal erlauben darf , du bist es doch schliesslich auch nicht, oder ?

"Also wenn sich bei den Krankenkassen was ändern soll, dann wohl nicht auf Vorschlag kleiner Sachbearbeiter/innen, sondern auf Druck - gegen die Geschäftsführung/en"

Diesen Satz von dir kann man so formulieren, aber nur, wenn richterlich festgestellt wurde, dass das Geschäftsgebaren der jeweiligen Kasse tatsächlich gegen geltendes Recht verstösst - und bis dato ist das offenbar nicht der Fall, sonst wären ja deine Bemühungen überflüssig.

Wo ich dir allerdings zustimmen würde, wäre die Druckverstärkung auf die Politik, nicht nur auf die grosse in Berlin, sondern auch z.B. auf die Politik der Verbände von Krankenkassen, Ärzten, Krankenhäusern, Apotheken und auch der Pharma-Industrie. In einem System, wie dem unsrigen gibt es mit Sicherheit sehr viel zu verbessern oder zu verändern, aber das fängt nicht damit an die Kasse XYZ oder den MDK. vor Ort zu verteufeln.
Und wieder lege ich Wert auf die Feststellung, dass ich damit keinen einzigen, hier behandelnden Fall in Abrede stellen will - mir geht es um die
Gesamtheit der Dinge (eh, war wieder mal ganz schön gespreizt).
Gruss
Czauderna

Violetta76 hat geschrieben:Richtig. Wenn der MDK nicht macht was die KK wollen, gibt es keine oder weniger Gutachtenaufträge. Wir haben hier allein 2 MDKs wo die KK ihre Gutachten in Auftrag geben. Dann wird eben dem einem MDK kein Auftrag mehr erteilt. Man hat ja noch den anderen. So einfach ist das.

Ähm ... Du bist Dir aber schon im Klaren darüber, dass es nur "einen" MDK (Landesverband usw.) gibt und dieses 2 MDKs bei Euch Geschäftsstellen sind, welche zusammen gehören!?

Im thread Krankengeld eingestellt, Arbeitsunfall Ursache, habe ich ja meine ersten beiden Begegnungen mit dem MDK beschrieben.
Im Dezember 2011 bekam ich erneut eine Einladung zum MDK. Anlass laut Schreiben: Sicherung des Heilerfolges
Wirklicher Anlass: Hat eine "Weiterbehandlung" wirklich noch Sinn oder sollte nicht doch gleich Rente nach § 51 SGB V (?) werden. Diese "Begutachtung" war richtig toll:
Ich schlug mit einem Zeugen auf.
MDK Ärztin: "So etwas sei ihr noch nie passiert, dass jemand mit einem Zeugen ankommt. Das ginge ja gar nicht, und unter diesen Umständen könnte keine Begutachtung stattfinden. Warum ich denn überhaupt einen Zeugen mitbringe??"
Ich: "Meine negative Erfahrung mit dem MDK 2009 und der Umgang mit meinem Widerspruch."
Wir haben uns dann darauf geeinigt, dass mein Zeuge bleiben durfte - unter der Bedingung, dass er keine schriftlichen Aufzeichnungen macht.
Letztendlich war das Gespräch positiv, das Gutachten auch - und als die MDK Ärztin herausbekommen hatte, das mein Zeuge Anästhesist ist, wurde das "Raumklima" wesentlich besser. [Äh, ich wurde zur Nebensache, denn mit einem Kollegen lässt sich viel besser plauschen]

Fragen: (1) Darf man zum MDK prinzipiell einen Zeugen mitbringen? (2) Dürfen schriftliche Aufzeichnungen verweigert werden?

Meine Meinung: Ja, man sollte immer einen Zeugen dabei haben. Am besten sollte eine Tonbabdaufzeichnung des Gesprächs angefertigt werden, damit Einsprüche gegen die MDK Gutachten "ernst genommen" werden und es am Ende nicht heißt: Das wurde nicht gesagt, der Patient spricht unwahr und ich als MDK Arzt/Ärztin sage sowieso nur die Wahrheit.

Hallo,

@ die GKV-Fraktion: Ich will ja nicht nerven, aber was ist nun mit der Qualitätssicherung des Verwaltungshandelns für die GKV und des Gutachterhandelns des MDK? Steht ihr hinter diesen Forderungen?

Übrigens: Die Fallmanagerin, die "meinen" Fall an die Wand gefahren hat, ist nicht mehr bei der Kasse. Sie ist wohl umgehend gefeuert worden.

Gruß, Kernschmelze

Kernschmelze hat geschrieben:Hallo,

@ die GKV-Fraktion: Ich will ja nicht nerven, aber was ist nun mit der Qualitätssicherung des Verwaltungshandelns für die GKV und des Gutachterhandelns des MDK? Steht ihr hinter diesen Forderungen?

Übrigens: Die Fallmanagerin, die "meinen" Fall an die Wand gefahren hat, ist nicht mehr bei der Kasse. Sie ist wohl umgehend gefeuert worden.

Gruß, Kernschmelze

Hallo,
es ist eigentlich unhöflich auf eine Frage mit einer Gegenfrage zu antworten, aber ich tu es es trotzdem - "Wer überwacht die Wächter ?", oder anders ausgedrückt, wer oder was sollte diese "Qualitätssicherung" überwachen und wer kontrolliert die dann ?
Gruss
Czauderna

Ich will ja nicht nerven, aber was ist nun mit der Qualitätssicherung des Verwaltungshandelns für die GKV und des Gutachterhandelns des MDK? Steht ihr hinter diesen Forderungen?

was verstehst du denn unter Qualitätssicherung? Qualitätsmanagement in diesem Sinn: de.wikipedia.org/wiki/Qualit%C3%A4tsmanagement

oder vielleicht die Anzahl der Widersprüche? die Anzahl der Klagen? eine Quote, die das Verhältnis zwischen Fallzahlen und Widersprüchen und/oder Klagen angibt?

oder vielleicht Kennzahlen zur "Kunden"zufriedenheit? wer ist dann der Kunde - die Versicherten oder die Krankenkassen?

fragt sich
Lady Butterfly

Kernschmelze hat geschrieben:Hallo,

@ die GKV-Fraktion: Ich will ja nicht nerven, aber was ist nun mit der Qualitätssicherung des Verwaltungshandelns für die GKV und des Gutachterhandelns des MDK? Steht ihr hinter diesen Forderungen?

Übrigens: Die Fallmanagerin, die "meinen" Fall an die Wand gefahren hat, ist nicht mehr bei der Kasse. Sie ist wohl umgehend gefeuert worden.

Gruß, Kernschmelze

.mdk-sachsen.de/1723.htm

Gibts doch schon. So wie viele Betriebe sich zertifizieren lassen.

Es fällt auf, dass manchmal Fragen einfach nicht beantwortet werden, da sich hier anscheinend zwei Fraktionen ständig beharken.
Nichts gegen Diskussionen, trotzdem noch mal meine Frage vom 25.04.

Darf man zum MDK Termin mit einem Zeugen aufschlagen?
Erweiterung: Darf dieser daran gehindert werden, schriftliche Notizen zu machen?

Wenn nicht soviele Menschen so viele negative Erfahrungen mit "übergeordneten Stellen" gemacht hätten und weiterhin machen werden, dann wäre es gar nicht notwendig, mit einem "Zeugen" beim MDK aufzuschlagen.

Ich bekomme fast schon "dreistrahliges Erbrechen" wenn ich lese:

Ihre Untersuchung durch den MDK am 25.01.2012
...ihre Gesundheit steht für uns immer im Vordergrund. Gerne übernehmen wir für Sie die Kosten Ihrer gewünschten und gesundheitlich notwendigen stationären Behandlung des "mutltiple chemical sensibility syndrome"...
Wir hoffen, dass dadurch Ihre Lebensqualität steigen wird, und Sie sich wieder ... gesundum gut fühlen...

Jetzt bin ich mal Korinthenkacker: (1) Was für eine Untersuchung soll denn das gewesen sein? .... Antwort: Aktenstudium / Fallmanagement, denn ich bin ja nicht "untersucht" worden.
(2) Schon die Bezeichnung "Syndrom" verweisst darauf, das selbst das Krankenhaus Kompetenzzentrum Osnabrück nicht auf dem

anerkannten Stand der Wissenschaft ist.
Vor soviel Fachkompetenz verneige ich mich (damit mir das Erbrechen leichter fällt). Das nenn ich Qualitätssicherung!

gkv-spitzenverband.de/upload/2012_02_07_Begutachtungsrichtlinie_Vorsorge_Reha_18932.pdf

mdk.de/325.htm

2. Akteneinsichtsrecht

Der Versicherte hat das Recht, seine Akte beim MDK einzusehen. Dieses Recht kann auch ein Bevollmächtigter, z

um Beispiel Angehöriger oder Rechtsanwalt, wahrnehmen.

Ja klar geht das, du mußt nur denn angeben das ein Zeuge dabei ist.

Hallo CiceroOwl
Erst mal "danke" für die (halbe) Antwort und die Links.
Nach Durchlesen und weiterem "Aktenstudium" stelle ich fest:
Anscheinend kennen nicht alle Ärzte, die für den MDK tätig sind diese Vorgaben. Wenn ich z.B. lese, dass ich prinzipiell das Recht habe, zu entscheiden, wer welche Daten bekommt, dann freut es mich doch nachträglich, wenn man darüber nicht informiert wird.
Wenn MachtsSinn, wie in einem Parallelthread geschehen, dann die ganz "schweren Geschütze" gegen diese Praktiken auffährt und Tipps gibt, wie man sich wehren kann, dann hat er meine volle Anerkennung und Unterstützung.

Hallo,
ja, das ist ja ein Ding, dass Fragen in so einem Freiwilligenforum nicht Sofort und 1:1 beantwortet werden. Unverschâmtheit!

Frag doch Deinen neuen besten Freund hier, der kennt sich aus. Oder frag doch bei Deiner Kasse nach, schriftlich, dann kriegst Du Deine Antwort. Oder google es selbst, oder frag selbst per Mail beim MDS nach.

Dem ein oder anderen Fachmann vergeht vielleicht auch die Lust zu Antworten, wenn man so angepampt wird. Könnte mal eine Überlegung Wert sein. Nur mal so am Rande.

LG, Sabine