Krankenkassenforum

Kernschmelze hat geschrieben: Als Flop ist auch das Konstrukt des „Verwaltungsrates“ (VR) zu bezeichnen. Er wird sehr gern als Zeichen der Selbstverwaltung hingestellt. Wohl um dem Versicherten zu signalisieren, dass der VR schon auf regelgerechtes Verwaltungshandeln achten wird. Denn immerhin hat er nach § 197 Abs. 1, Satz 1a SGB V den Auftrag, den Vorstand zu überwachen. Doch wie sieht diese Überwachung aus? Da ist nichts. Das kannst Du vergessen. Reine Show.

Gruß, Kernschmelze

Die Erfahrung habe ich letztes Jahr auch machen dürfen.
Den Verwaltungsrat meiner GKV habe ich in meiner Angelegenheit angerufen, alle Mitglieder.
Von den angegebenen Mailadressen waren 50% veraltet, nicht zustellbar.
Das Ergebnis war dann, meinem "Sachbearbeiter" wurde noch ein "Sozialrechtexperte" zur Seite gestellt, damit er ja keinen Fehler macht.
So haben die dann mit vereinten Kräften gegen mich geschossen.

Aber letztendlich und mit Hilfe des Forums, wußte ich immer vorher was auf mich zukommt und ich habe dann doch alle meine Forderungen durch bekommen.

Thanks a lot !
leonardo

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

Hallo Machts Sinn,

nein, das hatte einen anderen Grund.
Ich hatte zu viele Personalien von mir gepostet.

Willst du was konkretes wissen ?

leonardo

Na das ist ja was neues.

Du hattest dich doch damals beschwert das die Krankenkasse Infos haben wollte.
Nachdem keiner auf deinen Datenschutz einging warst du ein geschnappt und hast alles gelöscht, wenn ich mich recht erinnere

Ist im übrigen wieder spassig die Diskussion über den mdk.

Wenn Defizite in der gkv bestehen wird nach kostenbewusstsein gebrüllt.
Aber bitte immer beim anderen. Bei jedem betroffenen ist das natürlich hanebüchener Unsinn.

Am besten die Kassen bezahlen alles aber sparen dabei.
Dazu natürlich die fachkundigen Kommentare über die Selbstverwaltung und den widerspruchsausschuss.

Ist echt immer wieder schön wenn die vorgefestigte Meinung dargestellt wird

Ne broemmel die Meinung bildet man sich, wenn man das durchmacht um zu überleben, was wir hier alle so durchmachen. Ich habe nie gesagt, dass die KK sparen sollen. Im Gegenteil, ich bin dafür, dass wieder mehr bezahlt wird. Denn sonst können wir uns bald die Beiträge sparen und alles gleich selbst zahlen.

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

Kernschmelze hat geschrieben:Hallo,
Sportsfreund hat den unbefriedigenen Zustand des gegenseitigen Generalverdachts m. E. richtig beschrieben: GKV/MDK sehen jeden Krankengeldempfänger als potenziellen Sozialschmarotzer – die Versicherten als Krankengeldempfänger sehen den GKV/MDK als skrupellosen Leistungsverweigerer.

§12 Abs.1 SGB V

Nur: Als Körperschaften des öffentlichen Rechts haben die GKV die über das SGB V, X normierte Pflicht, ihre Versicherten unabhängig von deren Polemik rechtmäßig zu behandeln. Da die GKV dieser Pflicht nachweislich nur ungenügend nachkommen, entsteht der obige Generalverdacht.

Nachweislich? Und wer beurteilt dies (kann dies denn objektiv beurteilen)? Du?

Nun wäre dieser Generalverdacht beherrschbar, wenn die GKV ihr Verwaltungshandeln qualitätssichern und die Prüfergebnisse veröffentlichen würden. Ein Maß für die Qualität wäre z. B. die Zahl der Widersprüche, Vor- und Hauptverfahren sowie die resultierenden Ergebnisse. Doch die GKV weigern sich beharrlich, eine entsprechende Dokumentation aufzubauen.

Und wer könnte solch eine Qualitätssicherung aussehen? Ach ... und wann würde man in diesem Zusammenhang denn von guter und schlechter Qualität sprechen? Oder darf ich das so verstehen, dass jeder eingereichte Widerspruch gleich schlechte Qualität bedeutet?

Die GKV wollen jetzt sogar die privaten Anteile der Zahnarztrechnungen prüfen. Ich empfehle, erst einmal die eigene Organisation auf Vordermann zu bringen, bevor Leistungen erbracht werden, die letztlich als reine PR-Masche eingeordnet werden müssen.

Hm ... und was spricht dagegen, wenn der Kunde des Zahnarztes dadruch gestärkt wird, wenn jemand noch einmal über die Rechnung des Zahnarztes drüber schaut?

Als Flop ist auch das Konstrukt des „Verwaltungsrates“ (VR) zu bezeichnen. Er wird sehr gern als Zeichen der Selbstverwaltung hingestellt. Wohl um dem Versicherten zu signalisieren, dass der VR schon auf regelgerechtes Verwaltungshandeln achten wird. Denn immerhin hat er nach § 197 Abs. 1, Satz 1a SGB V den Auftrag, den Vorstand zu überwachen. Doch wie sieht diese Überwachung aus? Da ist nichts. Das kannst Du vergessen. Reine Show.

Und wem genau wirfst Du das jetzt vor, wenn der Verwaltungsrat seine Aufgaben nicht entsprechend wahr nimmt?

broemmel hat geschrieben:
Dazu natürlich die fachkundigen Kommentare über die Selbstverwaltung und den widerspruchsausschuss.

Ist echt immer wieder schön wenn die vorgefestigte Meinung dargestellt wird

Wieso soll es eine vorgefestigte Meinung sein, wenn man selbst erlebt hat, wie vorgegangen wird ?
Einem geschrieben wird, daß die nun in den Prozess eingeschaltete Person, ein zusätzlich beauftragter "Service-Mitarbeiter" sei und man durch recherchen im Internet dann heraus bekommt, daß es sich bei der Person um einen diplomierten Sozialrechtexperten handelt, der in der Vergangenheit immer die Positionen der GKV vertreten hat ?

Fragebogen-Fallmanagement wird einem als "Service am Kunden" verkauft, in Wahrheit geht es darum, den "Kunden" unter Druck zu setzen, indem man Ihm aufzeigt, daß wenn er nicht pariert, er als ab 1961 geborener, auf jede Drecksarbeit am allgemeinen Arbeitsmarkt verwiesen werden kann.

Warum verhält sich die GKV in der Phase schon so erbarmungslos wie die DRV und die Argen ?
Steht man, weil man als versicherter mal ausgefallen ist, generell unter Generalverdacht ?

Den MDK durfte ich natürlich auch kennen lernen.
Wer dann eine Personensuchmaschine bedient, bekommt schnell heraus, was für eine gescheiterte Person da deine Gutachten vom MDK unterzeichnet hat.
Die Kasse wollte mir den Arzt mehrfach schriftlich als "Experten" für meinen Fall verkaufen.
Da er für sie schon immer diese Fälle bearbeitete.
Mit Hilfe des Internets habe ich dem "Sachbearbeiter" dann gezeigt, daß dieser Arzt vom MDK niemals in dieser Fachrichtung unterwegs war.
Was alleine schon seine Gutachten voller Fach-medizinischer Fehler zeigte.
Der MDK ist nur dazu da, damit der Sachbearbeiter Fremdschuldzuweisung betreiben kann.
Wenn man es erlebt hat, ist es keine voreingenommenheit, sondern eine Tatsache.

Diese ganze Theater hat nur dazu geführt, daß sich mein Fall hinzog und sie am Ende doch zahlen mußten.
Durch die Verzögerungstaktik der GKV und MDK war ich 9 Monate auf Krankengeld angewiesen.
Bitteschön, wo wurde da was gespart ?

Konkreteres wie damals oft gewünscht, getan, werde ich zu meinem Fall aber nicht mehr schreiben, weil hier zu viele Datensammler unterwegs sind, das war auch der Grund, warum ich hier damals löschte und nur noch las.
Ja, Datenschutz hat bei mir einen hohen Stellenwert, wie das Andere handhaben, ist deren Sache.

leonardo

@Schmarotzer, der

In Kürze:

1. Du rechtfertigst die Krankengeldverweigerungspraxis der GKV mit dem Kostengebot nach §12 Abs. 1 SGB V. Dieses Gebot ist nachrangig in Bezug auf §1 SGBV: Die Gesunderhaltung der Patienten geht vor Kostenersparnis.

Meine Vorschläge zur Kosteneinsparung:
a. Verzicht auf Werbung - GKV sind als Körperschaften des öffentlichen Rechts Behörden gleichzustellen: Ich habe noch kein Finanzamt gesehen, das Werbung betrieben hat.
b. Verzicht auf Lobby-Arbeit: GKV Spitzenverband, vdek, BKK Bundesvorstand, etc. - all' diese Versorgungsposten kosten Millionen und können, da sie nicht zur Gesunderhaltung beitragen, eliminiert werden.
c. MDK eindampfen - bringt sicherlich 150 Mio.
d. Weitere Vorschläge sind willkommen

2. Wenn Du die Beiträge allein in diesem Forum gelesen hättest, dann hätte sich die Forderung nach der Erbringung eines Nachweises für das methodische Fehlverhalten der GKV erübrigt. Aber trotzdem, hier eine Liste der regelmäßigen Verletzungen von Normen, Richtlinien und Rechtsprechung durch die GKV im Kontext mit dem „Fallmanagement“ der Arbeitsunfähigkeit (AU) Langzeitkranker = Krankengeldbezieher:
• § 35 SGB X – Verstoß gegen die Begründungspflicht eines Verwaltungsaktes
• § 36 SGB X – Verstoß gegen die Rechtsbehelfsbelehrung eines Verwaltungsaktes
• § 20 SGB X – Verstoß gegen die vollständige Ermittlungspflicht
• § 24 SGB V – Verstoß gegen die Anhörungspflicht Beteiligter
• § 92 Abs. 1 Pkt. 7 SGB V Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses –Leistungseinschränkung ohne Nachweis der definierten Voraussetzungen
• Verstoß gegen wesentliche Vorgaben der ABBA 2004 (Auswahlverfahren, Patientengespräch) mdk.de/media/pdf/BGA_ABBA_2004.pdf
• Verstoß gegen wesentliche Vorgaben gemäß Anhang 1 der AU-Richtlinie (g-ba.de/informationen/richtlinien/2/), insbesondere im Kontext von WE-Maßnahmen (Konsensgebot bei Änderung von WE, Patientengespräch)
• Verstoß gegen wesentliche Vorgaben der Zusammenarbeitsrichtlinie zwischen Krankenkassen und MDK vom 27. August 1990 - mds-ev.de/media/pdf/RL_ZusArb.pdf
• Verstoß gegen die Regeln zur aufschiebenden Wirkung eines Widerspruchs – hierzu s. a. Rundschreiben vom BVA vom 19. November 2011 -
• bundesversicherungsamt.de/nn_1047218/DE/Krankenversicherung/Rundschreiben/Rundschreiben49.html
• Verstoß gegen die aktuelle Rechtsprechung - LSG Hessen - L 8 KR 228/06 – hinsichtlich des Verbots von MDK-Gutachten nach Aktenlage und den dort definierten Anforderungen an ein MDK-Gutachten speziell im Fall psychisch Kranker sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=73236&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive

Ein umfassend dokumentiertes Beispiel für die teils hanebüchende Verwaltungspraxis der GKV lieferte der Bundesrechnungshof in seinem Bericht vom 7. Juni 2011 zur Bewilligungs-Verweigerung-Praxis der GKV in Sachen Mutter-Kind-Kuren.
hans-werner-kammer.de/wp.../07/Bericht-BRH-17-3029.pdf

Im Falle der Krankengeldverweigerungspraxis sieht es nicht anders aus.

3. Was die Qualitätssicherung des Verwaltungshandelns der GKV angeht, so ist die Bestimmung eines Qualitätsmaßes ein nachgeordneter Schritt. Zunächst ist das Verwaltungshandeln transparent zu machen (also zu begründen nach §35 SGB X), dann ist es zu dokumentieren, danach ist es statistisch auszuwerten, wobei die Grundlage der Statistik ein aussagefähiges Indikatorenmodell sein sollte, aus dem ein oder mehrere Qualitätsmaße abgeleitet werden können.

Wird ein einheitliches Verfahren bei allen GKV angewandt, dann sind sie in ihrem Verwaltungshandeln relativ vergleichbar. Wird die Statistik periodisch erstellt, lässt sich für die einzelne Kassen die „Verbesserung“ in ihrem Verwaltungshandeln über die Zeit objektiv nachweisen.

Nur: Die GKV wehren sich mit Händen und Füssen gegen die Einführung eines entsprechenden Systems. Es ist leicht zu erraten, warum. Und dies, obwohl faktisch alle Daten bereits hausintern vorliegen und ausgewertet werden könnten. Der Zeit- und Kostenaufwand wäre minimal. Vermutlich wäre er geringer als der Aufwand, der für die Prüfung von Zahnarztrechnungen notwendig wäre.

4. Der Verwaltungsrat ist faktisch machtlos. Er ist in jeder Hinsicht vom Vorstand abhängig. Er wird von diesem gegenüber der Außenwelt oftmals hermetisch abgeschirmt: So ist er häufig nicht direkt zu erreichen, sondern nur über das Vorstandsbüro. Eine vertrauliche Kommunikation zwischen Versichertem, den der VR per Gesetz vertritt, und dem Verwaltungsrat ist i. d. R. nicht möglich. Der VR nickt ab, was ihm vorgelegt wird. Von Kontrolle und Aufsicht des Vorstandes keine Spur.

Aber, ich lasse mich gern eines Anderen überzeugen. Z. B. dann, wenn ein VR einer GKV die Einführung eines organisationalen Qualitätssicherungssystems fordert und beim Vorstand durchsetzt.

Gruß, Kernschmelze

Hallo,
wenn der behandelnde Arzt nicht der gleiche, wie der krankschreibende Arzt wäre ... was wäre dann?
Ähnlich wie in den Niederlanden gebe es Gebietsärzte ( nur für die AU ), ohne große Wechselmöglichkeit. Dann brauchen wir dafür keinen MDK mehr.
Allderdings wird dann wohl die Krankschreibepraxis dieser Ärzte hier diskutiert, dieses Feld bietet auch genug Zündstoff.

MDK weg sagt sich schnell, wird aber nicht passieren. Aus meiner Sicht gut. Aber es gibt da sicher noch Verbesserungsbedarf.

Man könnte natürlich Regel- AU- Zeiten für jede Diagnose festlegen, wo der Hausarzt auch die AU ausstellt . Alles was drüber geht, ginge nur noch über spezielle Ärzte. Aber ob das effektiver ist?

LG, Fee

Hallo Fee,

falls Du auf meine Bemerkung "MDK eindampfen" Bezug nimmst, so muss ich erklärend hinzufügen, dass ich damit nicht meine, den MDK verschwinden zu lassen. Zur Zeit kostet der MDK die GKV (nicht die Pflegeversicherung) ca. 275 Mio p. a.. Ich meine schon, dass hier ca. 50% eingespart werden könnten.

Nebenbei: Wer soll eigentlich die Zahnarztrechnungen prüfen? Doch wohl der MDK, oder?

Wozu muss der MDK so aufgebläht werden (innerhalb von wenigen Jahren hat sich die Zahl der Vollzeitstellen von 6.000 auf knapp 7.000 erhöht)?

Gruß, Kernschmelze

[quote="Krankenkassenfee"]Hallo,
wenn der behandelnde Arzt nicht der gleiche, wie der krankschreibende Arzt wäre ... was wäre dann?
Ähnlich wie in den Niederlanden gebe es Gebietsärzte ( nur für die AU ), ohne große Wechselmöglichkeit. Dann brauchen wir dafür keinen MDK mehr.
Allderdings wird dann wohl die Krankschreibepraxis dieser Ärzte hier diskutiert, dieses Feld bietet auch genug Zündstoff.

MDK weg sagt sich schnell, wird aber nicht passieren. Aus meiner Sicht gut. Aber es gibt da sicher noch Verbesserungsbedarf.

Man könnte natürlich Regel- AU- Zeiten für jede Diagnose festlegen, wo der Hausarzt auch die AU ausstellt . Alles was drüber geht, ginge nur noch über spezielle Ärzte. Aber ob das effektiver ist?[quote]

Ähhh Moment, es gibt Regel-AU-Zeiten für jede Krankheit. Z.B. darf der Arzt einen wegen grippalen Infekt nicht mehr als 3 Tage am Stück und 2 Wochen insgesamt krankschreiben. Im Kalender auf dem Computer meines Arztes wird sogar der max. Krank-Schreib-Tag rot markiert.