Krankenkassenforum

angenommen ein Versicherungsnehmer (VN) ist bei einer "priv. Zusatz-Krankenversicherung" (PKV) versichert und bekommt bei AU ein sog. Krankentagegeld (KTG). Nun gehören auch bei diesen Versg. sog. Leistungsprüfungen zum normalen Verfahren, ergo VN wird zur Begutachtung geschickt um die angebliche AU überprüfen zu lassen. Nach diese Begutachtung, wurde VN eine Kopie des Gutachtens nicht zugestellt, obwohl er dieses sofort nach der Begutachtung angefordert hatte. Stattdessen wird ihm mitgeteilt, dass bei der Begutachtung festgestellt wurde, dass er weiterhin AU ist, jedoch war der GA der Meinung, dass seine behandlung "nicht ausreichend" sei und empfiehlt deshalb die Verabreichung eines Antidepressiva (AD). Dann wird auf seine Mitwirkungspflicht hingewiesen und wenn er sich weigern würde, dass der Versicherungsgeber dann das Recht habe, entweder die Leistungen ganz oder teilweise zu streichen/zu kürzen, nach Manteltarif (oder so)...

VN ist erst seit einiger zeit in psychotherapeutischer Behandlung, d.h. von 25 Stunden, die bewilligt wurden, hat er gerade etwas über die Hälfte absolviert. Zudem ist er auch in Psychiatrischer Behandlung und hier wurde von einem AD abgesehen, solange die "konservativen Behandlungsmethoden" noch nicht ausgeschöpft wären. Auch haben AD heftige Nebenwirkungen, sie benebeln, machen schlapp und müde, dies ist er auch so schon, da er auch unter einem Burn-Out-Syndrom leidet, aber auch Magenprobleme treten schnell auf, sowie bei längerer Einnahme, die Schädigung der inneren Organe (eber, Nieren usw.). Das muss ja nicht sein!!! Zudem hat er eine pflegebedürftige Frau, die Medikamente einnehmen muss, die dem BTM-Gesetz unterliegen, dh. wenn er benebelt wäre, könnte da schnell was in die Hose gehen...

1. Egal, wie auch immer, "darf die PKV von VN verlangen, dass er solche doch sehr eingreifende Medikamente nehmennehmen muss"??? Und wenn VN mit einem ärztl. Attest dies nun ablehnen würde, dürfte die PKV dann die Leistungen einstellen oder kürzen????

2. Worauf könnte sich VN rechtlich und gesetzlich stützen? Gibt es für ihn positiv verwertbare Urteile???

3. was könnte er unternehmen, um kein AD einnehmen zu müssen und dennoch weiterhin die vollen Leistungen zu erhalten???

Herr Rossi hat geschrieben: Dann wird auf seine Mitwirkungspflicht hingewiesen und wenn er sich weigern würde, dass der Versicherungsgeber dann das Recht habe, entweder die Leistungen ganz oder teilweise zu streichen/zu kürzen, nach Manteltarif (oder so)...

jetzt weiß ich, um welchen Tarif es sich handelt:
§9 Abs. 4 MB/KT

§ 9 Obliegenheiten

(1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist, durch Vorlage eines Nachweises (§ 4 Abs. 7) anzuzeigen. Bei verspätetem Zugang der Anzeige wird das Krankentagegeld erst vom Zugangstage an gezahlt, jedoch nicht vor dem im Tarif vorgesehenen Zeitpunkt. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist nachzuweisen. Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist dem Versicherer binnen drei Tagen anzuzeigen.

Nur nochmal als Hinweis für Deinen Kumpel.

Zu Deiner Frage: Wendet Euch an den behandelnden Arzt. Der verschreibt die Medikamente und stellt die Notwendigkeit fest.

Danach kann sich Dein Kumpel ja noch einmal mit dem Gutachter auseinandersetzen

er war nun beim Psychiater und dieser war entsetzt von dieser Forderung, will zuerst das GA sehen (klar, dass will er auch und hat er nun zum 2. Mal angefordert), dann schreibt er ein Attest, ebenso auch der Psychotherapeut, denn die Therapie steht erst "am Anfang", d.h. die konservativen Möglichkeiten sind noch gar nicht ausgeschöpft!

Auch spielt es eine Rolle, ob dies "zumutbar" ist und nicht überspitzt... beide sehen augenblicklich weder die Notwendigkeit für ein AD, noch das dies hilfreich wäre - im Gegenteil, der Psychiater geht davon aus, dass es ihn nur ausbremsen würde. Es würde vielmer die AU zusätzlich unterstützen , d.h. ihn noch mehr AU machen als AF, eher kontraproduktiv..

ich gehe davon aus, dass dies eher als Reaktion des Gutachters zu betrachten ist, weil bei der Begutachtung ein kleiner Disput vorlag.

nun aber mal grundsätzlich, eigentlich brauchen die priv. Versg. die Gutachten und damit auch den Vorschlägen nicht zu folgen, oder nicht? Oder wie ist dies geregelt???

@Herr/Frau Rossi: Der Behandler muss nicht auf ein Gutachten warten sondern sollte sich gleich mit dem Gutachter in Verbindung setzen oder etwas schriftliches aufsetzen weshalb aus seiner Sicht derzeit keine AD angezeigt sind.

Wenn ich mal was anmerken darf: Alle Dinge bei Dir und Deinem Kumpel die mit Gutachten zu tun haben enden irgendwie in einem Disput. Das ist seltsam.

Das Einnehmen von AD hat Nebenwirkungen, das Nichteinnehmen kann noch schlimmere haben. Auch so könnte man den Hinweis des Gutachters verstehen.

Esa ist einfach:

es gibt einen PKV-Ombudsmann, es gibt Versicherungsbertaer und es gibt Rechtsanwälte.

Es gibt aber auch Rechtsprechung, Gesetze und Verträge!

PKV ist Kostenerstattung! Nicht mehr und nicht weniger! Es ist Privatrecht oder Zivilrecht!

Ein Forum hilft nicht (auch nicht die netten Hinweise auf irgendeinen Paragraphen in irgendwelchen Musterbedingungen) weil nur der Vertrag gilt - und der ist mehr als MB/KT 2009!

Und MB/KT 2009 gelten schon mal gar nicht automatisch bei Verträgen , die vor dem 01.01.2009 abgeschlossen wurden!

Ohne VSBR und Akteneinsicht sind Auskünfte nicht möglich - außer VVG und EGVVG!

hmmm, danke für die sehr ausführlichen Schilderungen, dennoch muss es doch auch hier "einheitliche Bestimmungen" geben. (laut seinen Unterlagen gelten die Musterbedingen 1994 (MB/KT 94) bzgl. der Krankentagegeld-Versg. Ich meine dies so, es muss doch irgendwo und irgendwie festgelegt sein, was gefordert werden darf und was nicht!?

Das PKV Zivlrecht ist, ist mir auch klar, deshalb ist auch das ausschlaggebend was der BGH urteilt (bspw.) und nicht das BSG! So sagt der BGH (vom 11.06.2003) auch zur "Zumutbarkeit", dass diese einmal vorliegen muss, es muss Aussicht auf sichere Heilung und Genesung oder wesentliche Besserung geboten sein. So sei es nicht ausreichend für die Zumutbarkeit, dass sie lediglich "indiziert ist" und dem Verletzten/Patienten unter Abwägung von Chancen und Risiko mehrerer Ärzte empfohlen wurde. In Bezug auf §9 Abs.4 MB/KT (egal von wann) ist dem Versicherer als Vertragspartner ein strengerer Maßstab an die Zumutbarkeit anzulegen.

Also einfach mal so sagen, du hast Tabletten zu schlucken, geht auch nicht so ohne weiteres oder besser gesagt, ist nicht so ohne weiteres legitim!!!

Dennoch muss es auch hier "Maßstäbe und Regelungen/Bestimmungen" geben, die einheitlich sind und denen klar zu entnehmen ist, was geht und was ebenm nicht geht!!!



nur zur Info (nebenbei) - hat jetzt nichts sonderlich mit dem thema zu tun, nur eine Stellungnahme wegen den Bezug zu Gutachtern....

@Poet:
bei mir liegt es daran, dass es sich nicht nur um 2-3 GA handelt, ich habe irgendetwas zwischen 30-40 GA über mich ergehen lassen müssen (viell. sogar 50, ich weiß es nicht mehr so genau und habe nie nachgezählt, weil es nur frustet), aber über einen Zeitraum von ca. 10 Jahren. Und due wirst es nicht glauben, alleine 5 GA sind vom gleichen GA, der bei meinem Kumpel nun das GA nach Aktenlage (MDK für die GKV) erstellt hat. Dieser GA hat eine leitende Position beim MDK und ist bei zahlreichen Ärzten auch dafür bekannt, dass er sehr "versicherungsfreundlich begutachtet". Bei mir war es so, dass ich einmal sehr jung war (keine 30) als ich diesen unverschuldeten Unfall hatte und viele Ärzte zahlreiche Fehler gemacht hatten, insbesoond. in Bezug auf die Diagnostik. Denn fast alle suchten immer nur nach dem "Vorschaden", den ich 1 Jahr vor dem Unfall hatte, aber zum Unfallzeitpunkt ausgeheilt war, wo dadurch eben auch nichts mehr zu finden war. Dabei wurde vergessen, dass der Unfall etwas NEUES ausgeleöst haben könnte und auch hat, wie sich eben spöter herausstellte. Deshalb war ich bei dem GA eine junge Frau, bei der nichts zu finden ist und die wahrscheinlich einfach nur keinen Bock hat zur Arbeit gehen zu wollen - ergo ein Hypochonder/Simulant! Und dementsprechend wurde ich behandelt und hat er auch geurteilt/begutachtet. Dass ich einen Arbeitsversuch startete, obwohl der Unfall mal gerade erst 10 Tage her war (der dann auch deshalb in die Hose ging), wurde nicht positiv aufgenommen, im Gegenteil, die GKV erklärte mich als voll arbeitsfähig, weil ich dies versuchte, ich hätte mich laut MDK-GA genau deshalb wieder selbst gesundgeschrieben!!! Und dass ich dagegen anging, wurde auch nicht postiv augenommen! Argumente wie, dass ich gerne wieder zur Arbeit gehen würde, weil es sich auch um einen Familienbetrieb handelte, wurden erst gar nicht gehört.

Dieser GA ist aber dafür bekannt, so zu sein, wie er ist:
-er ruft bei den behandelnden Ärzten an und bedrängt diese seine Patienten unter Druck zu setzen, wieder zur Arbeit zu gehen, auch wenn diese schwer krank sind - und leider lassen sich immer noch einige Ärzte unter Druck setzen und gehorchen dann lieb und brav, zum Nachteil der Patienten.

Leider gibt es auch schlechte GA, so wie es böse Menschen gibt oder durchgeknallte Arbeitgeber, Väter, Mütter oder wen auch immer - es gibt eben solche und solche, obwohl ein GA sich verpflichtet hat, "absolut neutral zu sein.... usw. und dennoch gibt es GA, die eben sich daran nicht halten, aus welchen Gründen auch immer (meist aber wegen GELD!). Dies wiederum liegt meist daran, dass die "Auftraggeber" (PKV zum Vertragsarzt - das Wort sagt doch eigentlich schon alles aus, oder nicht?) Druck ausüben, indem sie ihre Aufträge dann eben zurückziehen und jemand anderen zukommen lassen, der dann in ihrem Sinne schreibt, ist doch nicht schwer und dafür hat dieser dann ein gesichertes Einkommen in Form von Bezahlungen der GA, aber auch oftmals werden dann med. Studien gespendet/bezahlt (ist meist bei Klinikärzten der Fall).

Unter diesen zahlreichen GA, bei denen ich begutachtet wurde, waren aber nicht nur ausnahmslos schlechte, befangene, korrupte etc.p.p., sondern auch wirklich "neutrale und gute GA/Mediziner", die konsequent ihren Wissenstand in dieser Sache angewendet hatte, bemüht waren auch wirklich zu helfen und auch "Menschlichkeit" an den Tag legten - Hut ab!!!

Leider war aber auch bei dieser VIELZAHL genügend MIST dabei, denen man echt am liebsten den Kopf abreißen möchte. Ein GA hat in meinem Beisein bei der Versg. angerufen und ganz unverblümt eine Absprache getroffen, wie mit meinem Fall zu verfahren sei, damit diese nicht zahlen brauchen, ein anderer hat so viele Lügen und Unwahrheiten, Erfundenes in das GA geschrieben, dass ich schon fast an meinem Verstand gezweifelt hatte, weil er auch noch behauptete, ich hätte ihm diesen Mist erzählt.

Wieder ein anderer (Psychiater) hat das GA so verdreht, dass ich von Neurose, Demenz, Hypochontrie und (weiß der Geier was alles) so durchgeknallt sei, dass ich in die Klapse gehören würde. Dies machte er nur, weil er mit meiner "Schwiegermutter einen Streit hatte" und weil ich ihm klarmachte, dass ich nicht hier sei um den Streit zu schlichten, sondern um mich begutachten zu lassen, drohte er es schon vorweg an, er würde mich fertig machen! Und weil ich damals jung und dumm war, ging ich immer alleine hin und hatte somit auch keinen Zeuge - mein Glück war nur, dass er es dermaßen übertrieb, sich dabei so sehr verhaute, dass er anfing rechts und links zu verwechseln, die Erkrankungen meiner Eltern hatte er ebenfalls vertauscht usw. usf., so dass dies dann doch sehr auffällig war! Dennoch hatte er es geschafft, mich in eine Psychoschublade zu stecken (alles Psychosomatisch, alles Einbildung), so dass mich manche Ärzte NICHT behandlen wollten, mir keine Termine mehr gaben und einen Klinikaufenthalt in einer psychosomatischen Klinik forderten! Diesen Weg musste ich dann auch gehen, als einzige Chance, aus dieser Schublade wieder herauszukommen und so war es dann auch. Die Klinik stellte fest, dass "rein organische Störungen als Ursache" vorliegen und keine psychosomatischen Komponenten vorliegen würden, so dass ich nach 3 Wochen abbrechen konnte und keine 8 Wochen abreißen musste!

Ich hatte eine Selbsthilfegruppe gergündet und geleitet, später dann abgegeben (weil es mir zu viel wurde), dort waren mind. 20 Betroffene, die allesamt nur mit diesem MDK-GA Probleme hatten, dabei waren alle Altersklassen vertreten. Die Jungen waren alle faul, hatten keinen Bock, die Älteren arbeiteten auf die Rente hin. Egal wer oder was, es wurde immer etwas ge- oder (er)funden, weshalb die Leute "angeblich" krank sind und nicht mehr zur Arbeit WOLLEN.

Über das Gutachter(un)wesen könnte ich wohl ein Buch schreiben....

@Frau Rossi: Für einen Außenstehenden ist das Geschilderte schwer zu glauben. Es ist auch nicht symptomatisch für die MdK-Ärzte und niedergelassenen Ärzte, bei Versicherungs-GA kenne ich mich nicht aus.

Ich lasse also Deinen eigenen Fall in Zukunft mal unkommentiert stehen, ich will Dir auch nicht Unrecht tun.

@Poet:
alles in Ordnung, kein Thema...

Ich sollte dazu sagen, dass ein sehr großes Problem bei meiner Geschichte war, dass ich einen unverschuldeten Unfall hatte und schwerst geschädigt bin, deshalb Ansprüche gestellt hatte (bei der gegn. Versg.), weil ich hierdurch "erwerbsundfähig" wurde und damit ging dann alles los. Überall war die 1. Frage, läuft noch ein Verfahren? Sagst du ja, hast du gleich ne rote Karte, sagst du nichts oder nein, wird dir eh nicht geglaubt und außerdem kommen sie eh dahinter, weil die Versg. natürlich auch Fragen stellt, bei KK, Ärzte....

Findet man dann in der ersten Zeit nichts, weil am falschen Ende gesucht wird, hast auch noch ein Verfahren am Hals, dann kommst du automatisch in die Schublade: "Abzocke"! Die will nur Kohle machen und täuscht uns deshalb was vor, sonst würden wir doch was finden!"

Weil es mir zunehmend immer schlechter ging, weil die Ursache nicht so schnell gefunden wurde, deshalb nur die Symptome behandelt wurden und noch dazu grundverkehrt, geriet ich automatisch in die Mühle eines typ. Unfallopfers, ergo neben dem Verfahren gegen die Versg., folgt nach 78 Wochen AU die Aussteuerung bei der KK, also muss man einen Rentenantrag stellen, wenn man noch nicht AF ist, nebenbei ein Pflegeantrag, Antrag auf GdB beim Versorgungsamt (um nur einiges zu benennen). So kommt man schnell auf mehrere Verfahren, die alle gleichzeitig anhängig sind und "JEDER, WIRKLICH JEDER, WILL SEINE EIGENEN GUTACHTEN VON SEINEM EIGENEN GUTACHTER!"

Trotz fehlendener Schweigepflichtentbindung meinerseits, haben sich alle irgendwie meine med. Unterlagen beschafft und alle lesen meist nur bis zu dem Bericht/Gutachten, wo ich als Hypochonder angepriesen wurde, den Folgebericht von der psychosom. Klinik scheint dann plötzlich uninteressant, obwohl dieser nach 3 Wochen Aufenthalt eine größere Aussagekraft haben sollte als ein Bericht von einem Arzt, der mich nur 1-2 Stunden begutachtet hatte.

Als dann sogar die Ursache nach komplizierter Differenzialdiagnostik endlich gefunden werden konnte (mittels spez. Verfahren mit einem MRT und CT), wurde auch dies mehr mißachtet als beachtet - warum? Ich weiß es selbst nicht, keine Ahnung! Mehr als den Bericht zusammen mit den radiol. Aufnahmen auf einer CD-Rom an die betreff. Ärzte und GA weiterzugeben, kann ich nun mal auch nicht machen! Mehr als darauf hinweisen und erklären, was dies laut Spezialist für mich im Einzelnen bedeutet, geht nun einmal nicht!

Dennoch vertritt dieser eine spez. GA bis dato steif und fest die Meinung, dass die Diagnose wohl nicht zutrifft, denn warum sonst schreibt er immer wieder nur "Verdacht auf XYZ", statt "Diagnise: XYZ"??? Vielleicht ist er auch noch immer sauer darauf, dass ich gegen sein letztes GA in Widerspruch gegangen war, indem er meinte, ich sei wieder vollschichtig AF und keinesfalls mehr AU, obwohl der Unfall gerade mal 10 Tage (oder so) her war und ich den Kopf fast unterm Arm trug?!

Ich bin zig Jahre durch die Hölle gegangen, weil die Spezialisten zwar wussten was mit mir los ist und woran es liegt, die KK aber die Kostenübernahme für die Differnzialdignostik verweigerte, die gegn. Versg. soundso (ist ja nicht in denen ihrem Sinne!) und weil dies so etwas spezielles ist, weiß auch niemand mit dieser Diagnose so rictig was anzufangen, weshalb ich Monate falsch behandelt und tehrapiert wurde, wodurch es mir noch schlechter ging. Ist ja aber alles nur Einbildung, oder? Solche Sätze bekam ich zu hören..... Nur weil ein Mediziner seinem Kollegen nicht glauben möchte..... Heute sieht vieles anders aus, aber dennoch, ich wünsche es niemanden..... Das dies unglaubwürdig klingt, mag sein, ist aber so passiert und ist in ca. 20-25 Aktenordnern schriftlich dokumentiert, ergo nachweisbar. Habe schon mal drüber nachgedacht, diesen ganzen Mist zu entsorgen, um nicht mehr daran erinnert zu werden, aber leider ist mein Verfahren immer noch nicht zu Ende, denn inzwischen bin ich beim Europ. Gerichtshof für Menschenrechte wegen Menschenrechts- und Grundrechts-Verletzungen durch die deutschen Gerichte und auch Gutachter.......

könnt mir echt was schöners vorstellen, aber es ist nun einmal wie es ist - das ist eben meine Geschichte!

Das Schlimme, es gibt nicht nur mich, sondern sehr viele Unfallopfer, denen es genauso wie mir geht oder ergangen ist - ich bin nicht alleine![/b]

er hat nun schon zum 2. Mal das von der PKV in Auftrag gegebene Gutachten über den Vertrauensarzt angefordert, aber die schcken es ihm einfach nicht zu. Mehr als eine Zusage, dass sie ihm es zusenden werden, sobald es vorliegen würde, kam bisger nicht. Auch hätten sie das GA schon bei der Mitteilung, er solle das AD nehmen..... , beifügen können, aber auch dies haben sie nicht gemacht.

was könnte er nun noch machen, damit die endlich das GA zustellen?

Fristsetzung wurde missachtet, mehr als blödes Gelaber kommt nicht! Und Nein ein Telefonat bringt hier rein gar nichts mehr

@Frau Rossi: Wie ich schon sagte -> Spannt den Behandler ein und lasst ihn med. begründen.

hat er doch gemacht, der WILL aber das GA haben, bevor er was schreibt!!! Also was soll er machen???

Kein Bericht ohne GA und kein GA von der PKV, weil die es nicht rausrückt und nun????

Ich habe nun den Tipp gegeben, den Psychiater zu bitten, dass er versuchen soll, das GA bei der Versg. direkt anzufordern, da er es nicht bekommt und die Versg. selbst geschrieben hat, sie würden es dem behandelnden Arzt zusenden. Gut die hatten auch geschrieben, dass sie ohm es zusenden werden, sobald es da sei, machen sie aber nicht. Lügen, Lügen, Lügen

Es gibt in Deutschland Rechtsanwälte, Spezialgebiet 'Sozialrecht'.

Ich denke nicht, dass das Forum deine Fragen zur Vorgehensweise gegen die PKV & Co. zielführend beantworten kann.

Gruss
KKA

PKV ist aber nicht Sozialrecht, da es keine Pflichtversicherung ist, sondern eine priv. Zusatzversg., demnach wäre das Zivilrecht gefragt.

Es muss doch eine Möglichkeit geben, an das GA zu kommen! Kann mir nicht vorstellen, dass die Forderungen aufgrund eines GA stellen können, ohne dieses dann herausgeben zu müssen!!! Wäre irgendwie verdrehte Welt!

Dann nimm doch einen Anwalt für Zivilrecht.

Es endet doch voraussichtlich in Schwierigkeiten wie bei allen Gutachten. Also nimm doch gleich einen Anwalt