Krankenkassenforum

Hallo zusammen,

erst Kompliment an die vielen sachkundigen Beiträge, die ich in dieser Form bisher nicht im Internet finden konnte! Nach dem Durchstöbern des Forums konnte ich zwar einige verwandte, aber keine wirklich zutreffende Schilderung finden, weshalb ich den nicht ganz unkomplizierten Sachverhalt einmal schildere:

- Meine Frau ist nach Ihrer Elternzeit (zuvor war sie GKV pflichtversichert) nicht in das Berufsleben zurückgekehrt, wodurch sich Ihre MItgliedschaft in eine freiwillige GKV Mitgliedschaft gewandelt hat (Ende der Elternzeit ca. Ende 2016)
- Sie hat es aus verschiedenen Gründen über die Jahre andauernd versäumt entsprechende Einkommensnachweise zu erbringen, wodurch seit dem Jahr 2017 der Höchstbeitrag pro Monat festgesetzt wurde (ca. 780 Eur / Monat)
- Bei der Vorlage der entsprechenden Einkommensnachweise hätte der Beitrag über den gesamten Zeitraum nach meinem Verständnis nur 50% des Höchstsatzes betragen (sie erzielte in dieser Zeit keine Einkommen, ich über der relevanten Grenze, sodass mE der 50% Höchstsatz gilt)
- Meine Frau war auch über längere Zeit mit Beiträgen im Rückstand, sodass die Leistungen ruhend gestellt wurden. Die über die Jahre aufgelaufenen Beitragsrückstände wurden mittlerweile beglichen, sodass das Versicherungsverhältnis wieder besteht. Dabei habe ich die Zahlungen auf die geforderten Beiträge unter Vorbehalt der Rückforderung geleistet, die entsprechenden Einkommensnachweise nachträglich vorgelegt und eine Rücknahme und Überprüfung der Beitragsbescheide der letzten 4 Jahre gefordert (die Dialog mit der KK begann im Sep-2019, sodass mE der Zeitraum 2017-2020 abgedeckt ist)
- Die KK hat hierauf geantwortet, dass die nachträgliche Neuberechnung der Beiträge nur möglich gewesen wäre, wenn innerhalb von 3 Monaten die entsprechenden Einkommensunterlagen nachgereicht worden wäre
Hierzu meine Fragen:
- Lässt sich hier eine nachträgliche Neuberechnung der Beiträge durchsetzen, zB nach § 44 SGB X? Die Gebühren sind ja auf Annahme unrichtiger Tatsachen berechnet worden? Der Ausschluss dass dies nicht gilt wenn Angaben vorsätzlich unrichtig oder unvollständig gemacht worden sind dürfte in der engen Auslegung nicht gelten (es wurden ja gar keine Angaben gemacht)
- Zudem habe ich wo gelesen (genaue Quelle / Referenz erinnere ich mich nicht mehr), dass der Ausschluss der Rückwirkung erst mit einer Neufassung des SGB V (?) zum 1.1.2018 in Kraft getreten ist; d.h. die für das Jahr 2017 falsch berechneten Beiträge müssten doch also unabhängig von der Neufassung im Rahmen eines 4-Jahres Zeitraums nachträglich überprüfbar sein?
- Können Leistungen, die während des Ruhens der Leistung als Privat abgerechnet wurden (und beglichens sind) nachträglich bei der KK zur Erstattung eingereicht werden (zumindest auf Basis GKV Tarif), da ja auch die Beiträge für die Zeit des Ruhens der Leistung nachgezahlt wurden?
Vielen Dank für Eure Einschätzung!

Hallo und willkommen im Forum,
sicher wird sich noch der eine oder die andere aktive Expertin dazu melden.
Wenn ich es richtig gelesen und verstanden habe, dann ist deine Ehefrau freiwillig in der GKV versichert und du in der PKV und dein Einkommen liegt über der Beitragsbemessungsgrenze in der GKV. Demnach sind auch deine Kinder bzw. das Kind selbst krankenversichert ? !.
Bei der Einstufung deiner Ehefrau wird grundsätzlich folgendermaßen vorgegangen.
Ihre eigenen Einnahmen werden zu 50% herangezogen und das sie keine hatte liegen die bei 0,00 €, und deine Bruttoeinkommen wird ebenfalls zu 50%
herangezogen, diese Summe wird ggf. auf die Hälfte der aktuell gültigen Beitragsbemessungsgrenze, wie auch schon von dir geschrieben, reduziert.
Deine Ehefrau hat offenbar , auch auf Nachfrage, keine Einkommenserklärung bzw. Nachweise ihrer Kasse vorgelegt und wurde deshalb automatisch in die höchstmögliche Versicherungsklasse eingestuft. Zu meiner Zeit (bis 2016) war es noch so, dass an einer solchen "Zwangseinstufung" rückwirkend nichts mehr geändert werden konnte, sondern eine ggf. günstigere Einstufung immer nur für die Zukunft nach Vorlage der Einkommensnachweise erfolgte. Heute ist das etwas anders, d.h. wenn innerhalb von 12 Monaten die Einkommensnachweise erbracht werden, dann erfolgt auch rückwirkend die entsprechende Einstufung - siehe dazu auch - https://www.gkv-spitzenverband.de/krank ... essung.jsp im § 6 (Einkommensnachweise).
Gruss
Czauderna

Du selbst bist also nicht gesetzlich, sondern privat versichert


Frage:
bist Du
- a) selbstständig
- b) Beamter
- c) Angestellter mit Entgelt oberhalb Jahresentgeltgrenze

Falls nicht a) Hast Du oder Deine Frau Mieteinahmen, die der Krankenkasse schon bekannt waren ?

Danke für die schnellen ersten Antworten!

Ich und unsere 2 Kinder sind in der PKV versichert. Ich erziele Einkünfte aus Angestellter Tätigkeit oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze. Weder meine Frau noch ich erzielen Mieteinnahmen.

Auf welche Regelung (Gesetz/Verfahrensordnung) kann man Bezug nehmen um die oben vermutete nachträgliche Korrektur der Beiträge zumindest für die 12 Monate vor Einreichung der Einkommensnachweise zu erreichen?

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... sensitive=
Auszug aus dem Urteil des Sozialgerichtes (SG) Düsseldorf

"Nach § 44 SGB X ist ein Verwaltungsakt auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurück zu nehmen, soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei seinem Erlass das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Beiträge zu Unrecht erhoben worden sind. Dies ist hier nicht der Fall. Ursprünglich hat die Beklagte die Beitragshöhe mit Bescheid vom 02.10.2016 korrekt festgesetzt. Sie hat weder das Recht unrichtig angewandt noch ist sie von einem Sachverhalt ausgegangen, der sich als unrichtig erwiesen hat."

Das SG hat damit entschieden, dass Fälle wie die Deiner Frau, keine Fälle des § 44 SGB V sind.
Warum ist das so: die KK hat nämlich korrekt in die Höchststufe eingestuft. Dazu war sie verpflichtet.
Dies ergibt sich aus § 240 Abs. 1 Satz 1 , 2. Halbsatz SGB V.
Soooolange der Nachweis nicht erbraucht wird, bleibt es beim Höchstsatz.

Eine Chance rückwirkend aus dem Höchstsatz rauszukommen (jedoch nicht für Deine Frau) ergibt sich
aus dem zum 15.12.2018 eingeführten Satz 3 und 4 des § 240 Abs. 1 SGB V.

Satz 3: Nachweis innerhalb von 12 Monate nach Bescheid. Die 12 Monate wurden von Deiner Frau leider auch nicht eingehalten.

Satz 4: hinreichende Anhaltspunkte, Neufestetzung (auch rückwirkend), wenn die beitragspflichtigen Einnahmen, die Mindestbemessungsgrenze
NICHT überschritten wurde.

In dem oben erwähnte Urteil aus Düsseldorf hatte der Kläger keine beitragspflichtigen Einnahmen oberhalb der Mindestbemessungsgrenze.
Daher entschied das Gericht, dass er rückwirkend aus dem Höchstsatz rauskommen konnte.

Was ist aber mit Deiner Frau ?
Du selbst bist privat versichert. Angestellter mit Einkünfte oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze.
Nach § 2 Abs. 4 der Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler
(ich verkürze das jetzt mal)
zählt als beitragspflichtige Einnahme die HALBE Beitragsbemessungsgrenze (das sind 2343,75 EUR monantlich im Jahr 2020).
Damit wäre Deine Frau einzustufen gewesen, wenn sie geantwortet hätte.
Die Mindesbemessungsgrenze beträgt monatlich 1061,67 EUR (im Jahr 2020).
DAS HEIßT: Deine Frau hat KEINE beitragspflichtigen Einnahmen bis zum 1061,67 EUR, sonder darüüüüber.

Es ist also auch keine Möglichkeit der rückwirkenden Runterstufung nach Satz 4 des § 240 Abs. 1 SGB V gegeben.

Zusammenfassung: ich sehe hier keine Möglichkeit der rückwirkenden Runterstufung.



Auf eine evt. Beitragseinstufung bei Selbstständigkeit und oder Vermietung/Verpachtung mit einer rückwirkenden Korrekturmöglichkeit brauche ich hier nicht einzugehen, da dies nicht vorlag.

Vielen Dank für die (wie leider schon befürchtet) wenig vielversprechenden Aussichten. Gestern kam jetzt auch nach 14 Monaten (!) das erste vernünftig begründete Schreiben der KK mit den gleichen Argumenten.

Eine Behauptung erscheint mit hierbei jedoch Fragwürdig. Die KK schreibt:

"Mit Bescheid vom 10.03.17 haben wir den Beitrag mangels Einkommensnachweisen nach § 240 Abs 1 S. 2 SGB B in Höhe der Beitragsbemessungsgrenze festgesetzt. Die Mitwirkung wurde im November 2019 nachgeholt. Da diese weder innerhalb von 3 Monaten (Rechtsstand 2018) noch 12 MOnaten (Rechtsstand ab dem 1.1.2019) nachgeholt wurde können wir den Bescheid vom 10.03.2017 nicht zurücknehmen. Dies gilt auch für unsere Bescheide vom 25.7.2017, 10.01.2018 und aus Januar 2019." [Anm: der Bescheid aus 2019 trägt tatsächlich kein genaues Daum sondern nur "Januar 2019"]

Mit Datum vom 17.11.2019 habe ich den Sachverhalt richtig gestellt, mit Einkommensbescheid 2018 belegt und eine unveränderte Situation für 2019 bestätigt.

Meinem Verständnis nach, sollten doch damit alle Zahlungen seit des Bescheids vom Januar 2019 rückwirkend zu korrigieren sein, da innerhalb von 12 Monaten die entsprechenden Nachweise/Mitwirkung erbracht wurde? Es kann doch nicht sein, dass sich die 12 Monate auf den Zeitraum zur erstmaligen Einstufung zum Höchstsatz beziehen und das für Folgebescheide (mit angepassten Beitragssätzen) nicht mehr gilt)?

Zudem würde ich mich über Feedback freuen, ob privat verauslagte Arztrechnungen (während Leistungsreduzierung der GKV aufgrund Beitragsrückstände) zumindest bis zum Kassen Regelsatz nicht auch nachträglich zu erstatten wären (schließlich ist im Endeffekt ein Zustand hergestellt, dass alle Beiträge komplett nachträglich beglichen wurden).

Vielen Dank!

Benm hat geschrieben: ↑

30.12.2020, 21:20

Vielen Dank für die (wie leider schon befürchtet) wenig vielversprechenden Aussichten. Gestern kam jetzt auch nach 14 Monaten (!) das erste vernünftig begründete Schreiben der KK mit den gleichen Argumenten.

Eine Behauptung erscheint mit hierbei jedoch Fragwürdig. Die KK schreibt:

"Mit Bescheid vom 10.03.17 haben wir den Beitrag mangels Einkommensnachweisen nach § 240 Abs 1 S. 2 SGB B in Höhe der Beitragsbemessungsgrenze festgesetzt. Die Mitwirkung wurde im November 2019 nachgeholt. Da diese weder innerhalb von 3 Monaten (Rechtsstand 2018) noch 12 MOnaten (Rechtsstand ab dem 1.1.2019) nachgeholt wurde können wir den Bescheid vom 10.03.2017 nicht zurücknehmen. Dies gilt auch für unsere Bescheide vom 25.7.2017, 10.01.2018 und aus Januar 2019." [Anm: der Bescheid aus 2019 trägt tatsächlich kein genaues Daum sondern nur "Januar 2019"]

Mit Datum vom 17.11.2019 habe ich den Sachverhalt richtig gestellt, mit Einkommensbescheid 2018 belegt und eine unveränderte Situation für 2019 bestätigt.
Wenn wir den Bescheid vom 10.03.2017 als Basis nehmen, und das wird die Kasse auch getan haben, dann waren die 12 Monate am 09.3.2018 abgelaufen und von daher konnte auch die Erklärung vom 17.11.2019 nicht zu einer rückwirkenden Änderung führen

Meinem Verständnis nach, sollten doch damit alle Zahlungen seit des Bescheids vom Januar 2019 rückwirkend zu korrigieren sein, da innerhalb von 12 Monaten die entsprechenden Nachweise/Mitwirkung erbracht wurde? Es kann doch nicht sein, dass sich die 12 Monate auf den Zeitraum zur erstmaligen Einstufung zum Höchstsatz beziehen und das für Folgebescheide (mit angepassten Beitragssätzen) nicht mehr gilt)?
Da entspricht dein Verständnis leider nicht der Realität - meine ich

Zudem würde ich mich über Feedback freuen, ob privat verauslagte Arztrechnungen (während Leistungsreduzierung der GKV aufgrund Beitragsrückstände) zumindest bis zum Kassen Regelsatz nicht auch nachträglich zu erstatten wären (schließlich ist im Endeffekt ein Zustand hergestellt, dass alle Beiträge komplett nachträglich beglichen wurden).
Nein, das geht leider auch nicht - dazu gibt es meiner Erinnerung nach auch eine gesetzliche Grundlage und/oder entsprechende Urteile. muesste ich mal auf die Suche danach gehen.

Vielen Dank!

Gruss
Czauderna

OK, man muss ja nicht alles verstehen. Das die KK den Bescheid aus 2017 als Bezugsbasis genommen hat denke ich auch, aus dem Wortlaut des Gesetztes Textes von § 240 SGV V Abs. 1 S. 3 lese ich allerdings nicht, dass die 12 Monatsfrist nur nach der erstmaligen Einstufung gilt, sondern nach meiner Lesart nach jeder neuen Beitragsfestsetzung zur Beitragsbemessungsgrenze aufgrund fehlender Nachweise. IM Januar 2019 wurden die Beiträge angepasst und somit hat eine neue Beitragsfestsetzung stattgefunden. Mal schauen was die KK dazu sagt.

Falls es da Präzedenz Fälle zu verauslagten Rechnungen gibt, wäre das natürlich interessant, aber mir erscheint es nicht unwahrscheinlich, dass es hier bereits eine nachteilige Rechtssprechung gilt.

Benm hat geschrieben: ↑

31.12.2020, 15:20

....

Falls es da Präzedenz Fälle zu verauslagten Rechnungen gibt, wäre das natürlich interessant, aber mir erscheint es nicht unwahrscheinlich, dass es hier bereits eine nachteilige Rechtssprechung gilt.

Hallo,
auf die Schnelle habe ich das hier gefunden - https://sozialversicherung-kompetent.de ... stand.html
Leider keine rückwirkender Leistungsanspruch gegenüber der Kasse.
Gruss
Czauderna

§ 240 Abs. 1 Satz 3 SGB V:
Weist ein Mitglied innerhalb einer Frist von zwölf Monaten, nachdem die Beiträge nach Satz 2 auf Grund n i c h t v o r g e l e g t e r Einkommensnachweise unter Zugrundelegung der monatlichen Beitragsbemessungsgrenze festgesetzt wurden, geringere Einnahmen nach, sind die Beiträge für die nachgewiesenen Zeiträume neu festzusetzen.

Daraus ergibt sich doch mehr als eindeutig, dass die 12 Monate sich nur auf den Sanktionsbescheid (Bescheid wegen fehlender Mitwirkung wegen nicht vorlegter Nachweise) bezieht.
Dies ist der Bescheid aus 2017
UND NICHT die Folgebescheide, die jeweils zum 1.1. eines Jahres die geänderten Beitragssätze oder Beitragsbemessungsgrenzen mitteilen.

Rechtssprechung dazu: es gibt keine

Folgend noch das Update wie das ganze ausgegangen ist: Nachdem die Securvita nicht weiter reagiert hat, habe ich auf Basis der geschilderten Argumente Klage vor dem Sozialgericht eingereicht. Nach mehrmaligem Verstreichen lassen der vom Gericht gesetzten Erwiderungsfristen hat die Securvita kurz vor der letzten Frist eingelenkt und dem Widerspruch in dem Punkt Abhilfe geschaffen, dass auch der 12 Monatszeitraum vor Einreichung der tatsächlichen Einkommensnachweise nachträglich korrigiert wurde und die Beiträge in der bemängelten Höhe erstattet wurden.

Es scheint also, dass die Securvita zumindest eine Niederlage vor Gericht zu befürchten hatte und ggf. auch in jeden Fall ein nachteiliges Urteil in diesem Aspekt verhindern wollte. Auch wenn ich die Klage nur mit juristischen Laien-Mitteln und ohne Rechtsanwalt formuliert hatte, scheint das Thema also lange nicht klar zu sein und Aspekte dafür zu sprechen, dass auch auf spätere Bescheide die 12-Monatsfrist Anwendung finden kann.

Danke für die Hilfe und Meinungen im Forum!