Krankenkassenforum

Im Jahr 2011 habe ich die beiden Wahltarife "Beitragsrückgewähr" und "Selbstbehalt" abgeschlossen.

In jenem Jahr zahlte ich insgesamt etwa 98% Beitrag an Kranken- und Pflegeversicherung, trug also die Kosten komplett aus eigener Tasche und habe sogar Schulden bei Familienmitgliedern aufgebaut, die ich noch immer abzahle.

Okay, das war meine eigene Schuld, aber ich schreibe das, weil unter den Wahltarifbestimmungen bei den Voraussetzungen folgendes steht:

...und die Beiträge zu Beginn des Wahltarifes nicht vollständig von dritten getragen werden.

Gut, ich muss zugeben, dass ich zu jener Zeit Einstiegsgeld in Höhe von 178,50 Euro erhielt. Allerdings lag mein Beitrag bei rund 220 Euro und selbst wenn Einstiegsgeld als "von dritten" zählen würde, hätte es ja nicht zu 100% die Kosten gedeckt.

Letztes Jahr bekam ich auch meine Prämienzahlungen.

Dieses Jahr allerdings verweigert man mir diese.

Unter Berücksichtigung fehlender beitragspflichtiger Einkünfte ergibt sich für Sie für das Kalenderjahr 2012 leider keine Prämienauszahlung.

Ich erfülle allerdings die Voraussetzung, dass zu Beginn des Wahltarifes meine Beiträge nicht vollständig von dritten übernommen wurden.

Der Wahltarif Beitragsrückgewähr war bindend für ein Jahr und Selbstbehalt sogar für drei Jahre.

Unter "Bindungsfrist und Ende der Wahltarife" steht:

Das Mitglied kann den Wahltarif in besonderen Härtefällen vorzeitig schriftlich kündigen. Ein besonderer Härtefall liegt insbesondere bei eingetretener finanzieller Hilfebedürftigkeit wegen des Bezuges von Leistungen nach dem SGB II oder SGB XII vor.

Ich habe nicht gekündigt und diesem Absatz entnehme ich, dass die Wahltarife eigentlich auch unter ALG II möglich wären. Oder verstehe ich da was falsch?

Im Jahr 2012 habe ich die Prämie auch für alle Wahltarifmonate bekommen. Auch für die Monate im Leistungsbezug.

Wieso habe ich jetzt keinen Anspruch?

Und hätten die Sachbearbeiter der Krankenkasse mich nicht eigentlich viel eher darüber informieren müssen, dass ich für 2012 keine Prämienzahlungen zu erwarten habe? Dürfen sie mich wirklich 16!!! Monate in dem Glauben lassen, dass ich mich im Wahltarif befinde und die Prämie bekomme?

Ich hätte während dieser Zeit jeden Arztbesuch aus eigener Tasche bezahlt, um die Beitragsrückgewähr nicht zu gefährden.

An die Kasse möchte ich mich noch nicht wenden, da ja wie bereits erwähnt in meiner letzten Prämienzahlung auch einige ALG II Monate dabei waren. Nachher hätte ich darauf keinen Anspruch gehabt und ich habe dann demnächst noch mehr Schulden.

Wäre also wirklich nett, wenn mir jemand sagen könnte, ob ich wirklich bei Leistungsbezug keinen Anspruch auf Prämienzahlung habe und ob man mir diese Auskunft dann nicht aber schon im Januar 2012 hätte geben müssen.

Ach ja, falls das noch relevant sein sollte:

Vor einigen Wochen bekam ich so einen Zettel, den ich ausfüllen sollte, falls sich meine Tarifklasse geändert hätte. Man ließ mich also sogar nach Ablauf des Jahres 2012 wissentlich in dem Glauben, dass die Wahltarife noch bestünden.

Habe ich irgendwelche Chancen, das Geld zu bekommen?

Eigentlich wollte ich mir nämlich dieses Jahr eine neue Brille kaufen, da meine schon über 10 Jahre alt ist und langsam ersetzt werden sollte. Ist keine Gelegenheitsbrille, sondern ich muss sie wirklich die vollen 16 bis 18 Stunden täglich tragen. Dementsprechend sieht sie mittlerweile auch aus. Ohne die Prämienzahlung kann ich das aber vergessen.

@Sara: Du hast sowohl einen Wahltarif als auch einen Selbstbehalttarif abgschlossen? Gleichzeitig? Wie geht das denn? Das haben doch die Kassen satzungsgemäß ausgeschlossen?

Beitragsrückgewähr und Selbstbehalt sind bei meiner Krankenkasse beides Wahltarife.

Und es gibt da so einen Abschnitt in den Wahltarifbestimmungen:

Begrenzung der Prämie, wenn Beitragsrückgewähr und Selbstbehalttarif gleichzeitig gewählt werden

Bei gleichzeitiger Wahl eines Selbstbehalttarifes und eines Beitragsrückgewährtarifes ist die Höhe der Prämie auf insgesamt 30 v. H. der vom Mitglied getragenen Beiträge incl. Prämienzahlung nach § 242 SGB V ohne den Beitragszuschuss nach § 257 Abs. 1 SGB V sowie maximal 900,- Euro pro Jahr begrenzt.

Wenn das so in den Bestimmungen steht, dann können das die Kassen doch nicht satzungsgemäß ausgeschlossen haben? Laut diesen Bestimmungen ist der gleichzeitige Abschluss der beiden Wahltarife möglich.

Ohne Satzung/gesamte Tarifbestimmungen ist keine passende Antwort möglich.

Okay, dann werde ich die gesamten Bestimmungen morgen mal komplett abschreiben.

Von beiden oder reicht ein Wahltarif? Das meiste ist identisch.

Aber nur mal angenommen, dass ich wirklich laut Tarifbestimmungen keinen Anspruch auf Prämien habe. Hätte man mir das dann eben nicht schon im Januar 2012 mitteilen müssen? Es kann doch nicht sein, dass ich im Selbstbehalttarif bin und bis zu 230 Euro selbst bezahlen müsste, aber auf die Prämie von 150 Euro hätte ich keinen Anspruch.

In diesem Prospekt hat man damit geworben, dass das Risiko bei "nur" 80 Euro liegt. Hat man aber bei ALG II keinen Anspruch auf die Prämie, dann liegt das Risiko bei den vollen 230 Euro.

Ach ja, bevor ich das ganze abschreibe, mal noch eine Passage, die vielleicht hilfreich für eine Antwort wäre. Den ganzen Text schaffe ich heute nicht mehr:

Höhe des Selbstbehaltes

Die Höhe des Selbstbehaltes richtet sich nach der Wahl der Tarifklasse zu Beginn des Tarifes und zu Beginn eines neuen Kalenderjahres. Die so ermittelte Höhe des Selbstbehaltes bleibt auch maßgeblich, wenn das tatsächliche beitragspflichtige Einkommen die Einkommensgrenze der gewählten Tarifklasse unterschreitet, es sei denn, die Einkommensgrenze wird durch Zeiten, in denen die Beiträge des Mitgliedes vollständig von Dritten getragen werden, unterschritten. In diesem Fall gilt der Selbstbehalt der jeweils nächst niedrigeren Tarifklasse, mindestens jedoch der Selbstbehalt der Tarifklasse 1. Der Selbstbehalt der gewählten Tarifklasse bleibt auch maßgebend, wenn das Mitglied trotz Aufforderung der IKK zu Beginn eines neuen Kalenderjahres keine Angaben zum Einkommen macht.
Für die Höhe des Selbstbehaltes gilt folgendes Tariftableau: Tarifklasse 1 = 230,- Euro, Tarifklasse 2 = 430,- Euro, Tarifklasse 3 = 650,- Euro. Gilt der Tarif nicht für ein volles Kalenderjahr, gilt für den Selbstbehalt je angefangenem Monat 1/12 des Jahresselbstbehaltes.

Wie bereits erwähnt, habe ich auch dieses Jahr schon so eine Aufforderung zur Angabe meines Einkommens erhalten. Eigentlich besteht der Wahltarif noch...

Sara,

welche IKK ist es? Anstatt den ganzen Text abzuschreiben kannst du doch bestimmt auf die Satzung und/ oder die Wahltarifseite der Kasse im Internet verlinken, oder?

Gruß
Swantje

@sara: Alles klar. IKK. Da hatten wir hier schon mal einen Fall, glaube ich.

Bei Dir scheitert es daran:

"Bei gleichzeitiger Wahl eines Selbstbehalttarifes und eines Beitragsrückgewährtarifes ist die Höhe der Prämie auf insgesamt 30 v. H. der vom Mitglied getragenen Beiträge..."

Bedeutet also, wenn Du keine Beiträge zahlst, sondern Deine Beiträge von Dritten getragen werden (AAMT) lautet die Formel:

0€ Beiträge x 30% = 0€ Auszahlung.

Ich vermute mal, die letzte Auszahlung bezog sich auf die Monate mit Beiträgen von der Rechnung.

Deine Vermutung mit den Wahltarifbestimmungen im ersten Post beziehen sich darauf, wann diesen Tarif überhaupt jemand abschließen kann. Das bedeutet, dass Du den Tarif damals abschließen konntest, bedeutet aber nicht, dass Du Anspruch auch für die Zeiten ohne selbstgezahlte Beiträge hast.

Wenn ma mal logisch herangeht ist das auch richtig - > Beitragsrückzahlungen.

Die Kombination beisst sich für mich etwas: Beitragsrückgewähr wenn keine Leistungen in Anspruch genommen werden und Selbstbehalt wenn Leistungen in Anspruch genommen werden plus persönliches Risiko. Das kann finanziell schnell in's Auge gehen für den Versicherten. Wusste gar nicht, dass Kassen so etwas noch anbieten.

ikk-gesundplus.de/fileadmin/redaktion/PDF/Die_IKK_gesund_plus/Satzungsnachtrag_Genehmigungen/Sa130101.pdf

Danke auf jeden Fall schon einmal für die Antworten!

Bei Dir scheitert es daran:

"Bei gleichzeitiger Wahl eines Selbstbehalttarifes und eines Beitragsrückgewährtarifes ist die Höhe der Prämie auf insgesamt 30 v. H. der vom Mitglied getragenen Beiträge..."

Bedeutet also, wenn Du keine Beiträge zahlst, sondern Deine Beiträge von Dritten getragen werden (AAMT) lautet die Formel:

0€ Beiträge x 30% = 0€ Auszahlung.

Ich vermute mal, die letzte Auszahlung bezog sich auf die Monate mit Beiträgen von der Rechnung.

Okay, also bei gleichzeitiger Wahl.

Hätte mich die Kasse aber schon vor 16 Monaten davon in Kenntnis gesetzt, dass ich keine Prämienzahlungen kriege, wenn ich beide Tarife gleichzeitig habe, dann hätte ich die Beitragsrückgewähr kündigen können.

Man ließ mich aber mehr als ein Jahr in dem Glauben, dass ich die Prämie bekomme.

Also mal an einem Beispiel erläutert:

Ich werde krank und muss 200 Euro aus eigener Tasche wegen Selbstbehalt zahlen.

Die Prämie über 150 Euro erhalte ich nicht und so muss ich der Krankenkasse dann ganze 200 Euro zahlen.

In diesem Wahltarifprosprekt wurde aber damit geworben, dass in der Tarifklasse 1 (in der ich mich befinde) nur maximal 80 Euro zu zahlen sind.

Ist das dann wirklich rechtlich so korrekt? Darf so geworben werden und am Ende müsste das Mitglied im schlimmsten Fall aber 230 Euro zahlen?

Habe jetzt auch einmal diese Infobroschüre rausgesucht.

Also da steht wirklich in der Tabelle bei Tarifklasse 1 "Max. Risiko in Euro - 80"

Kein Sternchen, dass das nicht gilt, wenn man im Leistungsbezug ist und zwei Tarife gleichzeitig hat.

Und dann wird das auch im Text noch angeführt:

Geringes Risiko: Ihr eigenes finanzielles Risiko beträgt je nach Tarifklasse nur 80 bis 100 Euro pro Jahr.

Auch alles ohne Sternchen. Müssten die Ausnahmen nicht wenigstens irgendwo kleingedruckt erwähnt sein?

Und dann eben auch noch einmal die Frage: Ist es rechtens, dass man mich erst so spät darüber informiert? Hätte man das pünktlicher gemacht, dann hätte ich einen Anspruch auf die 150 Euro Selbstbehaltprämie, wenn ich das jetzt richtig verstehe.

Ich bin richtig sauer!

Als ich im März 2011 zu meiner Kasse gegangen bin und die Wahltarife abschließen wollte, da weigerte man sich, mir die Unterlagen auszuhändigen. Ich schrieb die Kasse dann mehrmals im April über das Kontaktformular im Internet an, aber da zögerte man die Antwort so lange heraus, dass ich schlussendlich erst im Mai die Wahltarife abschließen konnte und damit erst ab Juni gewertet wurde. Schon da wurde mir ein Teil der Prämie vorenthalten. Und jetzt wieder so eine fiese Aktion.

Gut, ich verstehe den Gedankengang wegen beider Tarife schon, aber wie gesagt: Wenn im Prospekt keinerlei Kleingedrucktes zu finden ist und da behauptet wird, dass das maximale Risiko nur 80 Euro sind, dann kann das in meinen Augen nicht plötzlich während Leistungsbezug auf 230 Euro steigen!

Müssen die sich wirklich überhaupt nicht daran halten? Dürfen die Wahltarifbestimmungen so sehr von den versprochenen Leistungen im Prospekt abweichen?

Finanziell hat die Kasse sich durch diese Methode ja auch einen Vorteil verschafft. Hätte ich das schon Anfang letzten Jahres gewusst, dann hätte ich wahrscheinlich gekündigt und mir eine andere Kasse gesucht.

Das Jobcenter zahlt für mich immerhin etwa 30% Beitrag und auch nach dem Rausfall aus ALG II wird mein Beitrag weiterhin etwa 30% betragen.

Bei einem so hohen Beitragssatz erwarte ich von einer Krankenkasse einfach, dass die Kunden nicht über Prospekte so in die Irre geführt werden.


Tut mir Leid, das ist jetzt etwas viel geworden, weil ich wirklich ziemlich wütend bin. Es ärgert mich aber einfach, dass sonst angeblich immer alles so im Sinne der Verbraucher ist und alles mindestens mit Sternchen und im Kleingedruckten aufgeführt werden muss, die Krankenkassen da aber wieder mal ausgenommen sind.

Jedes Jahr steigt der Beitrag um mehrere Prozent an, die Wege zu den Ärzten werden immer weiter und damit teurer und wenn man sich dann darauf verlässt, dass man sich von einer Prämie endlich mal eine neue Brille kaufen kann, dann erfährt man, dass der Prospekt keine rechtsgültigen Angaben enthielt.


PS: Mal angenommen, ich kündige zum 01.05.2013 den Wahltarif Beitragsrückgewähr. Habe ich dann wenigstens nächstes Jahr Anspruch auf meine Selbstbehaltprämie? Und kann ich das irgendwie wegen Falschberatung rückwirkend zum 01.01.2013 kündigen? Immerhin muss man ja bedenken, dass der Krankenkasse schon im Dezember letzten Jahres bekannt war, dass ich während des ganzen Jahres keine eigenen Beiträge gezahlt habe. Dass man mit dieser Mitteilung jetzt bis zum April gewartet hat, ist im Grunde genau die gleiche Unverschämtheit wie bei Abschluss der Tarife, als man mir die Formulare nicht aushändigen wollte...

Mal eine doofe Frage, beziehst du Hartz 4 Leistungen ? wenn denn würde dir die Pämie auch noch als Einkommen angerechnet und du hast dir selber in den Fuss geschossen. Aber das war dir doch klar?

Mal eine doofe Frage, beziehst du Hartz 4 Leistungen ? wenn denn würde dir die Pämie auch noch als Einkommen angerechnet und du hast dir selber in den Fuss geschossen. Aber das war dir doch klar?

Also in unserer Kommune ist es (noch) so, dass nur Geld angerechnet würde, was durch Überschüsse der Krankenkasse an alle Mitglieder gezahlt würde. Aber das träfe ja nur auf Arbeitnehmer im sv-pflichtigen Bereich zu.

sicher? positive Einahme ist positive Einnahme oder?

§ 7 Wahltarife:
(1) Mitglieder, deren Beiträge nicht vollständig von Dritten getragen werden, können den Tarif Selbstbehalt wählen. Das Nähere regelt § 7a.
(2) Mitglieder, deren Beiträge nicht vollständig von Dritten getragen werden, können den Tarif Beitragsrückgewähr wählen. Das Nähere regelt § 7b.
(9) Die Prämienzahlung an Versicherte darf bis zu 20 vom Hundert, für einen oder mehrere Tarife einschließlich Prämienzahlungen nach § 242 SGB V 30 vom Hundert der vom Mitglied im Kalenderjahr getragenen Beiträge [...] jährlich betragen.
(10) Mitglieder, deren Beiträge vollständig von Dritten getragen werden, können nur Tarife nach Absatz 4 wählen.

Diese Passagen sagen doch alles in der Satzung.

Sara hat geschrieben:Und kann ich das irgendwie wegen Falschberatung rückwirkend zum 01.01.2013 kündigen? Dass man mit dieser Mitteilung jetzt bis zum April gewartet hat, ist im Grunde genau die gleiche Unverschämtheit wie bei Abschluss der Tarife, als man mir die Formulare nicht aushändigen wollte...

§ 7a Selbstbehalttarif:
(8') Das Mitglied kann den Selbstbehalttarif in besonderen Härtefällen vorzeitig schriftlich kündigen. Ein besonderer Härtefall liegt insbesondere bei eingetretener finanzieller Hilfsbedürftigkeit wegen des Bezuges von Leistungen nach dem SGB II oder SGB XII vor. Das Vorliegen von Hilfebedürftigkeit ist durch geeignete Unterlagen nachzuweisen. Die Tarifzugehörigkeit endet in diesen Fällen mit Ablauf des Monats der Kündigung.
§ 7b Beitragsrückgewähr:
(7) Das Mitglied kann den Beitragsrückgewährtarif in besonderen Härtefällen vorzeitig schriftlich kündigen. Ein besonderer Härtefall liegt insbesondere bei eingetretener finanzieller Hilfsbedürftigkeit wegen des Bezuges von Leistungen nach dem SGB II oder SGB XII vor. Das Vorliegen von Hilfebedürftigkeit ist durch geeignete Unterlagen nachzuweisen. Die Tarifzugehörigkeit endet in diesen Fällen mit Ablauf des Monats der Kündigung.

Dieser Passus sollte auf jedem der Antragsblätter als akzeptiert vermerkt sein, wenn nicht, kann gegen den Vertragsschluss rechtlich vorgegangen werden. Ohne Anwalt allerdings nahezu unmöglich.

sicher? positive Einahme ist positive Einnahme oder?

Ja, positive Einnahme vielleicht. Aber Selbstbehalt kann ja eben auch negative Einnahme bedeuten. Also wenn das Jobcenter die Prämie voll anrechnen würde, müsste ja in der Folge eigentlich auch der Selbstbehalt von bis zu 230 Euro getragen werden.



Aber mal etwas anderes, da ich an diese Prämie ja wahrscheinlich nicht mehr kommen werde.

Damit muss ich eine Brille in jedem Fall übers Internet bestellen und kann nicht mehr zu einem Optiker, wie ursprünglich mal geplant.

Jetzt ist aber das Problem:

Wie kriege ich denn raus, was für eine Gesichtsform ich zum Beispiel habe?

Außerdem hätte ich mal noch ein paar Fragen, was die Stärke angeht:

Also 2002 hatte ich -3,0 und -4,0.

Jetzt habe ich mal einen Kurztest gemacht (ein Auge zugehalten und das andere nicht) und kam zu dem Ergebnis, dass ein Auge mittlerweile auf jeden Fall schlechter ist als das andere.

Nun wollte ich bei dem besseren Auge sicherheitshalber -0,5 mehr angeben und bei dem schlechteren -1,0 mehr.

Sollte ich das machen oder lieber nur -0,25 und -0,75 mehr?

Dann steht auf dem Zettel auch noch was von Cylinder und da bei beiden Augen -0,5.

Muss ich da auch irgendwas verändern, wenn ich eine Brille bestelle oder bleibt das ein Leben lang gleich?

Achse und Pupillendistanz werden auf jeden Fall gleich geblieben sein, oder müsste ich da auch irgendwas ändern?


Ich habe bisher nie gewusst, wie kompliziert das ist. Dachte immer, dass es reicht, wenn man seine Stärke kennt.


Eigentlich würde ich ohne die Prämienzahlung ja lieber komplett auf eine neue Brille verzichten, aber ich habe schon jetzt jeden Tag Angst, dass die Brille kaputtgehen könnte. Und ohne Brille komme ich im Moment nicht mehr aus. Vielleicht würde man sich nach ein paar Tagen wieder daran gewöhnen, aber ob ich das riskieren sollte...

Wäre also nett, wenn mir vielleicht irgendjemand was zu den Werten sagen könnte. Auch, ob ich vielleicht sogar sicherheitshalber lieber noch etwas stärkere Gläser nehmen sollte, also zum Beispiel -4,0 und -5,5.

Ich weiß ja nicht, ob das schadet, wenn die Brille minimal stärker ist. Immerhin wird die wahrscheinlich wieder mindestens 10 Jahre halten müssen.

Und weiß irgendjemand, ob es eventuell einen Zuschuss von der Krankenkasse geben würde, wenn ich schon keine Prämienzahlung erhalte? Oder ob die Kassen wenigstens für medizinisch notwendige Anschaffungen (zinslose) Darlehen vergeben?

bkk.de/arbeitgeber/neu-lexikon-sv-und-steuerrecht/?tx_bkklexikon_pi1[bkkl-item]=159465&tx_bkklexikon_pi1[bkkl-sub0]=0000001:263129_bv&tx_bkklexikon_pi1[bkkl-sub1]=0000004:263129_bv&tx_bkklexikon_pi1[bkkl-sub2]=0000007:263129_bv#gld2.

2. Definitionen "Schwere Sehbeeinträchtigung"

Für den Leistungsanspruch auf Sehhilfen bei Erwachsenen ist Voraussetzung, dass eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 der von der WHO empfohlenen Klassifikation vorliegt. Nach dem Kodierungsschlüssel gemäß der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandten Gesundheitsprobleme, 10. Revision (ICD-10), betrifft dies Versicherte, die unter

Blindheit beider Augen (Diagnoseschlüssel H54.0),
Blindheit eines Auges und Sehschwäche des anderen Auges (Diagnoseschlüssel H54.1) oder
Sehschwäche beider Augen (Diagnoseschlüssel H54.2)

leiden.

Eine schwere Sehbeeinträchtigung, die zu einer Versorgung zulasten der gesetzlichen Krankenkassen führen kann, liegt somit nur vor, wenn die Sehschärfe (Visus) auf jedem Auge bei bestmöglicher Korrektur trotz Verwendung von Sehhilfen jeglicher Art maximal 0,3 beträgt. Besteht bei bestmöglicher Korrektur auf einem Auge eine Sehleistung von kleiner oder gleich 0,3 (30 %), auf dem anderen Auge bei bestmöglicher Korrektur eine Sehleistung von größer als 0,3 (30 %), besteht kein Leistungsanspruch für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Eine eingeschränkte Sehfähigkeit von bis zu 0,3 auf einem Auge allein reicht somit für einen Leistungsanspruch nicht aus.

Also wegen der Sehstärke usw kann ich leider nichts sagen, käme jetzt drauf an wie die Kasse das sieht mit der schweren Sehbeiträchtigung sieht. Da bin ich leider kein Experte.