Krankenkassenforum

Für ein identisches Risiko (Selbstbehalt) muss auch eine identische Prämie gewährt werden.

Das entsprechende Urteil bezieht sich eigentlich nur auf die Angehörigen. Jedensfalls darf so weit ich das sehe nicht mehr ausgezahlt werden als denn eingenommen wurde.

. Kostenerstattungstarife (§ 53 Abs. 4 SGB V)

Seit 01.04.2007 können die Krankenkassen in ihrer Satzung vorsehen, dass ihre Mitglieder für sich und ihre Familienversicherten nach § 10 SGB V variable Tarife zur Kostenerstattung wählen können. Auch diese Wahltarife sind nicht zwingend anzubieten. Die Wahl des Kostenerstattungstarifs ist grundsätzlich nicht an die vorherige Wahl der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gebunden. Die Krankenkasse kann unterschiedliche Kostenerstattungstarife anbieten, die hinsichtlich des Umfangs der gewählten Leistungen und der Höhe des Erstattungssatzes variieren können. Für den jeweiligen Tarif sind spezielle Prämienzahlungen durch die Versicherten zu kalkulieren.

Nach § 53 Abs. 4 SGB V können "Mitglieder für sich und ihre nach § 10 mitversicherten Angehörigen" Kostenerstattungstarife wählen. Die Mindestbindungsfrist für Kostenerstattungstarife und die Einschränkung des Kassenwahlrechts beträgt drei Jahre.

Nach § 53 Abs. 4 SGB V kann die Krankenkasse die Höhe der Kostenerstattung variieren. Dies bedeutet, dass Kostenerstattungstarife für das gesamte Leistungsspektrum, aber auch nur für einzelne Leistungsbereiche angeboten werden können (z.B. für die ambulante ärztliche bzw. zahnärztliche Behandlung). Hinsichtlich der Höhe der Kostenerstattung wäre es möglich, dem Versicherten beispielsweise den bis zu 3,5-fachen Satz nach GOÄ/GOZ zu erstatten. Die Kostenerstattung darf nur für Leistungen erfolgen, die von zugelassenen Leistungserbringern erbracht oder veranlasst werden.

Im Übrigen können Kostenerstattungstarife nach § 53 Abs. 4 SGB V mit Selbstbehalttarifen nach § 53 Abs. 1 SGB V verknüpft werden.

Für ein identisches Risiko (Selbstbehalt) muss auch eine identische Prämie gewährt werden.


Heißt das nun, dass bspw. bei 600 SB daraus eine Prämie von ebenso 600 resultieren muss und diese nicht, wie in vielen WT, niedriger als der SB sein darf?

Dr. Know hat geschrieben:

Für ein identisches Risiko (Selbstbehalt) muss auch eine identische Prämie gewährt werden.


Heißt das nun, dass bspw. bei 600 SB daraus eine Prämie von ebenso 600 resultieren muss und diese nicht, wie in vielen WT, niedriger als der SB sein darf?

Das wäre dann aber wohl das Ende. Wie soll sich das noch rechnen, insbesondere da nach meiner Kenntnis ab 2014 die entsprechenden Gutachten bei den Aufsichtsbehörden einzureichen sind (Finanzierung aus Einnahmen, Einsparungen und gestiegener Wirtschaftlichkeit, ohne Quersubventionierung und Einrechnung von positiven Deckungsbeiträgen aus Halteeffekten der guten Risiken).

Dr. Know hat geschrieben:

Für ein identisches Risiko (Selbstbehalt) muss auch eine identische Prämie gewährt werden.


Heißt das nun, dass bspw. bei 600 SB daraus eine Prämie von ebenso 600 resultieren muss und diese nicht, wie in vielen WT, niedriger als der SB sein darf?

Das wäre dann aber wohl das Ende. Wie soll sich das noch rechnen, insbesondere da nach meiner Kenntnis ab 2014 die entsprechenden Gutachten bei den Aufsichtsbehörden einzureichen sind (Finanzierung aus Einnahmen, Einsparungen und gestiegener Wirtschaftlichkeit, ohne Quersubventionierung und Einrechnung von positiven Deckungsbeiträgen aus Halteeffekten der guten Risiken).