Krankenkassenforum

Hallo, zu aller erst: ich weiß das crosslinking nicht in den Leistungskatalogen steht.

Meine Frage, WARUM nicht ?
Habe gelesen das es Einzelfälle gibt, ist meiner auch eins ?

Zu meinem Fall.

Ich war wegen Verschlechterung meines Sehvermögens vor ca. zwei Jahren das erste mal bei einem Augen Artz, dieser hat gesagt das ich eine Augenhaut Verkrümmung habe und zu einer Uni Klinik muss.
Dann bin ich mit dem überweisungsträger zu der Uni Klinik gefahren, diese haben mir jedes Quartal einen Termin gegeben ( zog sich 1 Jahr lang ) dabei wurden mir erstmal harte Kontaktlinsen verschrieben( eine Brille kam nicht infrage meinte der Chef artz, weil die Linse direkt am Auge liegt )
So, diese Linsen wurden von meiner Krankenkasse bezahlt, allerdings musste habe ich weitere Termine bei der Uni Klinik bekommen um zu schauen ob sich das Auge verschlechtert, so nun kam es zum beim den vielen Tests zum ergebnis das mein linkes Auge immer schlechter wird ( ich merke es ) und ein Cross Linking die Verschlechterung beheben könnte.

Die Krankenkasse möchte dies allerdings nicht zahlen, mit der Begründung das es nicht in Leistungskatalog steht, ich frage mich aber warum ?? Das crosslinking kostet für ein Auge 1000€, ich habe im Moment das Geld nicht dafür. Mein Auge wird immer schlechter, ich bin verzweifelt.

Ich war bei der Krankenkasse um ihr mitteilen zu wollen das mein Auge immer schlechter wird und es sinnlos ist das diese meine Linsen bezahlen, die OP aber nicht. Denn ein schlechter werdende Auge braucht auch alle 1-2 Monate eine neue Linse und die Linsen haben 500€ gekostet.
Die OP wird einmalig gezahlt und dann hat man Ruhe für ein Jahr.
Aufjedenfall waren die bei der Krankenkassen UNMENSCHLICH, es hat ihnen nichts gejuckt und die meinten nur das es vielleicht zu einer Ausnahme kommen kann, wenn der Chef artz dies medizinisch begründet das es erforderlich ist.

So nun bin ich zum Chef artz hin und habe gefragt ob er dies begründen könnte, er meinte das er mir die Tage einen Brief schreiben würde.

So nach 2 Wochen kam der Brief dann an, in dieser steht jedoch nur die Diagnose, Untersuchuchsbefunde und Beurteilung und Therapieempfehlung.

Bei den Untersuchugsbefunden kann man sehen wie mein linkes Auge sich in den verschiedenen Zeitabschnitten verschlechtert hat, in der Beurteilung steht das es zu einer deutlichen Progression gekommen ist.

Jedoch steht im schreiben "nur"
"wir EMPFEHLEN ein crosslinking"


Zudem vestehe ich nicht, warum es an meinem Augen artz geschickt wurde und nachträglich zu mir, schreibt der Augenarzt vielleicht auch solch eine "Empfehlung" ? Wie gesagt ich war bei diesem Augenarzt nur einmal und wurde sofort zur Uni Klinik geschickt.
Muss ich dieses schreiben meiner Krankenkasse vorlegen oder macht dies der Augenarzt? Ich bin wirklich verzweifelt.
Hätte ich mit dieses schreiben Glück oder wimmelt mich die Krankenkasse wieder ab ? Weil dann brauche ich auch nicht hingehen, die Dame wurde lauter und hat mir nicht mal richtig zugehört. Total unfreundlich und unmenschlich.. wenn es immer schlechter wird sehe ich auf dem Auge bald garnichts mehr, wofür ist die Krankenkasse denn da ? Wenn ich mal ein Schnupfen habe oder Halsschmerzen das sie nur meine Tabletten zahlen...?

Hallo,

die Krankenkasse übernimmt die Kosten medizinisch notwendiger Behandlungen, wenn diese im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten sind. Die Wirksamkeit muss nachgewiesen sein und vom GKV-Spitzenverbaned anerkannt.

Behandlungen, die "empfohlen" werden, sind nicht medizinisch notwendig und werden nicht übernommen. Ob das für die Krankenkasse insgesamt teurer wird, spielt dann keine Rolle.

Viele Grüße
D-S-E

D-S-E hat geschrieben:Hallo,

die Krankenkasse übernimmt die Kosten medizinisch notwendiger Behandlungen, wenn diese im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten sind. Die Wirksamkeit muss nachgewiesen sein und vom GKV-Spitzenverbaned anerkannt.

Behandlungen, die "empfohlen" werden, sind nicht medizinisch notwendig und werden nicht übernommen. Ob das für die Krankenkasse insgesamt teurer wird, spielt dann keine Rolle.

Viele Grüße
D-S-E

Also es wird empfohlen O.K.

Jedoch wird mein Auge ja immer schlechter. Die Operation wird das schlechter werden ja hindern. Deshalb verstehe ich es nicht.
Also bleibt mir nur übrig das Geld zusammen zu kratzen und bis dato mein schlechter werdende Auge weiter beobachten ?

Supersascha91 hat geschrieben:

D-S-E hat geschrieben:Hallo,

die Krankenkasse übernimmt die Kosten medizinisch notwendiger Behandlungen, wenn diese im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten sind. Die Wirksamkeit muss nachgewiesen sein und vom GKV-Spitzenverbaned anerkannt.

Behandlungen, die "empfohlen" werden, sind nicht medizinisch notwendig und werden nicht übernommen. Ob das für die Krankenkasse insgesamt teurer wird, spielt dann keine Rolle.

Viele Grüße
D-S-E

Also es wird empfohlen O.K.

Jedoch wird mein Auge ja immer schlechter. Die Operation wird das schlechter werden ja hindern. Deshalb verstehe ich es nicht.
Also bleibt mir nur übrig das Geld zusammen zu kratzen und bis dato mein schlechter werdende Auge weiter beobachten ?

Hallo,
ja, solange nur empfohlen wird und es nicht als alternativlos bezeichnet wird, hast du keine Chancen. Nur wenn die ein Facharzt diese Methode als einzig wahre Behandlungsmöglichkeit und medizinisch notwendig attestiert kannst du bei deiner Kasse eine Kostenübernahme/beteiligung beantragen, aber dann ist es immer noch keine Kassenleistung - erst wenn die Kasse aufgrund eines (für dich) positiven MDK-Gutachtens eine Kostenübernahmeerklärung abgibt, erst dann bist du eine solche Ausnahme. So, wie geschildert sehe ich allerdings keine wirkliche Chance.
Gruss
Czauderna

5. Die Kosten einer Crosslinking-Behandlung (Hornhautvernetzung mit UVA-Bestrahlung und Riboflavin) sind von der Krankenkasse nicht zu erstatten (Gerichtsbescheid vom 23.05. 2016, S 19 KR 5132/14).

Der Kläger begehrt die Kostenerstattung einer Crosslinking Behandlung beider Augen aufgrund einer Erkrankung der Hornhaut, die zu einer Vorwölbung und unregelmäßigen Krümmung der Hornhaut und dadurch zu einer fortschreitenden Minderung der Sehschärfe führt (Keratokonus). Die Kammer hat die Klage gegen den ablehnenden Bescheid der Krankenkasse abgewiesen. Zwar habe der GBA (Gemeinsamer Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen) am 19. Juni 2014 mittels einer Pressemitteilung bekannt gegeben, dass er ein entsprechendes Prüfverfahren eingeleitet habe, ein Ergebnis hinsichtlich der Übernahme dieser Behandlungsmethode in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) habe bis zum Zeitpunkt dieser Gerichtsentscheidung jedoch nicht vorgelegen . Die Crosslinking-Methode sei daher eine neue Behandlungsmethode, welche im streitgegenständlichen Behandlungszeitpunkt noch nicht als Leistung der GKV habe angesehen werden können. Eine Ausnahme von diesem Grundsatz sei vorliegend nicht erkennbar gewesen, da unstreitig allgemein anerkannte medizinische Behandlungsmethoden zur Verfügung gestanden hätten.

Das ist ein Urteil aus 2016. Du solltest den Arzt mal fragen welche Alternativen Uhr Verfügung stehen. Oft kommen Möglichkeiten zum Vorschein die nichts kosten. Jedenfalls nichts privat

es gibt keine alternativ Möglichkeiten, außer jeden Monat meine Linsen zu erneuern. Ich verstehe es einfach nicht, wenn meine Finger sich nach und nach nicht mehr bewegen und es gibt nur eine Möglichkeit welche die letzten Finger retten kann dann will ich diese Chance ergreifen und nicht noch länger warten bis alle Finger sich nicht mehr bewegen. Ich find es einfach ne schweinerei, aber vielleicht bin ich auch zu d*mm und verstehe es nicht und vlt kann mir jemand erklären was für einen denk Fehler ich die ganze Zeit habe:
Es geht um mein augenlicht und wenn es im Moment nur eine Möglichkeit gibt dann will ich diese in Anspruch nehmen. Aber weil es bei ist will die Krankenkasse es nicht zahlen ?? Ich verstehe diese Logik einfach nicht. Auf
Mein rechten Auge seh schon verschwommen und jeder weiß das es schlechter wird. Am besten Hack ich mir mein Auge mit der Gabel aus, dann zahlt die Krankenkasse aber bestimmt auch nicht..

Du beantwortest dir deine Frage ja im Prinzip selbst. Die Methode ist nicht anerkannt, also musst du jeden Monat deine Linsen erneuern.

Darauf kannst du fluchen. Aber es ist nun einmal so, dass es aus Sicht der KK etwas Günstigeres gibt als eine solche OP. Das Argument der Langfristigkeit zieht leider nicht, da die KK immer den Leistungsanspruch für den Moment beurteilt.

Viele Grüße
D-S-E

Hallo,

Ich fange mal beim Arztbrief an:

Man sollte sich aber nicht von knappen Arztbriefen täuschen lassen. Sie sind meist sehr knapp.

Das liegt daran, dass alle wichtigen Informationen innerhalb kürzester Zeit verständlich sein müssen. Niemand hat die Zeit, lange Briefe zu schreiben und zu lesen. Denn Ärzte müssen viele Briefe schreiben und lesen.

Mehr als die durchgeführte Diagnostik, die Befunde, die Beurteilung und die Behandlungsempfehlung ist nicht erforderlich.

Ja - "Empfehlung". Das ist im medizinischen Bereich eine Standard-Floskel, die so viel bedeutet wie: "Ich als Arzt bin auf Grund der Situation des Patienten und meiner eigenen Expertise der Ansicht, dass diese oder jene Behandlung durchgeführt werden sollte." Alternativ werden auch "Vorschlag" und "vorgeschlagen" oder "Rat " und "angeraten" verwendet.

Dass man solche Worte benutzt hat zwei Gründe: Zum einen ist es höflich gegenüber dem eigentlichen behandelnden Arzt, in diesem Fall dem Augenarzt, der ja die Überweisungen und Einweisungen ausstellt. Zum anderen trifft die Entscheidung über eine Behandlung der Patient zusammen mit seinem behandelnden Arzt. Man kann also nur empfehlen, raten, vorschlagen.

Oder anders gesagt; An solchen Begriffen sollte man nicht hängen bleiben.

Du solltest nun zunächst mit Deinem behandelnden Augenarzt über die Situation sprechen, und gemeinsam mit ihm versuchen, die Kostenübernahme zu erreichen. Außerdem solltest Du mit ihm sprechen, ob Alternativen zur Verfügung stehen.

Du solltest Dich aber auch unbedingt umfassend darüber beraten lassen, welche Aussichten durch das sogenannte Crosslinking überhaupt stehen.

ich habe jetzt mal nachgeschaut, wo das Zulassungsverfahren steht, und ich muss leider sagen: Es sieht nicht gut aus.

Der Gemeinsame Bundesausschuss, der die Entscheidung darüber trifft, ob etwas in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen wird, hatte das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitsweisen (IQWIG) damit beauftragt, die Studien, die sich mit der Methode befassen, auszuwerten. Denn eine Methode soll dem Patient nutzen, und dies kann man nur prüfen, indem man Studien durchführt, und diese Studien dann später auswertet und vergleicht. Es gibt aber gute und schlechte Studien; viele Studien sind oft erschreckend schlecht.

Im vergangenen Jahr hat das IQWIG nun einen ersten Bericht vorgelegt, und dabei zunächst einmal fest gestellt, dass es zwar Hinweise auf einen Nutzen des "Crosslinking" gibt, aber auch Anzeichen für eine Schädlichkeit in bestimmten Situationen. Insgesamt kommt das IQWIG aber zu dem Ergebnis, dass zu viele der angefertigten Studien zu der Thematik den Anforderungen nicht genügen, und deshalb keine Empfehlung abgegeben werden kann.

Im Umkehrschluss bedeutet das, dass Ärzte, die diese Methode anwenden, dies ohne eine ausreichende wissenschaftliche Basis tun. Es gibt Situationen, in denen es dennoch vertretbar ist, wenn es zumindest mehr als grundlegende Erkenntnisse über die Wirksamkeit gibt, und zwar dann, wenn alle andere Möglichkeiten ausgeschöpft sind, der Patient erhebliche Beschwerden hat, und man sich regelrecht an jeden Strohhalm klammert.

Das Urteil darüber, ob eine Kostenübernahme in einem solchen Fall durch die GKV möglich ist, überlasse ich den Experten hier.

Aber grundsätzlich sollte, muss sogar die ärztliche Empfehlung für diese Methode absolut wasserfest begründet sein, und das nicht nur, weil unter Umständen die Kostenübernahme durch die GKV davon abhängt: Der Arzt sollte auch schon deshalb gut begründen, weil bei nicht zu gelassenen, nicht ausreichend belegten Behandlungsmethoden immer auch die Gefahr von Schadensersatzansprüchen im Raum steht.

Ok danke dann habe ich nur noch eine Frage.

Wird das jetzt alles automatisch ablaufen ( das die Krankenkasse Bescheid kriegt )
Oder soll ich mit dem Brief noch mal zur Krankenkasse bzw. muss ich mich kümmern das der Brief da ankommt ?

Meine Glaskugel ist gerade zur wöchentlichen Politur. Deshalb ist es schwierig da eine Prognose abzugeben.

Beantworten kann Dir das kein Forum. Entweder Du fragst den Professor an wen er alles den Bericht geschickt hat oder Du fragst Deine Krankenkasse, ob dort etwas vorliegt. Wenn Du mit Deiner Kasse nicht reden möchtest kannst Du auch einfach eine Kopie unaufgefordert dort hinschicken.