Hallo,
ich hätte eine Frage zum Versicherungswechsel meiner Kinder bzw. eher zu der Abwicklung der angefallenen Rechnungen während des Versicherungsübergangs (der nachträglich erfolgte!)
Vorgeschichte:
Wir haben uns im Sommer 2016 scheiden lassen. Ich war und bin in der PKV während meine nun geschiedene Exfrau in der GKV versichert ist.
Unsere gemeinsamen Kinder waren bisher bei mir in der PKV mitversichert gewesen.
Unmittelbar nach der Scheidung haben wir einen Antrag zur Familien-Mitversicherung bei der GKV gestellt.
Die Bearbeitung bei der GKV hatte sich danach bis Februar 2017 hingezogen, wurde aber RÜCKWIRKEND zum 01.Oktober 2016 anerkannt.
Nun sind in diesem Zeitraum min 3 Rechnungen (Private Kassenabrechnung) von verschiedenen Ärzten/Ergotherapeuten angefallen die ich noch nicht bei der PKV eingereicht hatte.
Da ein Versicherungswechsel vollzogen wurde, habe ich diese nun natürlich bei der GKV eingereicht mit Bitte um Kostenübernahme.
Seitdem hüllt sich aber die GKV in Schweigen. Ich habe bis heute noch nicht einmal eine Antwort bekommen.
Was ich bekomme sind nun allerdings Mahnungen bzw. schon Androhungen mit Inkasso/Gerichtsverfahren etc.
Frage: Wie ist hier die Rechtslage bzw. die gängige Praxis? Wer muss "zunächst" zahlen. Wie kann ich die KK zu einer Stellungnahme bewegen?
Danke, Papi69
Kinder nachträglich vers. in GKV - Kostenübernahme angefalle
Moderator: Czauderna
Hallo,
da die Behandlungskosten privat in Rechnung gestellt wurden, besteht Deine Zahlungsverpflichtung unabhängig davon, ob ein Kostenerstattungsanspruch gegen eine private oder gesetzliche Krankenversicherung besteht. So musst Du Rechnungen ja auch dann voll und bis zum angegebenen Fällligkeitstermin zahlen, wenn Deine eigene private Krankenversicherung den Erstattungsbetrag kürzt, oder Selbstbehalte einbehält.
Der Fälligkeitstermin der Rechnungen verschiebt sich auch nicht dadurch, dass der Versicherungsstatus ungeklärt ist, oder sich die Bearbeitung eines Antrags auf Kostenerstattung hinzieht. Dementsprechend hättest Du die Rechnungen rechtzeitig zahlen müssen; notwendige Kosten für die Beitreibung, Titulierung und Vollstreckung der Forderungen, die durchaus einige hundert Euro erreichen können, sind dementsprechend vom Empfänger der Rechnung zu tragen.
Die Krankenkasse wird Dir auch nur die Beträge erstatten, die übernommen worden wären, wenn die Leistungen direkt mit der Krankenkasse abgerechnet worden wären. Deshalb ist damit zu rechnen, dass Du einen Teil der Rechnungen ohnehin selbst tragen musst.
Einen Anspruch darauf, dass die Leistungserbringer ihre Rechnungen nun ändern, gibt es nicht,
Die Alternative wäre gewesen, vor der Behandlung auf die Krankenkasse zuzugehen, und auf eine umgehende Bearbeitung des Antrags hinzuwirken, und auch die Leistungserbringer darauf hin zu weisen, dass von der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung gewechselt wird. Das gleiche gilt für die Bearbeitung des Antrags auf Kostenerstattung: Wenn sich die Bearbeitung so lange hinzieht, und man keine Antwort bekommt, sollte man mal nachfragen, woran es hängt.
Ich kann dementsprechend nur dringendst empfehlen, die Rechnungen unverzüglich zu bezahlen, und die geforderten Inkasso-Kosten auf ihre Zulässigkeit zu prüfen.
da die Behandlungskosten privat in Rechnung gestellt wurden, besteht Deine Zahlungsverpflichtung unabhängig davon, ob ein Kostenerstattungsanspruch gegen eine private oder gesetzliche Krankenversicherung besteht. So musst Du Rechnungen ja auch dann voll und bis zum angegebenen Fällligkeitstermin zahlen, wenn Deine eigene private Krankenversicherung den Erstattungsbetrag kürzt, oder Selbstbehalte einbehält.
Der Fälligkeitstermin der Rechnungen verschiebt sich auch nicht dadurch, dass der Versicherungsstatus ungeklärt ist, oder sich die Bearbeitung eines Antrags auf Kostenerstattung hinzieht. Dementsprechend hättest Du die Rechnungen rechtzeitig zahlen müssen; notwendige Kosten für die Beitreibung, Titulierung und Vollstreckung der Forderungen, die durchaus einige hundert Euro erreichen können, sind dementsprechend vom Empfänger der Rechnung zu tragen.
Die Krankenkasse wird Dir auch nur die Beträge erstatten, die übernommen worden wären, wenn die Leistungen direkt mit der Krankenkasse abgerechnet worden wären. Deshalb ist damit zu rechnen, dass Du einen Teil der Rechnungen ohnehin selbst tragen musst.
Einen Anspruch darauf, dass die Leistungserbringer ihre Rechnungen nun ändern, gibt es nicht,
Die Alternative wäre gewesen, vor der Behandlung auf die Krankenkasse zuzugehen, und auf eine umgehende Bearbeitung des Antrags hinzuwirken, und auch die Leistungserbringer darauf hin zu weisen, dass von der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung gewechselt wird. Das gleiche gilt für die Bearbeitung des Antrags auf Kostenerstattung: Wenn sich die Bearbeitung so lange hinzieht, und man keine Antwort bekommt, sollte man mal nachfragen, woran es hängt.
Ich kann dementsprechend nur dringendst empfehlen, die Rechnungen unverzüglich zu bezahlen, und die geforderten Inkasso-Kosten auf ihre Zulässigkeit zu prüfen.
Genau diese Information fehlt mir aber von der KK.
Wenn ich in Vorleistung gehen muss und evtl. nicht alles zurück erstattet bekomme ist das ja auch in Ordnung.
Leider äussert sich die KK aber gar nicht wie das von statten gehen soll und das sie x% auch wirklich anschließend übernimmt.
Ich habe sowas gerne vorher schriftlich in der Tasche.
Habe schon per Einschreiben um Kostenübernahme gebeten - Antwort: Null.
Zu der Rechnungserstellung generell ..wie oben beschrieben war die Behandlung/Rechnung schon geschehen/erstellt als wir davon erfuhren das nun "rückwirkend" versichert wird.
Wie soll man da noch reagieren und vor der Behandlung abklären?
So glasklar ist das alles nicht für mich.
Ich habe nun nochmal einen Brief geschrieben mit Drohung über den Rechtsanwalt zu gehen. Zumindest Auskunft kann ich doch wohl erwarten ...
Wenn ich in Vorleistung gehen muss und evtl. nicht alles zurück erstattet bekomme ist das ja auch in Ordnung.
Leider äussert sich die KK aber gar nicht wie das von statten gehen soll und das sie x% auch wirklich anschließend übernimmt.
Ich habe sowas gerne vorher schriftlich in der Tasche.
Habe schon per Einschreiben um Kostenübernahme gebeten - Antwort: Null.
Zu der Rechnungserstellung generell ..wie oben beschrieben war die Behandlung/Rechnung schon geschehen/erstellt als wir davon erfuhren das nun "rückwirkend" versichert wird.
Wie soll man da noch reagieren und vor der Behandlung abklären?
So glasklar ist das alles nicht für mich.
Ich habe nun nochmal einen Brief geschrieben mit Drohung über den Rechtsanwalt zu gehen. Zumindest Auskunft kann ich doch wohl erwarten ...
Hallo Papi69,
ja, da hast du vollkommen recht, zumindest eine Auskunft musst du erhalten, und wenn die Familienversicherung rückwirkend zustande gekommen ist, dann besteht auch rückwirkend ein grundsätzlicher Leistungsanspruch und zumindest der Betrag, der bei Inanspruchnahme der Kasse mittels EgK. angefallen ist (ggf. abzgl. eines Verwaltungskostenabschlags von 10%), muss meiner Meinung nach auch von der Kasse erstattet werden - so kenne ich es jedenfalls aus meiner Praxis - das kam schon mal vor.
Gruss
Czauderna
ja, da hast du vollkommen recht, zumindest eine Auskunft musst du erhalten, und wenn die Familienversicherung rückwirkend zustande gekommen ist, dann besteht auch rückwirkend ein grundsätzlicher Leistungsanspruch und zumindest der Betrag, der bei Inanspruchnahme der Kasse mittels EgK. angefallen ist (ggf. abzgl. eines Verwaltungskostenabschlags von 10%), muss meiner Meinung nach auch von der Kasse erstattet werden - so kenne ich es jedenfalls aus meiner Praxis - das kam schon mal vor.
Gruss
Czauderna
Hallo,
Als allererstes solltest Du nun die Rechnungen zahlen, oder falls Du nicht zahlen kannst, eine Ratenzahlung vereinbaren, denn sonst erhöhen sich die Forderungen nur weiter. Deine Zahlungspflicht besteht losgelöst von einer Kostenübernahme durch eine Versicherung oder Krankenkasse, ganz gleich ob Du etwas, wie Du schreibst, "gerne vorher schriftlich in der Tasche " hast, denn die Leistungen sind erbracht, die Rechnungen gestellt; an der Höhe der Hauptforderung ließe sich nur dann noch etwas ändern, wenn die Leistungserbringer Dir aus Kulanz entgegen kommen. Hinzu kommen höchstens Inkasso- und Vollstreckungskosten. Du musst also zahlen; ob mit oder ohne Brief von der Krankenkasse ist völlig egal. Was die Erstattung betrifft, würde ich bei der Krankenkasse anrufen, und nachfragen, aber das ändert kein bisschen an Deiner Zahlungspflicht.
Zwar ist die Krankenkasse für alle im Leistungskatalog enthaltenen Leistungen grundsätzlich Schuldnerin gegenüber dem Vertragsarzt (also einer von gut 97 Prozent aller deutschen niedergelassenen Ärzte), aber dies nur dann, wenn dem Vertragsarzt innerhalb eines bestimmten Zeitrahmens der Nachweis erbracht wird, dass ein Patient gesetzlich versichert ist. Dieser Nachweis kann bis zu zehn Tage nach der Behandlung erbracht werden; der Arzt ist dann sogar verpflichtet, mit der Krankenkasse direkt und zu deren Konditionen abzurechnen.
Da die Behandlungen aber mehr als zehn Tage zurück liegen, kommt das nicht mehr in Frage.
Als allererstes solltest Du nun die Rechnungen zahlen, oder falls Du nicht zahlen kannst, eine Ratenzahlung vereinbaren, denn sonst erhöhen sich die Forderungen nur weiter. Deine Zahlungspflicht besteht losgelöst von einer Kostenübernahme durch eine Versicherung oder Krankenkasse, ganz gleich ob Du etwas, wie Du schreibst, "gerne vorher schriftlich in der Tasche " hast, denn die Leistungen sind erbracht, die Rechnungen gestellt; an der Höhe der Hauptforderung ließe sich nur dann noch etwas ändern, wenn die Leistungserbringer Dir aus Kulanz entgegen kommen. Hinzu kommen höchstens Inkasso- und Vollstreckungskosten. Du musst also zahlen; ob mit oder ohne Brief von der Krankenkasse ist völlig egal. Was die Erstattung betrifft, würde ich bei der Krankenkasse anrufen, und nachfragen, aber das ändert kein bisschen an Deiner Zahlungspflicht.
Zwar ist die Krankenkasse für alle im Leistungskatalog enthaltenen Leistungen grundsätzlich Schuldnerin gegenüber dem Vertragsarzt (also einer von gut 97 Prozent aller deutschen niedergelassenen Ärzte), aber dies nur dann, wenn dem Vertragsarzt innerhalb eines bestimmten Zeitrahmens der Nachweis erbracht wird, dass ein Patient gesetzlich versichert ist. Dieser Nachweis kann bis zu zehn Tage nach der Behandlung erbracht werden; der Arzt ist dann sogar verpflichtet, mit der Krankenkasse direkt und zu deren Konditionen abzurechnen.
Da die Behandlungen aber mehr als zehn Tage zurück liegen, kommt das nicht mehr in Frage.
Ehrlich gesagt, verstehe ich die Postings hier nicht,
Der Poster (Papi69) hat alles richtig gemacht und jetzt hat er ggf.ein fettes Problem. Die Kasse schlummert über Monate und dann wird auf eine vermeintliche 10 Tagesfrist herumgeritten!!!
Wenn es in der Tat so sein sollte und der Poster hieraus einen finanziellen Schaden haben sollte, dann muss man über einen Amtshaftpflichtschaden der zuständigen Kasse nachdenken!
Mehr fällt mir im ersten Anlauf nicht ein!!!
Der Poster (Papi69) hat alles richtig gemacht und jetzt hat er ggf.ein fettes Problem. Die Kasse schlummert über Monate und dann wird auf eine vermeintliche 10 Tagesfrist herumgeritten!!!
Wenn es in der Tat so sein sollte und der Poster hieraus einen finanziellen Schaden haben sollte, dann muss man über einen Amtshaftpflichtschaden der zuständigen Kasse nachdenken!
Mehr fällt mir im ersten Anlauf nicht ein!!!
Hallo,
dass er alles richtig gemacht hat, das hast Du jetzt einfach nur mal geraten. Denn Informationen, die die Behauptung belegen, gibt es nicht.
Wir wissen nicht, warum die Bearbeitung so lange gedauert hat, ob es an Unterlagen lag, die fehlten; wir wissen nicht, ob es möglicherweise die Scheidungssituation war, die dazu geführt hat, dass Rückfragen der Krankenkasse verzögert beim Vater angekommen sind. Die Annahme, dass die Krankenkasse erst einmal vier Monate lang gar nichts gemacht hat, ist dementsprechend eine unter vielen.
Und wir wissen auch nicht, ob die Krankenkasse tatsächlich nicht auf den Antrag auf Kostenerstattung geantwortet hat, oder ob der TE überhaupt dazu berechtigt ist, selbst einen solchen Antrag zu stellen. Denn auch in der Familienversicherung gibt es datenschutzrechtliche Hürden, die zumindest die Möglichkeit eröffnen, dass hier andere Faktoren verantwortlich sein könnten.
Denn die Kinder sind nun über die Mutter familienversichert; es besteht zumindest die Möglichkeit, dass der Schriftwechsel in Bezug auf die Kinder damit über die Mutter läuft, und die datenschutzrechtlichen Bestimmungen eine Kommunikation mit dem Vater verbieten. Es besteht also zumindest die Möglichkeit, dass hier etwas aus der familiären Situation heraus am Stocken ist.
So oder so ist es aber auch so: Der TE hatte gefragt, wer zunächst zahlen muss. Und die Antwort darauf ist eindeutig: Der Rechnungsempfänger muss zahlen, denn bei einer Privatrechnung ist eben der Rechnungsempfänger Schuldner. Der Kostenerstattungsanspruch gegenüber einer Krankenversicherung besteht losgelöst von der Zahlungsverpflichtung. Bei einer Privatrechnung, der der Empfänger nicht widersprochen hat, besteht eine Zahlungsverpflichtung auch dann, wenn sich im Nachhinein heraus stellt, dass der Betrag nur teilweise oder gar nicht von einer Versicherung erstattet wird.
Ob die nun entstandenen zusätzlichen Beitreibungskosten gegenüber der Krankenkasse als Schadenersatz geltend gemacht werden könnten, ist ausgesprochen fraglich. Denn es besteht von vorneherein eine Schadensvermeidungspflicht, derzufolge der durch das Fehlverhalten eines Driitten entstehende Schaden so gering wie möglich gehalten werden muss. Dementsprechend hätten die Rechnungen so rechtzeitig gezahlt werden müssen, dass zusätzliche Mahn-, Inkasso- und Vollstreckungskosten vermieden werden, und das selbst dann, wenn die Krankenkasse tatsächlich sechs Monate lang nichts getan haben sollte. In Frage kämen allerdings die Bestandteile der Rechnung, die üblicherweise nicht von der Krankenkasse übernommen werden würden.
In diesem Fall würde aber die Frage gestellt werden, ob die rückwirkende Feststellung der Familienversicherung tatsächlich so überraschend kam, wie vom TE hier dargestellt wurde. Wenn der TE aber zum Zeitpunkt der Behandlungen davon ausging, dass weiterhin eine private Versicherung bestehen wird, stellt sich die Frage, warum er dann nicht, wie üblich, die Rechnungen bei der PKV eingereicht hat. Dieses Verhalten allein spricht schon dagegen, dass die Entscheidung der GKV wirklich überraschte.
Wenn allerdings damit gerechnet wurde, dass die GKV die Familienversicherung ab Oktober feststellen wird, müsste die Frage erörtert werden, warum man dann, im Wissen um die verschiedenen Abrechnungssysteme und die zu erwartenden hohen Eigenanteile sowie den ungeklärten Versicherungsstatus, nicht vor den Behandlungen bei der GKV telefonisch nachgefragt hat, was denn nun mit der Familienversicherung ist. Falls das gemacht worden sein sollte, was wir hier aber nicht wissen, und die Krankenkasse ausweichend oder gar nicht geantwortet haben sollte, und auch keine anderen Gründe für die verzögerte Bearbeitung vorgelegen haben, könnte man über die Möglichkeit sprechen, dass die Krankenkasse hier einen Schaden in Höhe der Differenz zwischen den GKV- und PKV-.Abrechnungssysteme verursacht hat.
Dementsprechend: So einfach gelagert wie von Dir dargestellt ist der Fall nicht.
dass er alles richtig gemacht hat, das hast Du jetzt einfach nur mal geraten. Denn Informationen, die die Behauptung belegen, gibt es nicht.
Wir wissen nicht, warum die Bearbeitung so lange gedauert hat, ob es an Unterlagen lag, die fehlten; wir wissen nicht, ob es möglicherweise die Scheidungssituation war, die dazu geführt hat, dass Rückfragen der Krankenkasse verzögert beim Vater angekommen sind. Die Annahme, dass die Krankenkasse erst einmal vier Monate lang gar nichts gemacht hat, ist dementsprechend eine unter vielen.
Und wir wissen auch nicht, ob die Krankenkasse tatsächlich nicht auf den Antrag auf Kostenerstattung geantwortet hat, oder ob der TE überhaupt dazu berechtigt ist, selbst einen solchen Antrag zu stellen. Denn auch in der Familienversicherung gibt es datenschutzrechtliche Hürden, die zumindest die Möglichkeit eröffnen, dass hier andere Faktoren verantwortlich sein könnten.
Denn die Kinder sind nun über die Mutter familienversichert; es besteht zumindest die Möglichkeit, dass der Schriftwechsel in Bezug auf die Kinder damit über die Mutter läuft, und die datenschutzrechtlichen Bestimmungen eine Kommunikation mit dem Vater verbieten. Es besteht also zumindest die Möglichkeit, dass hier etwas aus der familiären Situation heraus am Stocken ist.
So oder so ist es aber auch so: Der TE hatte gefragt, wer zunächst zahlen muss. Und die Antwort darauf ist eindeutig: Der Rechnungsempfänger muss zahlen, denn bei einer Privatrechnung ist eben der Rechnungsempfänger Schuldner. Der Kostenerstattungsanspruch gegenüber einer Krankenversicherung besteht losgelöst von der Zahlungsverpflichtung. Bei einer Privatrechnung, der der Empfänger nicht widersprochen hat, besteht eine Zahlungsverpflichtung auch dann, wenn sich im Nachhinein heraus stellt, dass der Betrag nur teilweise oder gar nicht von einer Versicherung erstattet wird.
Ob die nun entstandenen zusätzlichen Beitreibungskosten gegenüber der Krankenkasse als Schadenersatz geltend gemacht werden könnten, ist ausgesprochen fraglich. Denn es besteht von vorneherein eine Schadensvermeidungspflicht, derzufolge der durch das Fehlverhalten eines Driitten entstehende Schaden so gering wie möglich gehalten werden muss. Dementsprechend hätten die Rechnungen so rechtzeitig gezahlt werden müssen, dass zusätzliche Mahn-, Inkasso- und Vollstreckungskosten vermieden werden, und das selbst dann, wenn die Krankenkasse tatsächlich sechs Monate lang nichts getan haben sollte. In Frage kämen allerdings die Bestandteile der Rechnung, die üblicherweise nicht von der Krankenkasse übernommen werden würden.
In diesem Fall würde aber die Frage gestellt werden, ob die rückwirkende Feststellung der Familienversicherung tatsächlich so überraschend kam, wie vom TE hier dargestellt wurde. Wenn der TE aber zum Zeitpunkt der Behandlungen davon ausging, dass weiterhin eine private Versicherung bestehen wird, stellt sich die Frage, warum er dann nicht, wie üblich, die Rechnungen bei der PKV eingereicht hat. Dieses Verhalten allein spricht schon dagegen, dass die Entscheidung der GKV wirklich überraschte.
Wenn allerdings damit gerechnet wurde, dass die GKV die Familienversicherung ab Oktober feststellen wird, müsste die Frage erörtert werden, warum man dann, im Wissen um die verschiedenen Abrechnungssysteme und die zu erwartenden hohen Eigenanteile sowie den ungeklärten Versicherungsstatus, nicht vor den Behandlungen bei der GKV telefonisch nachgefragt hat, was denn nun mit der Familienversicherung ist. Falls das gemacht worden sein sollte, was wir hier aber nicht wissen, und die Krankenkasse ausweichend oder gar nicht geantwortet haben sollte, und auch keine anderen Gründe für die verzögerte Bearbeitung vorgelegen haben, könnte man über die Möglichkeit sprechen, dass die Krankenkasse hier einen Schaden in Höhe der Differenz zwischen den GKV- und PKV-.Abrechnungssysteme verursacht hat.
Dementsprechend: So einfach gelagert wie von Dir dargestellt ist der Fall nicht.
@vlac: was hast Du denn für ein Problem??
Natürlich lüge ich wie gedruckt, deshalb bin ich ja hier ...
Schonmal überlegt das man theoretisch Montags eine Rechnung von der PKV bekommen kann und Dienstags dann den Bescheid auf rückwirkenden Versicherungswechsel in die GKV? Ich sitze ja nicht zu hause rum und warte sehnsüchtig darauf sofort Rechnungen überweisen zu können, manchmal geh ich auch arbeiten, just for fun -einfach so.
@für alle Anderen:
Die Krankenkasse hat nun endlich auf meine Schreiben reagiert, Eine Rechnung wurde anerkannt und erstattet an meine Ex-Frau als Versicherungsnehmerin. So haben wir nun eine schöne spanndende Dreiecksgeschichte. Ich hoffe Sie bezahlt.
Die andere Rechnung musste ich nochmal einreichen weil sie angeblich "nicht vorlag".
Es bleibt spannend.
Natürlich lüge ich wie gedruckt, deshalb bin ich ja hier ...
Schonmal überlegt das man theoretisch Montags eine Rechnung von der PKV bekommen kann und Dienstags dann den Bescheid auf rückwirkenden Versicherungswechsel in die GKV? Ich sitze ja nicht zu hause rum und warte sehnsüchtig darauf sofort Rechnungen überweisen zu können, manchmal geh ich auch arbeiten, just for fun -einfach so.
@für alle Anderen:
Die Krankenkasse hat nun endlich auf meine Schreiben reagiert, Eine Rechnung wurde anerkannt und erstattet an meine Ex-Frau als Versicherungsnehmerin. So haben wir nun eine schöne spanndende Dreiecksgeschichte. Ich hoffe Sie bezahlt.
Die andere Rechnung musste ich nochmal einreichen weil sie angeblich "nicht vorlag".
Es bleibt spannend.