Krankenkassenforum

Hallo,

bin neu hier und konnte über die Suchfunktion nicht wirklich eine passende Antwort zu meinem Problem finden.

Zur Sachlage:

Ich (m, 35 Jahre PKV), meine Frau (30 Jahre, GKV) haben seit November 2013 einen wunderbaren gemeinsamen leiblichen Sohn. Unser Sohn war über meine Frau in der GKV versichert. (Familienverischerung)
Letztes Jahr im Juli haben wir uns dann endlich das Ja-Wort gegeben und somit fing das Schlamassel an...

Einen Tag nach der standesamtl. Hochzeit haben wir die Trauurkunde an die GKV meiner Frau gesendet. Erst vor einigen Wochen kam dann ein Fragebogen, in dem u.a. anzugeben war, wie ich versichert bin. Alle Angaben wurden
wahrheitsgemäß gemacht und der Fragebogen zurück geschickt. Nun teilt die GKV mit, dass unser Sohn rückwirkend beitragspflichtig versichert werden muss, da ich über der JAEG verdiene und eine kostenlose Familienversicherung nicht mehr möglich ist...

Nun meine Fragen:

- Hat die GKV ein Anrecht darauf rückwirkend, obwohl wir ja nichts falsch gemacht haben, die Versicherungsbeiträge zu verlangen? Unser Sohn kann ja auch nicht rückwirkend Leistungen beziehen
- Kann ich ggf. anbieten die Arztrechnungen zu begleichen um die Rückzahlung zu umgehen?
- Mein Arbeitgeber würde die Beiträge zur KV meines Sohnes bezuschussen, ob rückwirkend bleibt abzuwarten. habe ich darauf Anspruch wenn ich von der GKV eine Bestätigung nach §257 vorlege?
- Wie verhält es sich, wenn ich unseren Sohn absofort privat versichere, müssen dann trotzdem die Rückzahlungen gemacht werden?
- Ist mein Sohn dann privat versichert, kann er dann wieder zurück in die GKV, wenn ich unter die JAEG falle bzw. auch wieder in der GKV versicherungspflichtig werde?

Hallo,
so, wie geschildert, kann die Familienversicherung seitens der Kasse nicht rückwirkend beendet werden sondern nur für die Zukunft. Ihr habt alles richtig gemacht - Ihr habt sofort nach der Heirat die Kasse von derselben in Kenntnis gesetzt. Die Kasse hätte seinerzeit sofort reagieren muessen und
die Familienversicherung für das Kind beenden. die Kasse hat sich aber sechs Monate Zeit gelassen.
Mein Rat - Widerspruch mit der entsprechenden Begründung verfassen und losschicken - auf sorfortige Entscheidung drängen wegen ungeklärten Versicherungsverhältnis für Kind.
Ziel des Widerspruchs sollte sein dass die Familienversicherung frühestens zum 31.12.2016 spätestens aber zum 31.01.2017 beendet wird, damit eine entsprechende Weiterversicherung, entweder über GKV oder PKV durchgeführt werden kann. Noch ein Rat - ich würde nicht unbedingt der Kasse mitteilen, dass das Kind in die PKV soll - ich denke du verstehst was ich damit meine.
Gruss
Czauderna

Hallo,

vielen Dank erstmal für die Antwort. Wir werden das so mal versuchen.
Unser Sohn soll eigentlich in der GKV freiwillig versichert bleiben, da ich mittel- langfristig auch versuchen werde wieder in die GKV (Änderung Beschäftigungsverhältnis) zurück zu kommen.

Nun ja, meines Erachtens muss man jetzt genau gucken.

Wenn es einen schriftlichen Bescheid über das Bestehen der Familienversicherung gibt, dann handelt es sich ggf. um einen sog. Verwaltungsakt mit Dauerwirkung. Dieser Verwaltungsakt kann nur unter den Einschränkungen des § 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 - 4 SGB X rückwirkend aufgehoben werden (d.h. rückwirkende Beendigung der Fami). Hier kommen dann die Mitteilungspflichten (jenes wurde ja gemacht) und der sog. Vertrauensschutz ins Boot.

In der Praxis erteilen die Kassen jedoch keinen schriftlichen Bescheid (Verwaltungsakt) über das Bestehen der Familienversicherung. Die alleinige Versendung der Versichertenkarte oder das sog. Begrüssungsschreiben stellt kein Verwaltungsakt dar. D.h., wenn kein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung erteilt worden ist, dann muss die Kasse auch nicht die besonderen Bestimmungen bzw. Einschränkungen des § 48 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 - 4 SGB X beachten.

Dann kann meines Erachtens die Kasse die Familienversicherung durchaus rückwirkend beenden und die obligatorische Anschlussversicherung (OAV) ist gem. § 188 Abs. 4 SGB V einzutragen. Diese kostet ca. 175,00 € mtl.! Rückwirkend austreten bzw. sich gegen die OAV zu wehren geht meines Erachtens auch nicht, da hierfür bspw. eine rückwirkende PKV nachgewiesen werden muss. Die PKV kommt aber niemals rückwirkend zustande, sondern erst mit Wirkung für die Zukunft. Es gibt eine Ausnahme (niemals rückwirkend), diese gilt aber nur bei Geburt eines Kindes und dann noch innerhalb von 2 Monaten. Dies ist hier auch nicht der Fall.

Insgesamt ist das natürlich alles ganz dumm gelaufen.

Wie begründet Du dies Günter?!

Was hier ärgerlich ist, ist der Zeitpunkt der Entscheidung durch die Kasse.

Vom Grundsatz, von den Beiträgen usw. her wäre doch alles in Ordnung gewesen, wenn die Entscheidung zeitnah durch die Kasse getroffen worden wäre.

Die freiwillige Mitgliedschaft wäre frühzeitig hergestellt worden, egK zur Verfügung gestellt worden und es wäre eine laufende Beitragszahlung erfolgt.

Diesen Zustand haben wir doch jetzt auch. Der einzige Unterschied ist die Beitragszahlung. Die erfolgt nun für einen rückwirkenden Zeitpunkt statt von Beginn an monatlich. Die Höhe ändert sich nicht.

Warum soll jetzt ein Verzicht auf die Beiträge durchgeführt werden? Rossi hat es doch auf den Punkt gebracht. dumm gelaufen! Nicht schön, aber ist passiert. Vom Ergebnis her gibt es keinen Unterschied.

Die aufgelaufenen Beiträge würde ich ehrlich gesagt, nicht in einer Summe zahlen. Da würde ich unter Hinweis auf die verspätete Bearbeitung der Kasse eine Ratenzahlung vereinbaren. Von der Summe her ändert sich nichts, die Belastung wird in diesem Moment nur ein wenig aufgefangen.

Der Anspruch auf Familienversicherung und damit auch das Ende entsteht im übrigen kraft Gesetz. Ein Antrag ist nicht erforderlich. Er wird nur benötigt, um die zur Entscheidung relevanten Angaben heranzuholen.

Hallo Rossi,
Wir hatten das Thema vor kurzem, da ging es darum ob aufgrund der rückwirkenden Voraussetzungen ( Rentenbewilligung) auch die Familienversicherung rückwirkend beendet werden kann. Damals haben wir, auch du, darin übereingestimmt, dass dies nicht der Fall ist sondern dass die Familienversicherung erst Feuer die Zukunft beendet werden muss.
Hier sehe ich den Fall grundsätzlich genau so. Durch die Heirat endete die Familienversicherung hätte die Ratsuchende erst heute die Kasse von der Heirat in Kenntnis gesetzt, dann wäre Feuer mich zumindest die Sache klar, Familienversicherung rückwirkend beenden und obligatorische Anschlussversicherung ab Folgetag. Hier ist es aber so, dass die Versicherte ihrer Verpflichtung zur Meldung der Heirat sofort nachgekommen ist, die Kasse diese Mitteilung ignoriert hat. Die Versicherte muss sich darauf verlassen können, dass ihr Kind versichert ist, du hast es erwähnt - Vertrauensschutz. Hier liegt ein klarer Fehler der Kasse vor, der nicht zu Lasten der Versicherten gehen darf. Außerdem wird das Kind mit der eigenen Versicherung in rückwirkend in die GKV gezwungen, mit einer entsprechenden Bindungsfrist, wurde also durch diesen Fehler der Kasse seiner Wahlfreit beraubt, denn dass eine PKV eine Vertrag auf eine Vollversicherung rückwirkend abschließt, das ist mir nicht bekannt.
Das ist meine Begruendung und Feuer mich wäre die Entscheidung als Kasse klar - eine ordentliche Entschuldigung bei der Versicherten, Beendigung der Familienversicherung Ufer die Zukunft und mal ein Gespraevh führen mit dem Kollegen oder derKollegin, die das damalige Schreiben unbearbeitet "abgelegt" hat.
Gruß
Guenter

Czauderna hat geschrieben:Hallo Rossi,
Wir hatten das Thema vor kurzem, da ging es darum ob aufgrund der rückwirkenden Voraussetzungen ( Rentenbewilligung) auch die Familienversicherung rückwirkend beendet werden kann. Damals haben wir, auch du, darin übereingestimmt, dass dies nicht der Fall ist sondern dass die Familienversicherung erst Feuer die Zukunft beendet werden muss.

War das eine rückwirkende Rentenbewilligung? Dann sehe ich das nicht gerade als vergleichbar.

broemmel hat geschrieben:

Czauderna hat geschrieben:Hallo Rossi,
Wir hatten das Thema vor kurzem, da ging es darum ob aufgrund der rückwirkenden Voraussetzungen ( Rentenbewilligung) auch die Familienversicherung rückwirkend beendet werden kann. Damals haben wir, auch du, darin übereingestimmt, dass dies nicht der Fall ist sondern dass die Familienversicherung erst Feuer die Zukunft beendet werden muss.

War das eine rückwirkende Rentenbewilligung? Dann sehe ich das nicht gerade als vergleichbar.

Hallo,
Ich schon, oder sagen wir mal, ich würde mich davon leiten lassen wenn ich den Fall zu entscheiden hätte. Ob meine Entscheidung nebst Begruendung revisionssicher wäre - ich denke schon.
Gruß
Czauderna
Gruß
Czauderna

Nun ja, ob es revesionssicher ist, hängt von der Argumentation mit den einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen ab. Diese hast Du hier noch nicht genannt, sondern einfach nur, wie Du es machen würdest.

Wie schon gepostet; wenn es einen schriftlichen Bescheid über das Bestehen der Fami gibt, dann ist § 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 - 4 SGB X zu beachten. Hier würde es nicht rückwirkend gehen.

Wenn es aber keinen schriftlichen Bescheid gibt (Regelfall), dann sind die Bestimmungen des § 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 - 4 SGB X eben nicht einschlägig und es dürfte rückwirkend gehen.

Dieser Fall hat auch nichts mit dem Fall einer Rentenbewilligung zu tun. Denn bei der rückwirkenden Bewilligung kommt es auf eine vorausschauende Betrachtungsweise an. Man kann nichts vorausschauend betrachten, wenn etwas rückwirkend bewilligt wird.

Hier ist aber eine vorausschauende Betrachtungsweise möglich, da die Höhe des Einkommens klar feststand.

Also eine revisionssichere Bauchentscheidung

Zitat broemmel:
Der Anspruch auf Familienversicherung und damit auch das Ende entsteht im übrigen kraft Gesetz


Nicht ganz. Die Beendigung der Familienversicherung muss durch die Kasse festgestellt werden. Einen Selbstvollzug (Ende der Fami) gibt es nicht.

broemmel hat geschrieben:Also eine revisionssichere Bauchentscheidung

Hallo,
ja, genau so sehe ich das - na, dann warten wir mal ab, was die Kasse auf den Widerspruch antwortet und ob sich eure Argumente da wiederfinden.
Gruss
Czauderna

Jooh, dann warten wir mal ab, wie die Kasse entscheidet.

Wenn überhaupt, dann könnte man es nach § 76 Abs. 1 Nr. 3 SGB IV machen, da die Erhebung der nachzuzahlenden Beiträge nach der Lage des Einzelfalles unbillig ist (verspätete Bearbeitung durch die Kasse). Aber diese Vorschrift führt nach meiner Erfahrung ein Schattendasein bei einigen Kassen.

Habt ihr der Krankenkasse denn nur die Heiratsurkunde eingereicht, oder auch mitgeteilt dass du privat versichert bist?