Hallo,
ich möchte diese beiden Beispiele zur Diskussion vorstellen:
Die beiden Versicherten A und B erhalten Krankengeld und legen ihrer Krankenkasse
AU-Folgebescheinigungen vor.
Person A
AU festgestellt am 1.3.2016 (Dienstag)
voraussichtlich bis zum 24.3.(Gründonnerstag)
AUB wird noch am selbigen Tag bei der KK Geschäftsstelle eingereicht.
A sucht den Arzt nach den Osterfeiertagen am 29.3. (Dienstag) auf
AU festgestellt am 29.3.
voraussichtlich bis zum 15.4.
Diese Folgebescheinigung wird am 5.4. (Dienstag) bei der KK eingereicht.
Person B
AU festgestellt am 1.3.2016 (Dienstag)
voraussichtlich bis zum 28.3.2016 (Ostermontag)
AUB wird noch am selbigen Tag bei der KK Geschäftstelle eingereicht.
B sucht vorzeitig vor Ablauf der AU den Arzt erneut auf
AU: festgestellt am 21.3 (Montag)
voraussichtlich bis 15.4
Sein Zustand verschlechtert sich. Diese AUB reicht er am 30.3. (Dienstag nach Ostern) bei der KK
ein.
Daraufhin erhält er wenig später ein Schreiben der KK, in dem ihm mitgeteilt wird, dass das KG für den 29.3. ruht, da er die AU nicht innerhalb der Wochenfrist gemeldet hat.
Was meinen die Experten?
Hätte die KK Ermessen im Fall B ausüben können?
Grüße
kawe
Ruhen Krankengeld § 49 Abs. 1 Nr 5 Sgb V
Moderator: Czauderna
Hallo,
wenn du mit meiner Antwort verstanden haben solltest, dass die Kasse für den 29. Krankengeld hätte zahlen müssen, dann hast du mich leider falsch verstanden. Die Kasse hat die Pflicht zur Ermessensprüfung, d.h. aber nicht immer, dass dieses Ermessen dann auch zu Gunsten des Versicherten ausgeht.
Es gab und gibt es auch heute noch, den Grund, dass bei verspäteter Einreichung der Meldung durch den Versicherten die Versagung des Krankengeldes auch erfolgen kann - und ich hab mal nachgerechnet - die 7-Tage-Frist ist am 28.03. abgelaufen - die Einreichung erfolgte am 30., demnach hat die Kasse für den 29.03. das Krankengeld versagt - gab es denn irgendwelche Gründe dafür, dass du die Meldung nicht spätestens am 29.03. der Kasse vorlegen konntest - das wäre ggf. wichtig für die Ermessensprüfung zu deinen Gunsten.
Gruss
Czauderna
wenn du mit meiner Antwort verstanden haben solltest, dass die Kasse für den 29. Krankengeld hätte zahlen müssen, dann hast du mich leider falsch verstanden. Die Kasse hat die Pflicht zur Ermessensprüfung, d.h. aber nicht immer, dass dieses Ermessen dann auch zu Gunsten des Versicherten ausgeht.
Es gab und gibt es auch heute noch, den Grund, dass bei verspäteter Einreichung der Meldung durch den Versicherten die Versagung des Krankengeldes auch erfolgen kann - und ich hab mal nachgerechnet - die 7-Tage-Frist ist am 28.03. abgelaufen - die Einreichung erfolgte am 30., demnach hat die Kasse für den 29.03. das Krankengeld versagt - gab es denn irgendwelche Gründe dafür, dass du die Meldung nicht spätestens am 29.03. der Kasse vorlegen konntest - das wäre ggf. wichtig für die Ermessensprüfung zu deinen Gunsten.
Gruss
Czauderna
Der Fall ist (mit etwas anderen Daten) real und betrifft die DAK.
Die Mitarbeiterin der Leistungsabteilung, die sich in ihrem Schreiben auf die BSG Rechtsprechung beruft, erklärte zugleich (telefonisch) diese aber nicht zu kennen. Da sie als Verwaltungsmitarbeiterin keine Urteile lesen kann.
Gleichwohl nannte sie diese:
BSG Urt. v. 8.11.2005 B1 KR 30/04R
BSG Urt. v. 16.12.2014 B1 KR 37/14R
Gruß
kawe
Die Mitarbeiterin der Leistungsabteilung, die sich in ihrem Schreiben auf die BSG Rechtsprechung beruft, erklärte zugleich (telefonisch) diese aber nicht zu kennen. Da sie als Verwaltungsmitarbeiterin keine Urteile lesen kann.
Gleichwohl nannte sie diese:
BSG Urt. v. 8.11.2005 B1 KR 30/04R
BSG Urt. v. 16.12.2014 B1 KR 37/14R
Gruß
kawe
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GerneKrankenVersichert
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Aus welchem Grund sollte die Krankenkasse hier Ermessen ausüben? Der Wortlaut des Gesetzes ist eindeutig. Die BSG-Urteile benötigt man nur, um die berühmte abschnittsweise Bewilligung und damit den erneuten Beginn der Arbeitsunfähigkeit rechtlich zu begründen.
Gegen die Entscheidung kann Widerspruch eingelegt werden. Und dann entscheidet der Widerspruchsaussuchuss. Das ist etwas anderes als Ermessen ausüben. Dies wäre z. B. der Fall bei einer Rehaaufforderung nach § 51 SGB V, dann, wenn es im Gesetz heißt "Die Krankenkasse kann" oder Ruhen des Krankengeldes bei Auslandsaufenthalt "Zustimmung der Krankenkasse".
Dass die DAK so entscheidet, kann ich nachvollziehen - nicht nur aus finanziellen Gründen. Schließlich war es die DAK, die - wie die übrigen Ersatzkassen auch - früher weder Spätmeldungen im laufenden Krankengeldfall noch die abschnittsweise Bewilligung geprüft hat und deshalb vom LSG einen auf den Deckel bekam und die Tage ohne Anspruch nicht auf die Höchstanspruchsdauer anrechnen durfte.
Gegen die Entscheidung kann Widerspruch eingelegt werden. Und dann entscheidet der Widerspruchsaussuchuss. Das ist etwas anderes als Ermessen ausüben. Dies wäre z. B. der Fall bei einer Rehaaufforderung nach § 51 SGB V, dann, wenn es im Gesetz heißt "Die Krankenkasse kann" oder Ruhen des Krankengeldes bei Auslandsaufenthalt "Zustimmung der Krankenkasse".
Ich würde den Widerspruch damit begründen, dass hier jemand, der früher zum Arzt geht, schlechter gestellt wird als derjenige, der die Arbeitsunfähigkeit erst später feststellen lässt.§ 49 Ruhen des Krankengeldes
(1) Der Anspruch auf Krankengeld ruht,
...
5.
solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt,
Dass die DAK so entscheidet, kann ich nachvollziehen - nicht nur aus finanziellen Gründen. Schließlich war es die DAK, die - wie die übrigen Ersatzkassen auch - früher weder Spätmeldungen im laufenden Krankengeldfall noch die abschnittsweise Bewilligung geprüft hat und deshalb vom LSG einen auf den Deckel bekam und die Tage ohne Anspruch nicht auf die Höchstanspruchsdauer anrechnen durfte.
Re: Ruhen Krankengeld § 49 Abs. 1 Nr 5 Sgb V
wann hat sich der Zustand denn verschlechtert? direkt am Tag des Arztbesuches? wenn nicht, warum wurde dann die Krankmeldung nicht sofort eingereicht? und wie weit hat er sich verschlechtert? so sehr, dass man nicht in der Lage war jemanden zu beauftragen die Krankmeldung bei der Kasse einzureichen? ggf. hätte auch der Arzt informiert werden können, der die Unterlagen entsprechend an die Kasse hätte weiterleiten können.kawe hat geschrieben:Sein Zustand verschlechtert sich. Diese AUB reicht er am 30.3. (Dienstag nach Ostern) bei der KK ein.
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GerneKrankenVersichert
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Nein. Das Krankengeld ruht bei einer Spätmeldung. Bei einer Lücke endet der Anspruch auf Krankengeld vor der Lücke. Und wenn nach der Lücke kein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krankengeld besteht, ist der Anspruch futsch. Das ist ein enormer Unterschied z. B. im Fall der Arbeitslosigkeit.kawe hat geschrieben:Person B wird demnach so gestellt, als wenn er die erneute Feststellung der AU nicht lückenlos erbracht hat.
gruß
kawe
Spätmeldung
Hallo,
vorneweg ich bin nicht der Versicherte.
Der reale Fall betrifft einen nahen Angehörigen. Der KK ist bekannt, dass es sich um eine längerfristige Erkrankung handelt. Die Person erhält häusliche Krankenpflege und nimmt an einer stufenweisen Wiedereingliederung teil.
Zwischendurch ist für einen längeren Zeitraum wieder eine deutliche Verschlechterung eingetreten. Die Lage ist labil.
Der telefonische Kundenberater hat versichert, dass keine zu späte Meldung vorliegt, wenn die vorzeitig festgestellte AU zwei Tage nach dem Ende der alten AU eingereicht wird.
Mit dem Eingangsbeispiel wollte ich aufzeigen, wie aus einer frühen Meldung eine Spätmeldung werden kann.
Im Beispiel A erhält die KK erst am 12. Tag nach Ende der alten AU Kenntnis vom Fortbestehen. Dies ist für ihn krankengeldunschädlich.
Im Beispiel B erfährt die KK am 2. Tag nach Ende der alten AU Kenntnis vom Fortbestehen. Also deutlich früher. Trotzdem haben wir hier eine SPÄTMELDUNG mit der Folge des Ruhens für einen Tag.
Gruß
kawe
vorneweg ich bin nicht der Versicherte.
Der reale Fall betrifft einen nahen Angehörigen. Der KK ist bekannt, dass es sich um eine längerfristige Erkrankung handelt. Die Person erhält häusliche Krankenpflege und nimmt an einer stufenweisen Wiedereingliederung teil.
Zwischendurch ist für einen längeren Zeitraum wieder eine deutliche Verschlechterung eingetreten. Die Lage ist labil.
Der telefonische Kundenberater hat versichert, dass keine zu späte Meldung vorliegt, wenn die vorzeitig festgestellte AU zwei Tage nach dem Ende der alten AU eingereicht wird.
Mit dem Eingangsbeispiel wollte ich aufzeigen, wie aus einer frühen Meldung eine Spätmeldung werden kann.
Im Beispiel A erhält die KK erst am 12. Tag nach Ende der alten AU Kenntnis vom Fortbestehen. Dies ist für ihn krankengeldunschädlich.
Im Beispiel B erfährt die KK am 2. Tag nach Ende der alten AU Kenntnis vom Fortbestehen. Also deutlich früher. Trotzdem haben wir hier eine SPÄTMELDUNG mit der Folge des Ruhens für einen Tag.
Gruß
kawe
Fallvariante - Spätmeldung?
Hallo,
vielleicht besteht noch Interesse diese Variante einmal zu durchdenken.
Laufender KG-Bezug eines Beschäftigten
Folge AU
festgestellt am 1.4.2016, AU bis 30.4.2016, Eingang KK 1.4.
nächster Arztbesuch am 15.4
festgestellt am 15.4, AU bis 10.5,
Diese AU geht der KK am 25.4. zu.
Die eifrige KK Mitarbeiterin entscheidet noch am gleichen Tag schriftlich,
dass das KG in der Zeit vom 22.4. - 24.4., also für drei Tage wegen Spätmeldung ruht.
Der nächste Arzttermin ist für den 27.4.2016 vorgesehen.
Es ist von einer weiteren AU auszugehen.
Falls es das Forum nicht langweilt, wäre ich für Rückmeldungen dankbar.
Gruß
kawe
Übrigens habe ich heute erfahren, dass die Geschäftsstelle Post, die am Freitag nach 13.00 Uhr eingeworfen wird den Eingangsstempel von Montag erhält.
vielleicht besteht noch Interesse diese Variante einmal zu durchdenken.
Laufender KG-Bezug eines Beschäftigten
Folge AU
festgestellt am 1.4.2016, AU bis 30.4.2016, Eingang KK 1.4.
nächster Arztbesuch am 15.4
festgestellt am 15.4, AU bis 10.5,
Diese AU geht der KK am 25.4. zu.
Die eifrige KK Mitarbeiterin entscheidet noch am gleichen Tag schriftlich,
dass das KG in der Zeit vom 22.4. - 24.4., also für drei Tage wegen Spätmeldung ruht.
Der nächste Arzttermin ist für den 27.4.2016 vorgesehen.
Es ist von einer weiteren AU auszugehen.
Falls es das Forum nicht langweilt, wäre ich für Rückmeldungen dankbar.
Gruß
kawe
Übrigens habe ich heute erfahren, dass die Geschäftsstelle Post, die am Freitag nach 13.00 Uhr eingeworfen wird den Eingangsstempel von Montag erhält.
@GKV
@GKV
Müsste die Lösung zum Eingangsbeispiel für den Versicherten B nicht lauten: die Wochenfrist nach § 49 Abs.1 Nr. 5 wurde eingehalten, da sich das Fristende um einen Tag nach hinten verschiebt, s. § 26 SGB X?
Zu meinem letzten Beispiel gibt es leider noch keine Rückmeldungen.
Gruß
kawe
Müsste die Lösung zum Eingangsbeispiel für den Versicherten B nicht lauten: die Wochenfrist nach § 49 Abs.1 Nr. 5 wurde eingehalten, da sich das Fristende um einen Tag nach hinten verschiebt, s. § 26 SGB X?
Zu meinem letzten Beispiel gibt es leider noch keine Rückmeldungen.
Gruß
kawe
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GerneKrankenVersichert
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- Registriert: 13.08.2008, 14:12
Re: @GKV
Der 30.03. war der Mittwoch.kawe hat geschrieben:@GKV
Müsste die Lösung zum Eingangsbeispiel für den Versicherten B nicht lauten: die Wochenfrist nach § 49 Abs.1 Nr. 5 wurde eingehalten, da sich das Fristende um einen Tag nach hinten verschiebt, s. § 26 SGB X?
Zu meinem letzten Beispiel gibt es leider noch keine Rückmeldungen.
Gruß
kawe
Bei deinem anderen Beispiel gibt es keine Spätmeldung, da die Arbeitsunfähigkeit ja bereits bis zum 30.04. gemeldet war.