Krankenkassenforum

Hallo und guten Tag,

folgende Problematik, ich habe seit November 2015 eine Durchfallerkrankung, nach der Untersuchung wurde ein Problemkeim (MRGN) festgestellt und ich bekam das einzige Antibiotikum der Auflistung, welches ich noch nicht hatte, da die anderen bei mir Nebenwirkungen zeigten und gefährlich sind. Daraufhin habe ich das 10 Tage lang nach Anweisung mit viel Flüssigleit genommen und es kam wie es kommen musste, der Durchfall ging 2 Tage weg und kam gleich (während der einnahme) wieder. Bis Jetzt ist mein Durchfall mit gelegentlichem Erbrechen noch nicht wirklich besser und der Termin beim Gastro lässt auf sich warten. Derweile habe ich zusätzlich ( bei/nach der einnahme) Bluhochdruck, Herstolpern, Kopfschmerzen, 2x Migräne und Taumel (Schwindelatakken) entwickelt. Meine Facharzttermine laufen etwa bis ende März, wenige sind mitte des Jahres, bis dahin bin ich hoffentlich wieder gesund.

In der Zwischenzeit bin ich durchgehend Arbeitsunfähig (AU) geschrieben durch meine Hausärzte, noch durchgehend bis 15.03.2016

So kam was kommen musste, der MDK hat nach Aktenlage via Gutachterlichen Stelungnahme keine weitere AU nachvollziehen können, woraufhin die KK mich per Bescheid (Bescheiddatum, 19.02.2016) mit Wirkung vom 01.03.2016 "Gesund geschrieben" hat.
Einen Widerspruch so wie eine 2. Begutachtung haben wir, ich und mein Arzt, gestellt. Mein Widerspruch wurde auch noch nicht Begründet und die Unterlagen wurden angefordert. Nachdem mir heute die Unterlagen zugingen, habe ich folgende Fragen:

1.) MDK hat vorrang aber die Fachärztlichen Untersuchungen stehen noch aus, ich kann ja nicht ändern das Wartezeiten von 2,5 Monaten da sind, vorher keinesfalls möglich. Wie sieht es jetzt aus, muss der Hausarzt jetzt auch noch die AU wiederholen zu der aufforderung eines zweitgutachten mit Persönlicher Betrachtung? also brauche ich eine erneute AU

1.) Hat jemand eine Idee, warum der MDK nach Blutbefunden und nicht nach Krankheit die Aktenlage sieht, AU Diagnosen: "Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis nicht näher bezeichneten Ursprungs, Schmerzen im Bereich des Oberbauches, Übelkeit und Erbrechen" dies steht so auch in der Anfrage an den MDK durch die KK? *Kopfkratz*

3.) Kann mir hier jemand helfen die Begründung zu schreiben?

Noch zur Info:
Meinem Hausarzt ist vom MDK zwar, laut Unterlagen, geschrieben worden: "Anhand der bekannten Diagnosen und nach Auswertung der Unterlagen gehe ich davon aus, dass ab dem _____ wieder ein vollschichtiges Leistungsbild besteht. " aber dieser Brief war bis zu meinem letzten Besuch am Freitag noch nicht eingetroffen.

Danke fürs lesen und helfen

ziggi

Hallo,
2,5 Monate für einen Facharzttermin - das sollte doch eigentlich der Vergangenheit angehören - wurde schon die KV. eingeschaltet, die bei der Facharztsuche innerhalb von vier Wochen behilflich sein muss, oder auch die Krankenkasse selbst ?.
Von dir selbst genügt eigentlich im Widerspruchsschreiben nur der Satz "Ich lege gegen die Entscheidung der Kasse vom ...... hiermit Widerspruch ein"
Die medizinische Begründung, und nur auf die kommt es an, da kann nur dein behandelnder Arzt wirklich helfen, meine ich.
Gruss
Czauderna

Hallo Czauderna,
denke fürs Antworten.

Also nein das gehört leider nicht der Vergangenheit an, es sei denn man will den haben den keiner will... Also mit der Facharztsuche hätte ich villeich einen Bekommen aber ich will niemanden in Magen und Darm rumstochern haben der keine Patienten hat oder ... ne echt nicht, das schaudert mich. Die von der Praxis sagten nur das Durchfall, solange nicht Blutig, nicht Lebensbedrohlich ist und daher könne ich warten, auch gegenüber der Praxis.


Der Widerspruch lautete etwa so: "Sehr geehrte Damen und Herren,

am _____________ habe ich den oben genannten Bescheid erhalten, den Sie am ___________ erlassen haben. Darin teilen Sie mir mit, dass _________ (Wiederhole, was in dem Bescheid steht; z.B. Sie meine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit zum _______ für beendet erklären.) ___________. Gegen diesen Bescheid lege ich hiermit fristwahrend Widerspruch ein.

Gleichzeitig beantrage ich hiermit gemäß § 25 Abs. 1 SGB X Einsicht in sämtliche Akten, die Sie bei Ihrer Entscheidung zugrunde gelegt haben, einschließlich der Gutachten und Stellungnahmen des MDK. Bitte lassen Sie mir diese Unterlagen in Kopie zukommen.

Sobald mir die angeforderten Unterlagen vorliegen, werde ich die Begründung meines Wider-spruchs in einem separaten Schreiben nachreichen."

Eine von meinen Hausarzt geschriebene "Zweit Gutachten Beantragung" wurde mit gleichem Schreiben an die KK übersand. Als ich den Termin beim Doc hatte hat dieser nachgesehen und bemerkt das die KK kein schreiben bekommen hat, ich hatte danach gefragt. Jedenfalls meinet der Doc das die vom MDK einen ja mal wenigsten ansehen könnten und nicht nur die Gutachten überfliegen.

Gruß

Hallo,
du hast geschrieben, dass du Unterlagen erhalten hast - war das nicht das Gutachten ?
Gruss
Czauderna

Ein "Gutachten" gab es nicht, es wurde eine "Gutachterliche Stellungnahme" zu dieser Entscheidung herangezogen. Also genau eine Notitz auf dem Anfragebogen der KK an den MDK am ende steht:""

Wietere Empfehlungen des MDK
(Handschriftlicher vermerk)
Laborbefunde vom tt.mm; tt.mm; tt.mm eingescannt

-> Weiter AU nicht nachvollziehbar.
""

Im Brief der an die Praxis gehen sollte (nicht angekommen) stand:""Anhand der bekannten Diagnosen und nach Auswertung der Unterlagen gehe ich davon aus, dass ab dem _____ wieder ein vollschichtiges Leistungsbild besteht. " aber dieser Brief war bis zu meinem letzten Besuch am Freitag noch nicht eingetroffen. "

und das ist alles! Kein Gutachten, keine sonstigen vermerke dazu.
In den Unterlagen die mir zugegangen sind, ist eine Beantwortung meines HA in dem er erwartet/hofft das es sich bis ende Januar bessert und der Gastro auch abgeschlossen ist ( hatte den Termin vom Phlebologen mit dem Gastrologen verwechselt) ...

LG

.
auffällig:

weitere AU nicht nachvollziehbar

ist keine Feststellung der Arbeitsfähigkeit, sondern allenfalls ein
ungeklärtes Bezweifeln der Arbeitsunfähigkeit, offenbar mit dem Ziel,
sich damit "durchzusetzen" oder sich - wovon der weitere Text ausgeht -
einen Beweis über die bloße AUB hinaus erbringen zu lassen.

Grundlagen für derartige Überheblichkeit des MDK sind aus den AU-RL
nicht "nachvollziehbar".

.

Anton Butz hat geschrieben:
Grundlagen für derartige Überheblichkeit des MDK sind aus den AU-RL
nicht "nachvollziehbar".

.

AU-RL ? was bedeutet das?

.

AU-RL = Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie:
https://www.g-ba.de/downloads/62-492-81 ... -11-14.pdf

Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit (AU):
http://www.mdk.de/media/pdf/BGA-AU_2011-12-12.pdf

und hier noch ein Satz aus der BSG-"Recht"sprechung:

Das BSG hat entschieden, dass

eine Einstellung der Krg-Zahlung vor Ablauf des vom Arzt festgestellten "Endzeitpunktes" der Arbeitsunfähigkeit die
Aufhebung des Bewilligungsbescheides nach Maßgabe des § 48 SGB X voraussetzt

s. Urteil vom 22.03.2005, B 1 KR 22/04 R
https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... sensitive=

.

Danke Anton,
das werd ich mir jetzt einmal durchlesen und mir Gedanken machen.

Das BSG hat entschieden, dass

Zitat:

eine Einstellung der Krg-Zahlung vor Ablauf des vom Arzt festgestellten "Endzeitpunktes" der Arbeitsunfähigkeit die
Aufhebung des Bewilligungsbescheides nach Maßgabe des § 48 SGB X voraussetzt

Da ist die Frage ob das Wörtlich da zu stehen hat oder ob die "einstellungsankündigung" via Bescheid dem genüge tut. Was mich wundert ist das dort eine Rechtsbehelfsbelehrung stand, das kannte ich jetzt noch nicht.

Werde auch nicht Arbeiten gehen da ich immernoch Krank bin und mich nicht einschüchtern lasse, trotz allem ist es eine schande was da passiert.

Mal sehen wie ich den Widerspruch begründen werde.

Hallo Siggi,

Widerspruch muss sein, aber das Verfahren dauert üblicherweise viel zu lange -
das kann deine Krankenkasse "aussitzen", aber du nicht.

Deswegen sind weitergehende Initiativen angeraten: z. B. sowohl innerhalb der
Krankenkassen- wie auch innerhalb des MDK-Hierarchie bis ganz oben, auch in
die Selbstverwaltung, Rechtsaufsicht der Krankenkasse ..., Sozialgericht mit
dem Antrag auf aufschiebende Wirkung, Erlass einer einstweiligen Anord-
nung.

Schönen Gruß
Anton Butz

Hallo Anton,
das mit dem Aussitzen ist so eine Sache, da ich durch das Krankengeld ja sogar ALG2 beantragen kann kann ich das auch Aussitzen.

Erst schau ich mal was die KK macht aus dem Wiederspruch und wenn es mir zu lange dauert werde ich aus drastichere Massnahmen ergreifen, wie vorgeschlagen.

Noch möchte ich nicht mit Kanonen auf Spatzen schiessen, noch dauert das ganze nicht lang, alleine das die Unterlagen innerhalb 4 Tagen bei mir waren ist ein gutes Zeichen, oder sehe ich das Falsch.
Auch das mein Arzt und ich nicht kleinbei geben (Wiederspruch und Zweitbegutachtungsantrag) zeigt der KK das es kein "blaumachen" wie unterstellt ist. Dann sind auch noch die nicht abgeschlossenen Facharzttermine zu beachten und bis Monatsende werde ich das schon geschafft haben der KV zu erklären, hoff.
Ja und das Krankengeld wurde nicht förmlich aufgehoben wie von dir aufgezeigt, nur eine Sperre der Auszahlung angekündigt.

Sollte ich noch ins KH müssen, was ich nicht hoffe, wär die KK ganz schön gelackmeiert aber ab und an hab ich das gefühl jeden Moment umzukippen.

LG Siggi

Hallo Allerseits


Erfreulich ist, das die Einladung zur Begutachtung heute indn Briefkasten geflattert ist, gerade rausgeholt das ist sogar noch diesen Monat. Bedeutet es sollte sich auch schnell klären das ich eben nicht Blau mache sondern wirklich noch Krank bin.

Dann schauen wir mal, bis dahin hatte ich noch zwei der ganzen Facharzttermine und ein wenig mehr an wissen, so hoffe ich.

Fast vergessen, ich kann ja ohne umschweife eine Person meines Vertrauens mitbirngen zu der Begutachtung? oder kann mir das verwehrt werden?
Ja und wie sieht es aus ein Facharzt steht mir doch auch zu also ein Gastroenterologe denke ich mal oder sehe ich das Falsch. Nur wenn dieser Arzt/Ärztin eben kein Facharzt ist sondern nur ein Arbeitsmediziner oder wie die sich jetzt nennen, dann sehe ich schon meine Bedenken, daher die Frage.

LG Siggi

Moin allerseits,

komme gerade vom MDK zurück, AU wird laut Persönlicher Aussage des Arztes Bestätigt und die weiteren Untersuchungen werden erstmal abgewartet.
Davon abgesehen wurde mir Bestätigt das die Worte "AU nicht Nchvollziehbar!" keine Gutahcterliche Stellungnahme geschweige denn eine Gutachten darstellt. Lediglich das Daten fehlen. Ich bat darum das zu kommunizieren dann doch für KK Mitarbeiter verständlicher darzustellen.

Auch habe ich mch Beschwert darüber das man mit Durchfällen auf die Idee kommt es als nicht Nachvollziehbar anzusehen.

Es wurde ein Leistungsbild erstellt. In diesem Fall entscheidet tatsächlich nicht der MDK, sondern die Krankenkasse darüber, ob weiterhin Arbeitsunfähigkeit besteht. Was stand denn genau im Bescheid der Krankenkasse?

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:Es wurde ein Leistungsbild erstellt. In diesem Fall entscheidet tatsächlich nicht der MDK, sondern die Krankenkasse darüber, ob weiterhin Arbeitsunfähigkeit besteht. Was stand denn genau im Bescheid der Krankenkasse?

Hallo,
kleine Anmerkung - es entscheidet immer die Krankenkasse - es ist eben so,
dass sich die Kassen in sehr hohem Maße an dem Gutachten bzw, der gutachterlichen Stellungnahme bei ihrer Entscheidung orientieren.
So ist es auch in der Praxis folgerichtig, dass Klageverfahren in solchen Fällen sich immer gegen die Kassen richten und sehr, sehr selten gegen den MDK.
Gruss
Czauderna