Krankenkassenforum

Hallo zusammen,

ich würde Euch gern meinen Fall schildern und um Eure Meinung und Ratschläge bitten:

Am 03.02.2015 wurde ich während eines bestehenden Arbeitsverhältnisses (alleinerziehende Rechtsanwaltsfachangestellte mit ganz überwiegend sitzender Tätigkeit, 39 Jahre jung) arbeitsunfähig krank. Am 11.02.2015 erfolgte die Diagnose: Bandscheibenvorfalls in L5/S1 sowie mäßige Spondylarthrose L3. Sitzen war ab 03.02.2015 nicht mehr möglich. Gehen in absolut vorgebeugter (Schon-)Haltung. Im März wurde der BSV operiert. Eine Besserung trat nur sehr kurzfristig ein.

Mein Arbeitsverhältnis wurde Ende März 2015 sodann zum 30.04.2015 gekündigt, wogegen ich Kündigungsschutzklage erhob und im Verlauf ein Vergleich (Beendigung gegen Zahlung einer wirklich kleinen Abfindung) geschlossen wurde.

Die Schmerzen traten wieder auf und ich war duchgängig weiter arbeitsunfähig krankgeschrieben, da ich nach wie vor nicht sitzen konnte und auch wieder in die vorgebeugte Haltung verfiel. Sodann wurde ich von der Krankenkasse (DAK Gesundheit) aufgefordert, eine medizinische Reha zu beantragen, welche auch problemlos genehmigt wurde. Diese trat ich auch an, obwohl mein behandelnder Orthopäde meinte, dies wäre aufgrund der nach wie vor bestehenden Problematik noch nicht gut für mich. Noch während der Reha wurde ein neues MRT gemacht: es ist auf jeden Fall etwas in L5/S1 nachgerutscht, was da nicht hingehört (ob Vorwölbung oder Rezidiv - jeder Arzt ist anderer Meinung), Spondylarthrose nun auch in L4. Die Reha wurde ordnungsgemäß von mir abgeschlossen, wobei ich an keiner Übung, die im sitzen stattfand, teilnehmen konnte (ich lag meist über einem Pezziball, um meine LWS zu entlasten) und ich wurde als arbeitsunfähig entlassen. Am IRENA-Programm nehme ich teil (Wirbelsäulengymnastik und Bewegungsbad). Im September wurde mir vom Orthopäden eine Überweisung zum Neurochirurgen zwecks weiterer Abklärung meiner Schmerzen gegeben. Dieser empfahl eine Facetteninfiltration aufgrund der Spondylarthrose (Facettensyndrom). Diese wird nach herrschender Meinung unter CT durchgeführt. Nur eben nicht in meinem Fall. Im Blindflug (quasi pi mal Daumen) wurde ich am 27.10.2015 mit einer Spritze gepiesackt. Daraufhin lag ich zwei Tage komplett flach mit unsäglichen Kopfschmerzen, Rückenschmerzen und Schmerzen bis runter in die Wadenbeine. Eine Schmerzlinderung war überhaupt nicht eingetreten. Die weiteren veranschlagten Termine für Facetteninfiltrationen hab ich nach telefonischer Rücksprache mit dem ärztlichen Dienst der Krankenkasse abgesagt.

Am 04.11.2015 erhielt ich einen Anruf meiner Krankenkasse, dass der MdK mich für leichte Tätigkeiten arbeitsfähig halte (und dies wohl auch vom Neurochirurg, der mich so mit der Facetteninfiltration gequält hat, bestätigt wurde) und mich beim Arbeitsamt vorstellen müsse, da mein Krankengeldbezug zum 06.11.2015 ende. Die Folge: schlaflose Nächte, Existenzangst für mich und mein Kind, stundenlange nächtliche Recherche nach Möglichkeiten.

Heute trudelte das von der Krankenkasse angekündigte Schreiben ein:

"Sehr geehrte Frau ...,

am 06.11.2015 endet(e) Ihr Anspruch auf Krankengeld.

Damit ergibt sich auch für Ihre Krankenversicherung eine neue Situation. In den nächsten Tagen müssen wir nun gemeinsam klären, wie Ihre Versicherung fortbestehen soll.

Wenn Sie uns schriftlich informieren möchten, füllen Sie bitte die Rückseite dieses Schreibens aus.

Noch einfacher geht es, wenn Sie uns anrufen (hahaha, damit man auch nix nachweisen kann, nich??). Dann besprechen wir das weitere Vorgehen persönlich mit Ihnen. Wir klären, wie wir Sie weiterhin versichern können und welche Form der Versicherung für Sie am günstigsten ist.

Bitte denken Sie unbedingt daran, uns bis zum 16.11.2015 zu informieren, damit Ihnen keine Nachteile entstehen."


Es enthält keinen Hinweis auf den MdK, keine Widerspruchsbelehrung, nix. Auch eine Anhörung ist vorher - zumindest mir gegenüber als Versicherte - nicht erfolgt. Ich soll das wohl einfach hinnehmen. Tu ich aber nicht.

Mein Orthopäde hat mich jetzt weiter krankgeschrieben, weil ich nach wie vor nicht länger als 10 Minuten sitzen kann und mittlerweile auch nervlich so angeschlagen bin, dass ich in seinem Behandlungsraum in Tränen ausgebrochen bin.

Ich hab bereits vorab per Fax Widerspruch eingelegt und am Montag einen Termin beim SoVD. Bei der Agentur für Arbeit war ich auch und die Sachbearbeiterin hat das alles so auch schon aufgenommen und mich an das Jobcenter verwiesen, was ja auch richtig sein dürfte.

Habt Ihr noch Tipps, Ratschläge oder ähnliches für mich, was ich noch tun kann/sollte/müsste? Ich bin aktuell grade ein nervliches Wrack und weiss nimmer, wo mir der Kopf steht. Ich möchte vermeiden, irgendwelche Fehler zu machen, aus denen mir ein Strick gedreht werden könnte. Ich hab hier irgendetwas von Schockschaden (Schmerzensgeld) gelesen; sollte ich das (über den SoVD?) evtl. auch geltend machen? Dafür müsste das ärztlich dokumentiert werden. Am Montag könnte dies ggfls. durch meinen Hausarzt/Schmerztherapeut erfolgen, der mich sicherlich auch in psychotherapeutische Behandlung schicken wird.

Sorry für diesen wirklich langen Post, aber die ist mein erster hier und Ihr braucht ja auch Infos, um das Ganze nachvollziehen zu können.

Liebe und verzweifelte Grüße

Alex

Hallo,
aus bekannten Gründen halte ich mich da raus - also die anderen Experten - bitte ran an den Fall.
Eine Frage hätte ich allerdings doch - wie war das mit der Rücksprache mit dem dem MDK wegen dieser Behandlungstermine ??.
So, wie geschildert hat, hast du den MDK angerufen und der hat dir empfohlen die weiteren Behandlungstermine beim Facharzt abzusagen ?
Gruss
Czauderna

Hallo Czauderna,

sorry, da hab ich mich wohl missverständlich ausgedrückt. Ich hab bei diesem Service-Telefon der DAK, wo man mit den entsprechenden Ärzten sprechen kann, angerufen. Dieser Arzt, ein Orthopäde, bestätigte mir, dass eine Facetteninfiltration per CT gemacht werde und es anmaßend sei, wenn Kollegen behaupten würde, man könne dies auch ohne CT, weil so gar nicht gewährleistet sei, dass die Medikamente dort hinkommen, wo sie hingehören.

Im Übrigen wäre wohl eine Unverträglichkeit der Medikamente gegeben, da die beschriebenen Symptome darauf schließen lassen.

Er war ebenfalls der Meinung, dass ich mir eine solche Behandlung nicht zumuten und gefallen lassen müsse.

Liebe Grüße
Alex

Hast du die Einstellung des Krankengeldes nur mündlich erhalten??? Das Schreiben, das du zitierst, bezieht sich nur auf die Versicherung. Irgendwie fehlt mir da was.

Oha GKV, ist dies ins Gegenteil auslegungsfähig:

„am 06.11.2015 endet(e) Ihr Anspruch auf Krankengeld.“

Hallo Alex,

da bin ich mal gespannt, was der SoVD am Montag meint.

Nach meiner Einschätzung könnte der MDK „ziemlich alt“ aussehen. Um das näher zu beurteilen müsste über das Akteneinsichtsrecht, § 25 SGB X http://dejure.org/gesetze/SGB_X/25.html bzw. § 276 Abs. 3 SGB V http://dejure.org/gesetze/SGB_V/276.html dessen Gutachten her (Bewertungsmaßstab, positives / negatives Leistungsbild, Details …).

Falls dem Ergebnis nicht zu folgen wäre, brauchst du den behandelnden Arzt für die Vorgehensweise nach § 7 Abs. 2 AU-RL: https://www.g-ba.de/downloads/62-492-81 ... -11-14.pdf

Solange der MDK und die DAK – also amtliche Stellen – von „Arbeitsfähigkeit“ ausgehen und dich an die AA verweisen, solltest du dich nicht zum Job-Center weiter schieben lassen, sondern dich bei der AA im Rahmen deines objektiven Leistungsvermögens subjektiv für verfügbar erklären und Alg I beanspruchen, ohne selbst abschließende Beurteilungen vorzunehmen. Die § 86 und 96 SGB X müssten insoweit ausreichend sein, http://dejure.org/gesetze/SGB_X/86.html, http://dejure.org/gesetze/SGB_X/96.html

Da du entweder Krankengeld oder Arbeitslosengeld I zu beanspruchen hast, dürfte sich empfehlen, sowohl bei der Krankenkasse wie auch bei der Arbeitsagentur schnellstens ausdrücklich auch „vorläufige Leistungen“ zu beantragen, § 43 SGB I: http://dejure.org/gesetze/SGB_I/43.html. Damit erhöhen sich die Chancen einstweiligen Rechtsschutzes: https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... &id=157039

Möglicherweise war deine Krankengeld-Bewilligung ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung, so dass die Zahlung nicht ohne vorherige Anhörung, § 24 SGB X http://dejure.org/gesetze/SGB_X/24.html und ohne Aufhebungsbescheid nach § 48 SGB X http://dejure.org/gesetze/SGB_X/48.html eingestellt werden konnte.

Wegen eines Schockschadens vorzusorgen, erscheint unter diesen Umständen voll in Ordnung.

Schönen Gruß
Anton Butz

Hallo GKV und Anton Butz,

telefonisch wurde mir halt vom Sachbearbeiter der Krankenversicherung am 04.11.2015 mitgeteilt, dass der MdK mich für leichte Tätigkeiten als arbeitsfähig einstuft und mir daher kein weiteres Krankengeld zustünde und dies eben nur noch bis zum 06.11.2015 gezahlt werde.

So, und gestern trudelte dann das von mir zitierte Schreiben ein. Beigefügt waren noch die Meldebescheinigungen für Entgeltersatzleistungen. Mehr hab ich nicht bekommen.

Woran ist denn festzumachen, ob eine Dauerbewilligung von Krankengeld vorliegt?

Beim Arbeitsamt war ich ja persönlich am gestrigen Tage. Selbst die Sachbearbeiterin hat ja schon auf den ersten Blick gesehen, dass ich nicht sitzen kann (Quasimodo-Beugehaltung, den angebotenen Sitzplatz abgelehnt). Wie soll ich mich da im Rahmen meiner objektiven Leistungsfähigkeit als Rechtsanwaltsfachangestellte für verfügbar erklären?

Ist es nicht auch so, dass bzgl. der Feststellung meiner Arbeitsunfähigkeit auf das Anforderungsprofil meines Ausbildungsberufes abzustellen ist und damit auch eine Verweisung auf andere Tätigkeiten nicht zulässig ist? In den Begutachtungsanleitung AU des Spitzenverbandes GKV (Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Sicherung einer einheitlichen Begutachtung nach § 282, Absatz 2, Satz 3 SGB V) meine ich, sowas gelesen zu haben unter Punkt 2.3 (Seite 24, AU bei beendetem Beschäftigungsverhältnis / nicht mehr bestehendem Arbeitsverhältnis). So hab ich nämlich u.a. meinen Widerspruch begründet und zudem darauf hingewiesen, dass diese Art von zusätzlichem Stress, den die Krankenversicherung mir nun noch bereitet, sicher nicht zu meiner Genesung beiträgt. Mögliche weitere Begründungen, wie fehlender korrekter Aufhebungsbescheid o.ä. wollte ich dann vom SoVD prüfen lassen. Die sollten sich damit ja auskennen.

Wie man an der Uhrzeit meines Beitrags sicher unschwer erkennen kann, ist die Nacht für mich schon wieder vorbei Die Gedanken kreisen, weil man nichts falsch machen will und doch so vieles verkehrt laufen kann.

Ihr seht schon: Fragen über Fragen. Zu blöd, dass ich in meinen insgesamt 23 Berufsjahren nie etwas mit Sozialrecht zu tun hatte *seufz*

Ich werd nun versuchen, noch ne Runde Schlaf zu finden ... Euch jedenfalls Danke ich schon einmal sehr herzlich für die weiteren Ansatzpunkte!

Lieben Gruß
Alex

Hallo Alex,

man merkt, dass du dich in Richtlinien etc. gut einarbeiten kannst. Genauso wie du es beschreibst, ist es.

Das Vorgehen der Kasse macht mich ziemlich fassungslos, hätte ich dort so nicht erwartet. Ich hoffe, dass das das Vorgehen eines Sachbearbeiters ist und keine generelle Linie.

Bis wann lief denn deine aktuelle Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung? Das ist wichtig, um zu wissen, unter welchen Voraussetzungen die Kasse die Arbeitsunfähigkeit aufheben kann.

Die Sache mit der Dauerbewilligung von Krankengeld ist das Lieblingsthema von Anton Butz. Allerdings sieht die Rechtssprechung das anders. Bis hin zum Bundesverfassungsgericht, das Anton Butz bereits bemüht hat. Darauf würde ich keine Argumentation aufbauen.

Ich würde wie folgt vorgehen:

- einen Bescheid über die Einstellung des Krankengeldes anfordern
- Akteneinsicht (Gutachten des MDK) beantragen
- mich bei der Agentur für Arbeit im Rahmen des vom MDK festgestellten Leistungsbildes zur Verfügung stellen, die Agentur wird dann einen Erstattungsanspruch bei der Krankenkasse geltend machen für den Fall, dass die Entscheidung aufgehoben wird
- mit dem behandelnden Arzt klären, ob dieser das MDK-Gutachten erhalten hat und eine Zweitbegutachtung beantragt
- das Bundesversicherungsamt über den Fall informieren (würde ich auch empfehlen, wenn es sich um meinen Arbeitgeber handeln würde, denn das Krankengeld ohne Bescheid einstellen und dann die Entscheidung durch die Hintertür mit dem zitierten Schreiben schriftlich zu fixieren, geht wirklich nicht)

Ich wünsche dir viel Kraft und Erfolg!

Guten Morgen GKV,

ganz ehrlich: mir hat's förmlich die Schuhe ausgezogen, als ich das mit der Krankengeldeinstellung gehört hab. Ich hab bei allem mitgewirkt, bin allen Anweisungen der Ärzte und der Krankenkasse gefolgt und arbeite wirklich hart daran, wieder fit zu werden. Aber ich kann meine Wirbelsäule ja nicht austauschen lassen, was ich vermutlich sofort machen lassen würde, wenn's denn möglich wäre.

In die Richtlinien hab ich mich bereits in der Nacht zu Donnerstag eingelesen, da an Schlaf nicht zu denken war. Ist ja schließlich auch mein Job, solche Texte zu lesen, zu verstehen und möglichst auch auslegen zu können. Gut zu wissen, dass ich meinen Job also richtig mache *g*

Am Freitag hat mich mein Orthopäde weiter krankgeschrieben, und zwar vom 06.11.2015 bis 27.11.2015. Zuvor war ich vom 09.10.2015 bis einschließlich 06.11.2015 arbeitsunfähig krankgeschrieben. Ist also alles nahtlos.

Was ich mir vorstellen kann, ist, dass der Neurochirurg anlässlich seiner am 27.10.2015 durchgeführten "Facetteninfiltration" der Meinung war, mir ginge es wieder gut, da ich die weiteren Termine abgesagt habe. Hierzu muss ich sagen, dass ich die Termine abgesagt habe, da es mir eben keineswegs besser bzw. gut ging. Nicht nur, dass die Facetteninfiltration entgegen allem, was ich bisher gehört habe, OHNE CT gemacht wurde und somit blind in meinem Rücken rumgestochert wurde und damit scheinbar nicht an die vorgesehene Stelle (an den Gelenksspalt) gelangte, sondern ich überdies zwei Tage lang rasende Kopf-, Rücken und Beinschmerzen bis in die Wade hatte. Meine Physiotherapeutin stellte am 29.10.2015 fest, dass ich eine Schwellung an der rechten Einstichstelle hatte und meinte auch, dass die Facetteninfiltration keine Solche gewesen sein könnte, da eben ohne CT. Also war alles weit schlimmer, als vor der Behandlung.

Daraufhin rief ich dann ja bei diesem Service-Telefon der Krankenkasse an und erkundigte mich bei dem mich zurückrufenden Arzt danach, ob es richtig sei, eine Facetteninfiltration ohne CT zu machen, was er verneinte. O-Ton: "Ich halte es für anmaßend, wenn Kollegen behaupten, sie könnten den Gelenksspalt auch ohne CT treffen. Das ist selbst mit CT schon schwierig genug.". Auf meine Nachfrage, ob ich mir das noch ein zweites und gar drittes Mal antuen müsse, sagte er, dass das nicht der Fall sei. Daraufhin sagte ich die Termine nach nochmaliger Überlegung am Freitag, also dem 30.10.2015, ab. Und daraus soll mir jetzt dann ein Strick gedreht werden??

Mein Arzt hat wohl die Stellungnahme des MdK vorliegen, wenn ich ihn richtig verstanden habe. Anlässlich meines Termins am Freitag und der von ihm erfolgten weiteren Arbeitsunfähigkeitsschreibung sagte er zu seiner Arzthelferin, dass er gespannt sei, wie die Krankenkasse nun reagiere und dass diese wohl nicht begeistert sein werde. Insgesamt machte er auf mich den Eindruck, sich nicht wirklich mit der Krankenkasse auseinandersetzen zu wollen. Ich sagte ihm dazu dann, dass ich mich mittels des SoVD gegen die Einstellung zur Wehr setzen werde, was er begrüsste, da er sich mit den rechtlichen Dingen nicht auskenne und auch nicht befassen wolle.

Ich gehe davon aus, dass der SoVD Akteneinsicht beantragen wird. Das Gutachten des MdK sowie alle relevanten Arztberichte habe ich in meinem Widerspruch ebenfalls angefordert. Wenn ich das bekomme, werde ich damit nochmals zur Agentur für Arbeit humpeln und dann unter Vorlage desselben ALG I wegen Nahtlosigkeit im Rahmen der vom MdK festgestellten Arbeitsfähigkeit beantragen, hab ich das richtig verstanden?

Das Bundesversicherungsamt wird sicher vom SoVD informiert, oder?

Meine ToDo-Liste bzgl. SoVD sieht derzeit wie folgt aus:

* Widerspruchsangelegenheit bzgl. Krankengeldeinstellung
* Klärung der Frage, ob ALG I-Anspruch wg. Nahtlosigkeit oder wirklich ALG II beantragen?
* Klären, ob Antrag bzgl. Anerkennung GdB Sinn macht
* Bundesversicherungsamt einschalten
* informieren, ob Umschulung Sinn macht

Ich empfinde es irgendwie als Schikane, was da gerade getrieben wird. Nicht nur, dass ich permanent Schmerzen habe (ob vom Bandscheibenvorfall oder von der Spondylarthrose sei mal dahingestellt), dem Verlust meines Jobs und dem damit verbundenen Selbstbewusstsein sowie der finanziellen Sicherheit und Unabhängigkeit. Nee, jetzt muss ich mich auch noch mit der Krankenkasse rumschlagen. Wie soll man sich da auf seine Genesung konzentrieren? Aktuell mach ich mir nur noch Sorgen, recherchiere hier und dort, schlafe nur sehr sehr wenig und muss mich um meinen Sohn und den Haushalt kümmern. Meine körperliche und vor allem auch geistige Leistungsfähigkeit schwindet immer mehr.

Für Deine weitere Info danke ich Dir, GKV, sehr herzlich!

Hoffentlich habe ich mit dem Widerspruch Erfolg. Falls Ihr noch weitere Tipps, Ratschläge o.ä. für mich habt, bitte her damit.

Liebe Grüße
Alex

Hallo Alex,

zunächst zu einigen Eckpunkten:

„für leichte Tätigkeiten als arbeitsfähig eingestuft“ trifft´s nicht, wenn die AU während des Beschäftigungsverhältnisses als Rechtsanwaltsfachangestellte begonnen und „durchgängig“ fortbestanden hat. Dieser Punkt dürfte (auch für den SoVD) noch keine echte Herausforderung darstellen.

Soweit das SGB X berührt ist, sieht dies wohl schon ganz anders aus. Jedenfalls sind Verwaltungsentscheidungen „auf Zuruf“ (ohne nachvollziehbare Begründung und ohne Rechtsbehelfsbelehrung) mit deutschem Sozialrecht unvereinbar. Dies sieht immerhin auch GKV so.

Es kommt aber nicht darauf an, ob „eine Dauerbewilligung von Krankengeld vorliegt“, sondern ob Krankengeld per „Verwaltungsakt mit Dauerwirkung“ bewilligt wurde bzw. ob die häufig abweichenden Verfahrensweisen gegen § 32 SGB X über Nebenbestimmungen http://dejure.org/gesetze/SGB_X/32.html verstoßen. Da gibt es viele Varianten, wobei es sehr auf die Details ankommt und der SoVD voraussichtlich „weit überfordert“ sein wird. Dazu wäre auf II. und III. ab Seite 18 der „Festschrift oder Strafanzeige“ – den Begriff einfach mal googlen – zu verweisen.

Wie waren die Details der Krankengeld-Bewilligung denn in diesem Fall?

Die objektive Leistungsfähigkeit / Verfügbarkeit beurteilen weder die Arbeitslose noch die Sachbearbeiterin, sondern die Fachleute. Der MDK hat sich offenbar bereits positioniert (§§ 86, 96 SGB X). Trotzdem könnte der Fachdienst der Arbeitsagentur damit nicht einverstanden sein …

Sich der Arbeitsvermittlung im Rahmen der objektiven Leistungsfähigkeit zur Verfügung zu stellen schließt - auch - die Einschränkung auf eine Tätigkeit "als Rechtsanwaltsfachangestellte" ebenso aus wie eine Einschränkung entsprechend der "Nahtlosigkeitsregelung".


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Und GKV,

macht die GKV rechtliche Fortschritte wenn du schreibst:

Bis wann lief denn deine aktuelle Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung? Das ist wichtig, um zu wissen, unter welchen Voraussetzungen die Kasse die Arbeitsunfähigkeit aufheben kann.

und seit wann kann die Kasse die AU aufheben? Wenn du die Krankengeld-Bewilligung meinst, dann setzt dein Gedanke den Verwaltungsakt mit Dauerwirkung voraus.

Und wie kommst du darauf?

Bis hin zum Bundesverfassungsgericht

Das stimmt nach meiner Kenntnis nicht.

Auch

einen Bescheid über die Einstellung des Krankengeldes anfordern

ist Nonsens, kann nicht im Interesse von Alex sein, ebenso wie die Empfehlung

bei der Agentur für Arbeit im Rahmen des vom MDK festgestellten Leistungsbildes zur Verfügung stellen

Das hätte die GKV wohl gerne so.


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Schönen Gruß
Anton Butz

Vorab eine Info an dich, Alex, damit du weißt, wie du die verschiedenen Aussagen werten sollst:

Das Bundessozialgericht geht in seiner gefestigten Rechtssprechung davon aus, dass Krankengeld nicht auf Dauer bewilligt wird, sondern nur abschnittsweise für die Zeiträume, die der Arzt jeweils bescheinigt. Bei dir war die Bewilligung also bis zum 06.11.2015. Daraus ergibt sich, dass die Kasse die weitere Bewilligung relativ einfach ablehnen kann, ohne einen Dauerverwaltungsakt für die Zukunft aufheben zu müssen.

Anton Butz sieht das anders. Es gibt im Netz und auch hier im Forum ellenlange Threads, in denen er seine Rechtsauffassung verbreitet. In Rechtsforen werden seine Threads relativ schnell geschlossen, hier wurde länger mit im diskutiert und zur Zeit diskutiert er bevorzugt mit sich selbst. Nur damit du weißt, wie es kommt, dass seine und meine Ratschläge oft meilenweit auseinanderliegen. Wenn ich der Ansicht bin, Krankengeld würde auf Dauer bewilligt und Sozialgerichte könnten nicht über Krankengeld entscheiden, sind die meisten meiner Schlussfolgerungen konträr zur momentanen Rechtssprechung.

Alles weitere in einem gesonderten Beitrag.

So, da du ja jobmäßig mit Rechtsgeschwurbel befasst bist, antworte ich dir mal ein bisschen abstrakter und mit mehr Rechtsgrundlagen, als ich das normalerweise tun würde.

1. Ob und wie kann der Anspruch auf Krankengeld aufgehoben/beendet werden?

Da gab es mal dieses Rundschreiben des BVA: http://www.bundesversicherungsamt.de/fi ... iben49.pdf
Damals meinte das BVA - entgegen der geltenden Rechtssprechung - die Kassen dürften das Krankengeld nur einstellen, wenn sie die Grundentscheidung nach § 48 SGB V aufheben und ein Widerspruch habe aufschiebende Wirkung.

Als rechtlich geschultem Menschen dürfte dir bekannt sein, dass das Bundesversicherungamt als Exekutive nicht Anweisungen herausgeben kann, die der Rechtssprechung der Judikative widersprechen. Es kam, wie es kommen musste, die Krankenkassen hielten sich in dieser Frage an die Rechtssprechung, weitere Gerichtsverfahren waren die Folge, die dazu führten, dass Gerichte sich der Rechtsauffassung des Bundesversicherungsamtes ausdrücklich nicht anschlossen und das BVA zurückrudern musste: http://www.bundesversicherungsamt.de/fi ... iben61.pdf

Nur zur Information, falls du im Internet über die vielen Beiträge von Anton Butz alias Machts Sinn stolperst, der das erste Schreiben des BVA als einzig wahre Rechtsgrundlage ansieht.

Das bedeutet also, dass die DAK rein rechtlich nicht deinen Anspruch auf Krankengeld beendet hat, sondern eine Weitergewährung des Krankengeldes ablehnt. Nur dadurch ist es auch möglich, innerhalb der erschreckend kurzen Fristen zu agieren.

2. Die Arbeitsunfähigkeit als eine Voraussetzung für die Krankengeldbewährung

Krankengeld erhält nur, wer arbeitsunfähig ist. Arbeitsunfähig bedeutet, dass geschaut werden muss, ob jemand seine Arbeit aus geundheitlichen Gründen nicht ausüben kann (für AB: oder mit der Gefahr der....). Wann nach welcher Grundlage darüber entschieden wird, hast du ja schon recherchiert, deshalb gehe ich nicht weiter darauf ein.

Interessant ist allerdings, wann der MDK welche Beurteilungsmethode zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit heranzieht. Das hatte ich hier mal ausführlich erläutert: http://www.krankenkassenforum.de/3-vt88 ... c&start=30

Bei meinen Aussagen beziehe ich mich auf diese Begutachtungsanleitung http://www.mdk.de/media/pdf/BGA-AU_2011-12-12.pdf, ich gebe zukünftig nur noch die Seiten an.

Die Beurteilung, ob du arbeitsunfähig bist, richtet sich nach den Anforderungen deines Ausbildungsberufes, nicht mehr nach den tatsächlichen Anforderungen des vorherigen Arbeitsplatzes (Seite 24).

Nun gibt es drei Möglichkeiten, was die Kasse vom MDK vorliegen hatt, auch wenn im allgemeinen Sprachgebrauch immer das Wort "Gutachten" verwendet wird.

1. Der MDK konnte die aktuellen Krankheitsauswirkungen zur beruflichen Tätigkeit nicht angleichen und hat ein Leistungsbild erstellt. Aufgrund dieses Leistungsbildes hat die Krankenkasse entschieden, dass ab 01.08.15 keine Arbeitsunfähigkeit mehr vorliegt und dich an die Agentur für Arbeit verwiesen.

Die Erstellung eines Leistungsbildes ist allerdings nur mit persönlicher Befunderhebung und Begutachtung des MDK zulässig, egal bei welcher Erkrankung (Seite 43)

2. Der MDK hat die Arbeitsfähigkeit im Rahmen der sogenannten sozialmedizinischen Fallberatung (SFB) festgestellt. Die SFB findet zwischen dem Mitarbeiter der Kasse und dem MDK statt und kann durch verschiedene Instrumente (u. a. MDK-Arzt-Telefonat oder aber auch persönliche Begutachtung) ergänzt werden. Welches Instrument der MDK nutzt, bleibt ihm überlassen (Seite 51 - 52).

Das Ergebnis dieser SFB kann sein, dass keine weitere Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Sollte die Einschätzung des MDK auf einer SFB beruhen, ist es m. E. nicht zielführend, mit angeblichen Mängeln des Gutachtens (dazu siehe Punkt 3) zu argumentieren. Denn die Anforderungen an eine SFB sind andere als an ein Gutachten.

3. Der MDK konnte die Frage der Krankenkasse im Rahmen der SFB nicht beantworten. Dann wird eine Begutachtung durch die Krankenkasse veranlasst (Seite 55). Und auch hier entscheidet wieder der MDK, ob das Gutachten nach Aktenlage oder aufgrund einer persönlichen Begutachtung erstellt wird. Zu den Unterschieden verweise ich auf den Text ab Seite 55, der ist allgemeinverständlich formuliert.

Den immer wieder genannten Grundsatz, dass bei psychischen Erkrankungen nur eine persönliche Begutachtung erfolgen darf, gibt es in der Form nicht. Er wird mit einem LSG-Urteil begründet, in dem das LSG ausführt, dass ein Gutachten ohne bestimmte Inhalte nicht zulässig ist. Kann der MDK sich die geforderten Inhalte jedoch auf einem anderen Weg beschaffen (z. B. fachärztliche Befunde, Entlassungsberichte), kann er durchaus entscheiden, dass er auf eine persönliche Begutachtung verzichtet. Das Risiko, dass das Gericht dies anders beurteilt, liegt bei der Krankenkasse. Sie kann dem MDK jedoch nicht vorschreiben, wie er zu seiner Entscheidung gelangt. In der Praxis bedeutet das, dass wir bei "unsicheren" Gutachten das Gespräch mit dem MDK suchen und wenn er nicht nachbessert, das Gutachten nicht in letzter Konsequenz durchgesetzt wird. Diese Entscheidung steht einer Kasse frei. Allerdings steht ja vor einer Klageerhebung immer noch ein Zweitgutachten, das in den meisten Fällen nach einer persönlichen Begutachtung erstellt wird. Dazu jedoch weiter unten mehr.

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Soviel zur Theorie. Kommen wir nun zur Praxis. Wenn alles richtig gelaufen ist, hat die Kasse dir mitgeteilt, dass sie beabsichtigt, die Arbeitsunfähigkeit zum 31.07.2015 zu beenden (die sogenannte Anhörung). Daraufhin hast du der Kasse mitgeteilt, aus welchen Gründen du damit nicht einverstanden bist und dass dein Arzt in Urlaub ist. Diese Information ist für die Kasse wichtig, denn nun splittet sich das Ganze wieder in zwei Bereiche auf (schön beschrieben ab Seite 59):

1. Deine Informationen, die an den MDK weitergeleitet wurden und die nach Rücksprache mit deinem Arzt
1.1. bei vorheriger SFB zu einer erstmaligen Begutachtung oder
1.2 bei vorheriger Begutachtung zu einer Zweitbegutachtung führen wird und

2. Die Möglichkeit deines Arztes, ein Zweitgutachten zu verlangen, das normalerweise nach einer persönlichen Begutachtung erstellt wird.

Damit kommen wir zur spannenden 3. Frage

3. Auf welcher Beurteilung resultiert die Beendigung der Arbeitsunfähigkeit?

Daraus ergibt sich das weitere Vorgehen. Die Aussage "arbeitsfähig für leichte Tätigkeiten" deutet für mich auf die Erstellung eines Leistungsbildes hin. Dies wäre nur nach persönlicher Begutachtung zulässig. Allerdings kannst du da ohne Akteneinsicht nur im Nebel stochern. Wie oben beschrieben erfordern unterschiedliche Beurteilungen unterschiedliches Vorgehen.

4. Wie wird der Lebensunterhalt gesichert, bis bei Streitigkeit zwischen Arzt und MDK entschieden ist?

Hat der MDK auf "arbeitsfähig" entschieden, so ist dieses Gutachten laut AU-Richtlinien https://www.g-ba.de/downloads/62-492-81 ... -11-14.pdf verbindlich. Der Arzt kann ein Zweitgutachten verlangen. Diese Verbindlichkeit gilt auch gegenüber Agentur für Arbeit, das heißt, du kannst dich dort der Vermittlung zur Verfügung stellen (denn schließlich bist du laut MDK ja arbeitsfähig). Bedeutet allerdings auch, dass du dich im Falle eines Vermittlungserfolgs zum neuen Arbeitsplatz schleppen müsstest und zumindest mit der Arbeit beginnen müsstest. Der Agentur teilst du mit, dass dein Arzt anderer Ansicht als der MDK sei und ein Widerspruch läuft. Die Agentur wird dann einen Erstattungsanspruch gegenüber deiner Krankenkasse anmelden.

Komplizierter wird es, wenn die Krankenkasse aufgrund eines positiven/negativen Leistungsbildes entschieden hat, dass du dich der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stellen kannst. Aber ohne persönliche Untersuchung kann das entweder nicht sein oder aber die Entscheidung der Kasse beruht auf einer Einschätzung, die rechtlich nicht haltbar ist.

Zu deinen Fragen:

Nahtlosigkeit ist etwas anderes, das passt hier nicht rein.
Beschwerde beim BVA kann der SoVD in deinem Auftrag einlegen.

Noch ein Tipp: Wenn dein Arzt etwas vom MDK vorliegen hat, besorge dir das vor deinem Termin beim SoVD. Ohne dieses Schreiben stochern die genauso im Nebel wie ich jetzt gerade.

Hallo GKV,

freut mich, dass die GKV zumindest schon ein Stück auf meine Rechtsauffassung
zugerudert ist. Zuvor sind Krankengeld-Zahlungen aufgrund von MDK-Einschätzungen
bedenkenlos vor Ablauf der zuvor bescheinigten AU "eingestellt" worden.

Alex hat auf die Frage

Wie waren die Details der Krankengeld-Bewilligung denn in diesem Fall?

bisher nicht geantwortet. Woraus ergibt sich für dich, dass die Krankenkasse hier
nach der zweiten Alternative des Rundschreibens vom 16.03.2012 verfahren ist?
Und wie wäre die Zulässigkeit dieser Verfahrensweise mit Blick auf § 32 SGB X
zu begründen?

Schönen Gruß!
Anton Butz

Hallo GKV und alle anderen,

um die Frage nach der Bewilligung von Krankengeld zu beantworten, zitiere ich das Schreiben der Krankenkasse vom 27.03.2015 wie folgt:

"Sehr geehrte Frau ...,
anlässlich Ihrer Arbeitsunfähigkeit informieren wir Sie über die Zahlung von Krankengeld.

Für jede Überweisung des Krankengeldes benötigen wir einen von Ihnen und Ihrem Arzt ausgefüllten Auszahlungsschein. Dieser ersetzt die ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. Das Krankengeld wird abschnittsweise rückwirkend bewilligt und kann nur bis zu dem Tag ausgezahlt werden, an dem der Arzt den Auszahlschein ausgestellt hat.

Die Arbeitsunfähigkeit muss nahtlos nachgewiesen werden, so dass bei fortbestehender Arbeitsunfähigkeit, spätestens am letzten Tag des zuvor bescheinigten Zeitraums, die weitere Arbeitsunfähigkeit von Ihrem Arzt zu bescheinigen ist. Besteht im Anschluss an eine stationäre Krankenhausbehandlung oder Rehabilitationsmaßnahme weiterhin Arbeitsunfähigkeit, muss dies spätestens am folgenden Werktag von Ihrem behandelnden Arzt bescheinigt werden.

Bei Vorliegen aller Voraussetzungen beträgt Ihr Krankengeld ab 17.03.2015 kalendertäglich (sag ich Euch lieber nicht, sonst startet Ihr noch nen Spendenaufruf *g*)."

Alle Auszahlungsscheine habe ich immer und nahtlos eingereicht; bei der Auszahlung gab es auch - Gott sei Dank - nie Probleme oder Verzögerungstaktiken. Muss ja auch mal gesagt werden.

Aber das aktuelle Verhalten der Krankenkasse macht mir so richtig zu schaffen.

Blöderweise hab ich in all meinen Berufsjahren so rein gar nix mit Sozial- (Versicherungs-)recht zu tun gehabt. D.h., dieses Gebiet ist auch für mich absolutes Neuland

Liebe Grüße
Alex

Hallo Alex,

wie durch das Wort "informieren" deutlich wird, handelt es sich um eine "Information"
zu Details des Krankengeld-Auszahlverfahrens. Eine "Entscheidung" (Verwaltungsakt,
Verfügungssätze zur Regelung eines Einzelfalles, konkret entschiedene Nebenbestimmung
der Befristung) kann ich darin nicht erkennen. Daran ändert auch die Ankündigung ("Bei
Vorliegen aller Voraussetzungen") zum Krankengeld-Beginn und zur Krankengeld-Höhe
nichts.

Aber das sind ja sicher nicht alle Details der Krankengeld-Bewilligung!

Und sicher hat GKV auch eine Meinung?

Schönen Gruß!
Anton Butz

Hallo Anton,

mehr hab ich aber von der Krankenkasse bzgl. Krankengeldzahlung nicht bekommen!

Und nu?

Liebe Grüße
Alex