Krankenkassenforum

Hallo! Meine Frau hat einen Reha-Antrag gestellt. Zuständig ist die Barmer-GEK, da sie volle Erwerbsminderungsrente bezieht. Dabei hat sie auch gleich zwei Kliniken angegeben, laut Wunsch-und Wahlrecht §9 SGB ist das auch zulässig. Beide Kliniken behandeln laut Klinikauskunft die orthopädische Problematik meiner Frau. Zuzüglich haben sie auch Behandlungsverträge mit der Barmer-GEK. Die Zusage, dass die Reha genehmigt ist bekamen wir telefonisch von der Sachbearbeiterin der KK. Jedoch die ausgesuchten Kliniken kämen nicht in Frage. Die eine sei, das sagte sie wörtlich, zu teuer mit der anderen Klinik haben die Barmer-GEK keine Behandlungsverträge. Sie bot uns drei Kliniken an, die wir jedoch nicht akzeptierten. Darauf sagte ich, sie möchte mir doch einen wiederspruchsfähigen Bescheid zusenden. Das könne sie nicht machen. Sie wird die Akte ihren Vorgesetzten geben und er wird dann entscheiden. Sie hören dann wieder von uns. Laut $ 9 SGB haben wir aber doch das Wunsch-und Wahlrecht. Beide Kliniken erfüllen auch die vom Gesetzgeber vorgeschriebenen Kriterien. Wie sollen wir uns nun verhalten? MfG Taucher

Im § 9 SGB IX wird von berechtigten Wünschen aufgrund der persönliche Lebenssituation, des Alters, des Geschlechts, der Familie sowie der religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse der Leistungsberechtigten gesprochen. Liegt ein solcher Grund bei euch vor, d. h., erfüllt die gewünschte Klinik eine dieser Voraussetzungen, die vorgeschlagene aber nicht?

Ansonsten gab es glaube ich letztes Jahr ein Urteil des BSG, das die Frage, ob der Wunsch des Versicherten oder das Wirtschaftlichkeitsgebot Vorrang habe, entschied. Das Wirtschaftlichkeitsgebot hat Vorrang.

Edit: Ist schon über zwei Jahre her, wie die Zeit vergeht: http://juris.bundessozialgericht.de/cgi ... s&nr=12937

Außerdem gibt es noch den § 40 Abs. 3 SGB V:

Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; die Krankenkasse berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen Belange pflegender Angehöriger.

Seit kurzem kann der Versicherte auch dann, wenn ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V besteht, die teurere Einrichtung wählen, wenn er die Mehrkosten trägt (vorher nur möglich, wenn die gewählte Klinik keinen Versorgungsvertrag hat).

§ 40 Abs. 2 SGB V:

Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zu tragen; dies gilt nicht für solche Mehrkosten, die im Hinblick auf die Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 9 des Neunten Buches angemessen sind.

http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__40.html

Die einzige Chance, die ich sehe, ist, dass ihr der Kasse plausibel macht, aus welchen Gründen es genau diese Einrichtung sein soll. Und dann muss die Kasse entscheiden. Zur Zeit befindet ihr euch noch im Anhörungsverfahren und es wurde noch keine Entscheidung getroffen, deshalb gibt es auch noch keinen widerspruchsfähigen Bescheid.