Verfasst: 20.08.2015, 08:45
von ippuj
Den Termin hat meine Krankenkasse für mich gemacht. Mir war es unmöglich, unter dem Dutzend Orthopäden, die es bei uns am Ort gibt, einen zu finden, der sowohl eine Kassenzulassung für das Fachgebiet Hüftgelenk hat als auch einen Termin in absehbarer Zeit. Dabei waren meine Vorgaben für den Termin lediglich in Bezug auf die Örtlichkeit eingeschränkt, zeitlich hätte ich jeden Termin akzeptiert.
Da wird auf der einen Seite immer wieder erzählt, wie toll die medizinische Versorgung in diesem Land ist und auf der anderen Seite dauert es so lange einen Termin bei einem Facharzt zu bekommen, daß die Beschwerden entweder wieder ertragbar sind oder sich das Problem anderweitig geklärt hat. Aber das ist ein anderes Thema.
Verfasst: 23.08.2015, 16:00
von vlac
Hallo,
vorweg die Basics: Eine Überweisung in sich selbst hat kein Verfallsdatum; die Gültigkeit wird aber durch das Vorliegen einer Indikation für den Facharztbesuch eingeschränkt.
Das ergibt sich aus dem Bundesmantelvertrag Ärzte, in dem das alles fest gelegt ist. Als es noch die Praxisgebühr gab, wurde die Gültigkeit einer Überweisung aber de facto durch den Ablauf des Quartals begrenzt: Wer im Quartal die Praxisgebühr schon entrichtet hatte, konnte dann mit einer Überweisung zu einem Facharzt, ohne noch einmal bezahlen zu müssen, grob zusammen gefasst. Das ergab sich aus dem SGB V.
Aber auch damals war es bereits so: Die Überweisung, mit der der eine Arzt dem anderen Arzt mitteilt, dass er die Expertise dieses Arztes in einer bestimmten Fragestellung einzuholen sucht, war und ist unbegrenzt gültig.
Und damals wie heute war und ist es so, dass eine Überweisung zum Facharzt nur bei einigen wenigen Facharztrichtungen zwingend erforderlich ist. Diese Facharztrichtungen sind im von SoFaLeistung eingestellten Link am Ende aufgeführt.
Bei allen anderen Facharztrichtungen (außer bei sogenannten ermächtigten Ärzten, also Krankenhausärzten, die nur unter bestimmten Umständen ambulant behandeln dürfen) gilt, dass man auch ohne Überweisung den Facharzt aufsuchen kann.
Fachärzte mit Überweisungszwang
Bei jenen Facharztrichtungen mit Überweisungszwang darf man aber, trotz der unbgrenzten Gültigkeit der Überweisung, nicht erwarten, dass man nach mehreren Monaten noch problemlos dran kommt. Wer sich nicht zeitnah nach der Ausstellung der Überweisung um einen Termin bemüht hat, sondern erst einmal wartet, wird sich die Frage nach dem Warum gefallen lassen müssen.
Denn die Fachärzte mit Überweisungszwang behandeln in aller Regel ernsthafte oder wenigstens akute Erkrankungen, und haben meist auch recht kurzfristige Termine zur Verfügung. Man muss also damit rechnen, dass man nach einer bestimmten Zeit trotz gültiger Überweisung zum überweisenden Arzt zurück geschickt wird, wenn man sich nicht zeitnah bemüht.
Denn man glaubt es kaum, aber es gibt sie: Patienten, die sich wegen Knie, Arm oder Rücken eine Überweisung zum Radiologen holen, dann Monate lang warten, und irgendwann am Tresen vor der MRT stehen und entweder fordern, dass jetzt Bilder von ihnen gemacht werden. In diesem Fall würde man wohl abgewiesen werden, weil die Überweisung immer vom in der Überweisung aufgeführten Indikation abhängig ist.
Allerdings: Es ist längst nicht immer so, wie es scheint.
In der Behandlungspraxis in Deutschland ist die Radiologie etwas Besonderes: Auf dem Papier sind MRT und CT mittlerweile flächendeckend verfügbar; in größeren und mittleren Städten sind mittlerweile radiologische Praxen recht weit verbreitet, und in sich, auf die Praxen bezogen, ist es auch möglich, recht kurzfristig einen Termin zu erhalten.
Gleichzeitig ist es so, dass die Patienten, wenn sie beim Orthopäden oder beim Chirurgen wegen diesem, oder jenem aufscheinen, zum einen häufig erwarten, dass sie zu MRT oder CT weiter geschickt werden, oder der Orthopäde / Chirurg wenigstens glaubt, dass die Patienten es erwarten.
Und so hat der Patient mit einer Erkrankung, die eigentlich recht deutlich ist, oft ziemlich flott die Überweisung zum Fotoshooting in der Hand. Und steht damit nicht selten vor einem Problem: Auch wenn die Radiologen mittlerweile recht weit verbreitet sind, sind sich nicht unbedingt immer auch für den einzelnen Patienten ohne weiteres erreichbar: Da sind zum einen die Fahrtkosten in die Stadt, die gerade Geringverdiener vor Probleme stellen. Und wer nicht gehfähig ist, wird einen Fahrer brauchen, und das nicht nur einmal, sondern mindestens drei Mal: Zum Orthopäden /Chirurg, Radiologen, zum Orthopäden/Chirurg.
Die Frage, ob solch ein diagnostischer Schritt wirklich notwendig ist, ober er überhaupt gangbar ist, wird von Patienten wie auch von Ärzten viel zu selten ernsthaft bedacht. Wenn man sich die persönlichen Umstände eines Patienten betrachtet, und seine Beschwerden anschaut, kann es passieren, dass man zu dem Ergebnis gerät, dass das, was in Deutschland als Spitzenmedizin gilt, nicht in jedem Fall machbar ist.
Fachärzte ohne Überweisungszwang
Eigentlich sollte die Überweisung ein Steuerungs- und Kooperationsmechanismus sein. Durch sie sollte sicher gestellt werden, dass Fachärzte, die nicht so häufig anzutreffen sind, wie Internisten und Allgemeinmediziner nur dann in Anspruch genommen werden, wenn es wirklich notwendig ist. Gleichzeitig sollten durch die Überweisung Doppeluntersuchungen und -behandlungen vermieden werden: Der Patient wurde bereits untersucht, und der untersuchende Arzt ist zu dem Ergebnis gelangt, dass er die Expertise einer anderen Facharztrichtung benötigt. Die konkrete Fragestellung hält er im Überweisungsschein fest. Das ist die Theorie.
Der reinen Lehre nach sollte es damit auch möglich sein, schneller einen Termin bei einem entsprechenden Facharzt zu erhalten - der reinen Lehre nach, denn es scheitert an der Einstellung von überweisenden Ärzten (die meist Hausärzte sind) und Patienten gleichermaßen.
Die Praxisgebühr, die auf der Grundlage der Überweisung aufbaute, scheiterte meiner Ansicht nach einst daran, dass Überweisungen wie eine reine Formalität an den Patienten weiter gereicht wurden - oft sogar, ohne dass der ausstellende Arzt den Patienten untersucht hatte, oder im Überweisungsschein eine Indikation oder ein Auftrag fest gehalten wurden.
Ich selbst habe eine Vielzahl von Hausarztpraxen erlebt, in denen damals zum Quartalsbeginn die Patienten regelrecht Schlange standen, um die Überweisungen zum Ologen, zum Ologen, zum Ologen, zum Päden zu besorgen. Die Ärzte selbst sagten stets, man habe schlicht keine Lust auf die ständigen Debatten, und darauf, dass die Patienten wegen jeder Überweisung einzeln kommen. Auch die Kapazitäten bei den Hausärzten sind begrenzt.
Die Abschaffung der Praxisgebühr hat die Masse der Überweisungen, die ausgefertigt werden, massiv herunter gefahren, und damit wahrscheinlich erheblich zum Umweltschutz beigetragen.
Was neu entstanden ist, ist der Gedanke, dass es mit einer Überweisung beim Facharzt mit dem Termin schneller klappt, und geblieben ist auch der Gedanke bei den Ärzten, dass man nicht mit dem Patienten darüber diskutieren will. Auch, um an diesem Punkt einen Schlenker zu machen, weil mittlerweile nicht mehr nur Patient und Arzt im Raum sitzen, sondern auch Google und der Rest des Internets: In persönlichen Gesprächen merken Ärzte immer wieder an, dass sie sich darum sorgen, in irgendeinem Bewertungsportal eine schlechte Bewertung einzufangen, wenn sie nicht dies, das, oder was anderes machen. Das Internet hat ein Spannungsfeld ins Sprechzimmer gebracht: So mancher Patient hat im Netz seine Symptome gegoogelt, und sitzt dann mit bereits recht fest gefügten Erwartungen an Diagnostik, Diagnose und Behandlung vor dem Arzt, der gleichzeitig darum fürchten muss, dass der Patient ihn im Netz bloß stellt, wenn er nicht tut, was von ihm erwartet wird.
Wichtig dabei: Diejenigen, die das tatsächlich machen, sind wenige. Aber das Gefühl, die Annahme, dass es passieren könnte, spielt trotzdem in Art und Umfang der medizinischen und therapeutischen Entscheidungen hinein.
Allerdings, und jetzt noch ein Doppelpunkt, da isser: <--da! Allerdings, also: Auch das ist nur ein Bruchteil in diesem komplexen Wechselspiel aus Arzt, Patient und dem großen Ganzen drumrum. Wirtschaft, Politik spielen auch bei der Antwort auf die Frage eine Rolle, ob der Patient weiter geschickt wird.
Wir haben also den gefühlt-zusammengegugelten Patienten, den Arzt, der im Netz schön aussehen will, oder sich vor dem ganzen neumodischen Kram fürchtet.
Und dann haben wir auch dies: Eines Tages ruft der Bürgermeister von Hintergroßtupfingen die Lokalpresse zusammen, und verkündet stolz, der Dr Dr Dingsbumms mache jetzt im Ort eine MRT-Praxis auf, und die Gemeinde freut sich, endlich ist man wer, und überhaupt, war ja endlich mal nötig.
Nur der Dr Dr Dingsbumms braucht Patienten, und richtet seine fragenden Augen auf die Ärzte im Ort und Drumherum. Plötzlich schickt also der Chirurg, bei dem es das Röntgen bislang getan hat, die Leute zum Dingsbumms, weil die es erwarten, und weil der Chirurg nicht irgendwann vor dem Bürgermeister stehen und gefragt werden will, warum der Dr Dr Dingsbumms, Steuerzahler, Arbeitgeber, mangels Patienten ans Aufhören denkt.
Die eine Hürde, die ich vor vielen Buchstaben erwähnt hatte, nämlich die Entfernung, ist damit gefallen. Und kommt sofort wieder ins Spiel. Denn irgendwann ist dann auch der Dr Dr Dingsbumms voll, und wir sind wieder an dem Punkt, an dem die Patienten auf die Reise gehen müssen.
Drastischer, und weitaus weiter verbreitet, ist es, wenn es am Ort ein Krankenhaus gibt. Die Schmerzensschreie der deutschen Klinikbetreiber sind ja kaum zu überhören, und nicht selten befinden sich Krankenhäuser an Orten, an denen sie nicht wirklich gebraucht werden. Doch vor allem kleinere Kommunen halten daran fest; man will das Krankenhaus, weil man damit so wie mit der örtlichen Aldi-Filiale zeigt, dass man wer ist. Mittelzentrum. Wichtig.
Gerne wird dann auch mal mit dem Finger auf die Niedergelassenen gezeigt, wenn das Krankenhaus nicht genug Patienten hat. Sie sollen mehr einweisen. Oder, wenn es ein Belegkrankenhaus ist: öfter mal selbst operieren.
Mit den Überweisungen selbst hat das nichts zu tun. Aber es zeigt die Massivität des Spannungsfeldes, in dem die Überweisung ihren Wert verloren hat.
Nach wie vor begehrt eine Vielzahl von Patienten gewappnet mit einer Überweisung einen Facharzt-Termin, und das möglichst ortsnah. Nun ist es aber so, dass die Zahl der Termine begrenzt ist, und wenn x Patienten im Monat mit einer Überweisung kommen, dann kommt es zwangsläufig zu Wartezeiten, denn aus den vorgenannten Gründen ist es auch so, dass man damit rechnen muss, dass wenigstens ein Großteil der Patienten mehr als einmal kommt.
Man könnte nun natürlich sagen, dass man doch einfach zusätzliche Fachärzte ranschaffen soll, wenn die Termine so knapp sind. So einfach ist das aber nicht: Zum Einen wird nur eine begrenzte Zahl an Fachärzten ausgebildet; zum Anderen wird die Zahl der jeweiligen Fachärzte von den Kassenärztlichen Vereinigungen begrenzt. Und wenn es dann, meist der Politik, gelungen ist, einen zusätzlichen Facharzt durchzusetzen, und ihn auch tatsächlich in die Kommune zu locken, dann sind wir bei dem oben genannten Beispiel angekommen: Es wird erwartet, dass dem Neuling auch genug Patienten zugewiesen werden. Bis der dann wieder voll ist, und die Patienten auf die Reise geschickt werden müssen.
Die Kosten verursacht, und auch möglicherweise die Notwendigkeit der Hilfe durch Dritte. Die oben beschriebene Radiologie-Thematik stellt dabei allerdings einen Sonderfall dar: In diesem Fall hat sich bei Ärzten und Patienten oft die Ansicht festgesetzt, dass es nicht anders geht.
Bei Fachrichtungen wie der Orthopädie hingegen nimmt die Sicht auf die Notwendigkeit des Facharztbesuches direkt mit der zurück zu legenden Entfernung ab - was auch einer der Gründe dafür ist, warum zweifelhaft ist, ob die erhofften Effekte des im Versorgungsstärkungsgesetz vorgesehenen Terminservices tatsächlich eintreten werden.
Zur Erinnerung: Der Gesetzgeber hat nun festgelegt, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen Patienten mit einer Überweisung innerhalb von einer bestimmten Zeitspanne einen Termin bei einem Facharzt in "zumutbarer Entfernung" besorgen müssen.
Unklar ist dabei zunächst einmal, was eine "zumutbare Entfernung ist". Ich habe das gerade mal an Hand einer beliebig ausgewählten Kleinstadt in einem Ballungsraum nachvollzogen: So gibt es dort in einem Umkreis von zehn Kilometern Luftlinie Ärzte, die mit dem öffentlichen Nahverkehr innerhalb von zehn Minuten erreichbar sind, und es gibt Ärzte in gleicher Entfernung, zu denen die Anfahrt fast zwei Stunden dauert, weil man umsteigen muss. Gleichzeitig sind auf Grund der Verkehrsbeziehungen im ÖPNV bestimmte Ärzte nur zu bestimmten Zeiten erreichbar. Nicht jeder hat aber ein Auto, oder kann mit seiner Erkrankung fahren, oder hat jemanden zur Verfügung, der einen fahren kann.
Auch zur Erinnerung: Es gibt eine Vielzahl von Menschen, die unter der Woche zur Arbeit müssen.
Es wird spannend werden, zu sehen, wie die Kassenärztlichen Vereinigungen solche Problematiken zu lösen gedenken.
Verfasst: 23.08.2015, 16:51
von GerneKrankenVersichert
Wow vlac, ein herzliches Dankeschön für diesen langen und informativen Beitrag, der mal wieder alle Seite beleuchtet.
vlac hat geschrieben:
Es wird spannend werden, zu sehen, wie die Kassenärztlichen Vereinigungen solche Problematiken zu lösen gedenken.
Ich weiß ehrlich gesagt nicht, ob es so große Probleme geben wird. Unsere Erfahrung mit den Terminvereinbarungen zeigt, dass die wenigsten Patienten einen Termin bei irgendeinem Arzt möchten, sondern erwarten, dass ihr Termin bei Arzt xy vorverlegt wird. Sobald sie erfahren, dass das nicht möglich ist, warten sie lieber auf den Termin ihres Arztes.
Etwas anderes sind die Termin bei Psychiatern/Psychotherapeuten. Hier werden die Kassenärztlichen Vereinigungen hoffentlich durch die Gesetzesänderung endlich ihrem Sicherstellungsauftrag nachkommen. Denn zu wenig Therapeuten (bzw. zu wenig tatsächlich angebotene "Kassenstunden" der Vertragstherapeuten) bedeutet in Zukunft weniger Geld im Topf, das an die Krankenhäuser geht. Ich kann mir zumindest in unserem psychotherapeutísch unterversorgten Mittelzentrum (aber mit Radiologie, erst eins, dann zwei...) gut vorstellen, dass das ansässige Krankenhaus nach diesen Geldern greifen wird.
