Krankenkassenforum

Hallo*,

ich bin neu hier, leider habe ich die Frage nicht gefunden, daher ein neuer Thread:
Ich bin ab nächster Woche für 1 Jahr in Amerika und über ADAC auslandskrankenversichert. Nach Rückfrage bestätigte mir der ADAC, dass er im Falle eines durchgeführten Krankenrücktransportes nach Deutschland nicht für die weitere Behandlung hier aufkommen wird.

Daher meine Frage: Was ist (ggfs. vor meiner Abreise) noch zu veranlassen, um danach in Deutschland wieder eine KV zu erhalten, die für die Weiterbehandlung aufkommt? Oder kann ich die zuletzt bestehende KV-Mitgliedschaft wieder aufleben lassen? Wenn ja, gibt es dabei was zu beachten? Oder kann ich (so wie es aus meiner Sicht im Optimalfall wäre) bei Feststehen des Krankenrücktransportes selbst oder über z.B. meine Eltern per Anruf oder Schreiben das Versicherungsverhältnis rechtzeitig reaktivieren?

Ich habe eine seit 01.06.2015 bis incl. 31.05.2016 ruhendes Arbeitsverhältnis im öffentlichen Dienst und bin bis zuletzt freiwillig in der gesetzlichen KK (AOK Bayern) gewesen.

Wie ist denn die Neu-Versicherung geplant, wenn du regulär aus dem Ausland zurückkehrst? Nimmst du dann eine versicherungspflichtige Beschäftigung auf oder ist der freiwillige Beitritt nach § 9 Abs. 1 Nr. 5 SGB V geplant, der die Beendigung der Mitgliedschaft wegen Beschäftigung im Ausland oder bei einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Organisation voraussetzt?

Wenn die Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V durchgeführt werden soll (bei einer vorzeitigen Rückkehr), ist der Leistungsausschluss nach § 52a SGB V zu beachten

Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sich Personen in den Geltungsbereich dieses Gesetzbuchs begeben, um in einer Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 oder auf Grund dieser Versicherung in einer Versicherung nach § 10 missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen. Das Nähere zur Durchführung regelt die Krankenkasse in ihrer Satzung.

geregelt im § 18 a der Satzung der AOK

https://www.aok.de/bayern/die-aok/wir-u ... -24827.php

Da du anscheinend im Krankheitsfall unbedingt nach D zurück möchtest, empfehle ich, die Versicherung weiterlaufen zu lassen und eine Beitragsreduzierung nach § 240 Abs. 4a SGB V zu beantragen, Beitrag monatlich ca. 45,-- €, damit bist du auf der sicheren Seite und auch die Pflegeversicherung läuft weiter.

Hallo und Danke für die schnelle Antwort.
Die Beschäftigung besteht fort, ich habe unbezahlten Urlaub in der Zeit und bin von der Freiwilligen Versicherung in der gesetzlichen KK abgemeldet.

Ich persönlich will nicht unbedingt nach Deutschland im Krankheitsfall, aber ich muss davon ausgehen, dass die Auslands-KV, wenn sie sich durchrechnet, ob ein Rücktransport nach D oder die Behandlung in einem Krankenhaus für sie billiger kommt, mir die Pistole auf die Brust setzen wird bzw. evtl. gar nicht erst fragt und mich nac h D fliegt, um ihre Kosten zu begrenzen, sollte ich z.B. schwer verletzt sein durch einen Unfall o.ä. Das weiss ich jetzt nicht, alles andere würde mich aber schwer wundern. Ich weiss einfach nicht, wie das dann läuft, wenn ich in einem solchen dann in ein deutsches Krankenhaus eingeliefert werde - die Auslands-KV ist dann jedenfalls raus. Ich denke aber, es müssten viele Erfahrungen dazu vorliegen.

Die Beitragsreduzierung ist evtl. eine Möglichkeit, klingt aber für mich wenig erstrebenswert, eine Inlands- und Auslands-KV zu bezahlen, wenn man vor. nicht im Inland sein wird.

Ich mache mal einen konkreten Fall: Ich werde durch einen Unfall schwer verletzt und muss nach D gefolgen werden (wie notwendig oder nicht notwendig, soll hier mal keine Rolle spielen, das kaspert eh Versicherung und Arzt miteinander aus). Kann die Versicherung noch beantragt werden, wenn ich quasi auf dem Weg nach D bin bzw. gerade der Entscheidungsprozess dazu im ausländischen KH läuft oder lehnt die KK dann ab, weil ich ja absehbar Kosten verursachen werde nach der Rückkehr nach D. Oder muss sie mich vllt. sogar wieder aufnehmen, wenn ich sie benötige? Bzw. ist das vllt. sogar je Kasse verschieden?

Danke vorab, ich freue mich auf weiteren Beiträge.
Gruss
Stephan

Hier scheint noch einiges an Beratungsbedarf zu bestehen.

Folgende Fragen sind m. E. zu klären:

Möglichkeit der Versicherung nach regulärer Rückkehr (m. E. fraglich, wenn keine Beschäftigung in Amerika ausgeübt wird und hinterher wieder eine Beschäftigung über JAG aufgenommen wird)

Möglichkeit der Versicherung bei vorzeitiger Rückkehr
- grundsätzlich möglich
- nur bei der letzten Kasse
- Leistungsauschluss berücksichtigen, in der Satzung der AOK Bayern ist das relativ klar geregelt
-> bedeutet: auch dann, wenn eine Versicherung möglich ist, besteht nicht unbedingt ein Leistungsanspruch

An deiner Stelle würde ich die offenen Fragen dringend mit der AOK Bayern klären.

ok, mach ich - Danke einstweilen...
Gruss
Stephan

http://www.sv-lex.de/aktuelles/thema-de ... sicherung/

Ist ein gängiger Weg um wieder sofort ind die Deutsche GKV zukommen sofern den noch die Rechtsfähigkeit und und die Handlungsfähigkeit im Sinne des BGB vorliegt.

Hallo*,

das ganze ist nach RS mit der AOK Bayern unkritischer als gedacht. Selbst als zuletzt freiwillig gesetzlich Versicherter mit ruhendem BV werde ich, sollte ich im Rahmen eines Krankenrücktransportes und im Anschluss notwendiger, weiterführender Behandlung in Deutschland auf Antrag für eine Freiwillige Versicherung bei der Ges. KV ohne Hürden auch rückwirkend (z.B. nach Ende der Behandlung) problemlos wieder aufgenommen, eine Anwartschaftsversicherung wurde von der Sachbearbeiterin ausdrücklich als "rausgschmissenes Geld" bezeichnet, nachdem Sie das Thema im Kollegium der Geschäftsstelle besprochen hatte. Das stimmt natürlich froh :)

Danke nochmal für eure Unterstützung.

Gruss
Stephan

hostel25@web.de hat geschrieben:Hallo*,

das ganze ist nach RS mit der AOK Bayern unkritischer als gedacht. Selbst als zuletzt freiwillig gesetzlich Versicherter mit ruhendem BV werde ich, sollte ich im Rahmen eines Krankenrücktransportes und im Anschluss notwendiger, weiterführender Behandlung in Deutschland auf Antrag für eine Freiwillige Versicherung bei der Ges. KV ohne Hürden auch rückwirkend (z.B. nach Ende der Behandlung) problemlos wieder aufgenommen, eine Anwartschaftsversicherung wurde von der Sachbearbeiterin ausdrücklich als "rausgschmissenes Geld" bezeichnet, nachdem Sie das Thema im Kollegium der Geschäftsstelle besprochen hatte. Das stimmt natürlich froh

Danke nochmal für eure Unterstützung.

Gruss
Stephan

Das würde ich mir schriftlich mit Rechtsgrundlagen bestätigen lassen. Ich kenne im gesamten SGB keinen Paragraphen, der eine freiwillige Versicherung bei dieser Konstellation ermöglicht.

Ebenfalls schriftlich bestätigen lassen würde ich mir die Möglichkeit des Wiederbeitritts bei regulärer Beendigung des Auslandsaufenthaltes.

Mich würden die angegebenen Paragraphen interessieren.

Hä, so ein Unfug, eine freiwillige Versicherung würde ja geht nicht gehen...

Danke für den Tipp, erledigt, als Rechtsgrundlage ist § 5/1/13 im SGB V angegeben. Habs nachgelesen, klingt plausibel nach ner Ausfalllösung.

Das Problem ist, dass es sich bei der Versicherung nach 5,1,13 nicht um eine freiwillige Mitgliedschaft, sondern um eine Pflichtmitgliedschaft handelt, bei der der schon erwähnte Leistungsausschluss greift. Da würde ich mir noch bestätigen lassen, dass die AOK auf den Leistungsausschluss verzichtet.

Bei geplanter Rückkehr und Aufnahme der Beschäftigung mit einem Entgelt über der JAG kann die Versicherung über den 5,1,13 nicht erfolgen, da keine Versicherungspflicht eintritt. Vgl. § 6 Abs. 3 SGB V.

du hast recht, es ist in der Tat eine Pflichtversicherung, welche einem freiwilligen Antrag aber verfahrenstechnisch gleich ist, weil er nur zustande kommt, wenn sich der Versicherte von selbst meldet bei der KK. Das war also nur eine sprachliche Ungenauigkeit.

Ein Ausschlussgrund gemäß der Satzung liegt durch den Tatbestand nicht vor, da ein Krankenrücktransport keine "sich in den Geltungsbereich des SGB V begeben, nur um Leistungen zu bekommen"-Tat darstellt. Schließlich ist die Entscheidung zum Krankenrücktransport eine, die der behandelnde Arzt und die Ausland-KV treffen und dabei (zumindest lt. Versicherungsbedingungen) die Entscheidungsfindung ausschließlich der medizinischen Notwendigkeit und Transportfähigkeit unterliegt.

Ich weiss allerdings schon, was du sagen willst mit dem Leistungsausschluss... wenn jemand aus "freien Stücken" seine Reise unterbricht, in Deutschland z.B. eine OP durchführen lässt, danach wieder ins Ausland geht, dann sieht das anders aus, dann wäre der Tatbestand für eine Leistungsausschlussverfahren erfüllt (ich werde noch zum SGB V-Experten hier :) - dieser Fall kann aber beim besten (also eigentlich bösesten) Willen nicht unter meinen dargestellten SV subsumiert werden. Davon abgesehen habe ich eine Bestätigung der KK, dass kein Leistungsausschlussverfahren im dargestellten Fall angestrebt würde.

hostel25@web.de hat geschrieben: Ein Ausschlussgrund gemäß der Satzung liegt durch den Tatbestand nicht vor, da ein Krankenrücktransport keine "sich in den Geltungsbereich des SGB V begeben, nur um Leistungen zu bekommen"-Tat darstellt.

Für mich ist das der klassische Fall. Welchen Grund für den Rücktransport gibt es denn, außer dass nun die Leistungen der GKV statt der Reiseversicherung in Anspruch genommen werden sollen? Da der § allerdings relativ neu ist, gibt es noch keine großen Erfahrungswerte.

hostel25@web.de hat geschrieben: Schließlich ist die Entscheidung zum Krankenrücktransport eine, die der behandelnde Arzt und die Ausland-KV treffen und dabei (zumindest lt. Versicherungsbedingungen) die Entscheidungsfindung ausschließlich der medizinischen Notwendigkeit und Transportfähigkeit unterliegt.

Ob diese Argumentation im Zweifelsfall Bestand hat, wage ich zu bezweifeln.

hostel25@web.de hat geschrieben: Davon abgesehen habe ich eine Bestätigung der KK, dass kein Leistungsausschlussverfahren im dargestellten Fall angestrebt würde.

Dann ist ja gut.

Aber wie sieht es denn mit deiner Versicherung aus, wenn du regulär zurückkehrst? Falls die AOK dir ein "machen wir schon irgendwie" zugeflüstert hat, verweise ich auf dieses Urteil: https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... gb&id=4361

Wenn diese Fehlversicherung bei einer aufsichtsrechtlichen Prüfung auffällt, stehst du ohne GKV-Versicherungsschutz da. Egal was die AOK heute sagt. Nur zur Info.

zu 1. Dieser Argumentation folgend wäre jeder Krankenrücktransport ein Leistungsmißbrauch. Ich kann nur wiederholen, dass dieser Fall nicht aufgrund meiner "Ich will lieber in Deutschland behandelt werden"-Entscheidung unterliegt, von daher kann mir auch kein Leistungsmissbrauch unterstellt werden. Soweit lehnte ich mich sogar ohne die schriftliche Bestätigung mittlerweile aus dem Fenster.

zu 2. Muss ich nicht sicherstellen, das ist Teil der Versicherungsbedingungen

zu 3. Dann beginnt die Wiederaufnahme des svpfl. BV und damit die Entscheidung zwischen GKV und PKV, aber die Frage stellt sich noch nicht derzeit.

Nochmals vielen Dank für eure Hilfe und
schöne Grüße aus dem bayerischen Wald :)

Ich weiß, ich nerve, aber mein angeborerenes Helfersyndrom lässt es einfach nicht zu, jemanden unwissend in mehrere Messer laufen zu lassen.

hostel25@web.de hat geschrieben:zu 1. Dieser Argumentation folgend wäre jeder Krankenrücktransport ein Leistungsmißbrauch. Ich kann nur wiederholen, dass dieser Fall nicht aufgrund meiner "Ich will lieber in Deutschland behandelt werden"-Entscheidung unterliegt, von daher kann mir auch kein Leistungsmissbrauch unterstellt werden. Soweit lehnte ich mich sogar ohne die schriftliche Bestätigung mittlerweile aus dem Fenster.

Was wäre denn, wenn es die Versicherungsmöglichkeit nicht gäbe. Würdest du dich dann auch so locker zurücktransportieren lassen oder versuchen, die Versicherung auf anderem Wege sicherzustellen? Genau darum geht es doch. Du bist zwar mit der schriftlichen Bestätigung auf der sicheren Seite, aber andere, die das hier lesen, sollten wissen, worauf sie sich ggf. einlassen.

hostel25@web.de hat geschrieben: zu 2. Muss ich nicht sicherstellen, das ist Teil der Versicherungsbedingungen

Da weiß gerade nicht, worauf du dich beziehst, aber falls um die AOK geht, da gibt es keine Versicherungsbedingungen, sondern nur Gesetze, die sich durchaus ändern können.

hostel25@web.de hat geschrieben: zu 3. Dann beginnt die Wiederaufnahme des svpfl. BV und damit die Entscheidung zwischen GKV und PKV, aber die Frage stellt sich noch nicht derzeit.

Bei einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung gibt es keine Entscheidung zwischen GKV und PKV. Da passt was nicht.