Krankenkassenforum

Verfasst: **11.03.2015, 11:21**

hallo liebe Forenteilnehmer,

nur mal eine Frage

die Krankenkasse beendete Mitte Januar (13.01.) Krankengeld und Mitgliedschaft, bevor überhaupt Krankengeld bewilligt worden ist. Nennt sich wohl Verwaltungsakt.

Im Dezember 2014 (15.12) war der Krankenkasse schon bekannt, dass Krankengeld gezahlt wird.

Gezahlt worden sind, auch 14 Tage bis zum 31.12.
Ab dem 01.01. wurde das Krankengeld abgelehnt, da es keine fortlaufende Arbeitsunfähigkeitsbescheigung gibt. (Diese gibt es erst ab dem 01.01.)

Die Krankenkasse weist erst am 28.01. darauf hin, dass eine lückenlose und fortlaufende Arbeitsunfähigkeit durch einen Arzt festzustellen ist.
Und zwar mit dem Bewilliungsschreiben für das Krankengeld.

Person XY geht in Widerspruch und beruht sich auf
A) auf die Beratungspflicht § 14 SGB I
B) Das Gericht hat ebenfalls entschieden, dass die Krankenkasse ihr Mitglied darauf hinweisen muss, dass der Arzt bei weiterbestehender Arbeitsunfähigkeit spätestens am letzten Tag des ablaufenden Zeitraums die fortdauernde Arbeitsunfähigkeit bescheinigen muss. Wenn die Krankenkasse diesen Hinweis unterlässt, kann der Versicherte auch erst einen Tag später den Arzt aufsuchen. (Aktenzeichen L 16 KR 73/10)

Krankenkasse streitet das jetzt nicht ab und gibt die Sache an die "Fachabteilung"....

Meine Frage ist, ist die Krankenkasse verpflichtet vor jeder KG Bewilligung das Mitglieder auf diesen Hinweis hinzuweisen?
Bin ich als Mitglied verpflichtet, falls ich schon mal KG erhalten habe, mir das selbst nach Jahren, noch zu merken?

VIELEN DANK!

Verfasst: **11.03.2015, 12:49**

dazu meint das Bundessozialgericht...

Bundessozialgericht hat geschrieben:Die Klägerin kann sich auch nicht auf einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch stützen. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch setzt nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Die vom LSG in diesem Zusammenhang geäußerte Rechtsauffassung, es wäre an sich Sache der KK, den Versicherten rechtzeitig vor Ablauf des schon festgestellten AU-Zeitraums auf die besondere gesetzliche Regelung und deren im Regelfall gravierende Folgen hinzuweisen, teilt der Senat nicht. Die Klägerin kann sich auch nicht darauf berufen, zumindest die Vertragsärzte, die für die Beklagte die AU feststellten, müssten bei länger andauernder AU die Versicherten darauf aufmerksam machen, rechtzeitig vor dem Ende der zuletzt bescheinigten AU erneut vorzusprechen. Insoweit fehlt es bereits an einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung (BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 24 f). KKn sind nicht gehalten, Hinweise auf den gesetzlich geregelten Zeitpunkt einer ggf erneut erforderlichen AU-Feststellung zu geben oder solche Hinweise in den Formularen zur Bescheinigung der AU vorzusehen (BSG, aaO, RdNr 27). Insbesondere besteht auch keine Pflicht zur Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten (BSG, aaO, mwN).
Die differenzierende gesetzliche Regelung der Krg-Ansprüche mag zwar eine Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten wünschenswert erscheinen lassen. Der Herstellungsanspruch greift aber nicht schon dann ein, wenn eine allgemeine Aufklärung nach § 13 SGB I unterblieben ist (stRspr, vgl zB BSGE 67, 90, 93 f = SozR 3-1200 § 13 Nr 1 S 4 f; BSG SozR 3-5750 Art 2 § 6 Nr 15 S 50; BSGE 104, 108 = SozR 4-2600 § 93 Nr 13, RdNr 28 mwN). Für eine Situation, bei der die Beklagte eine Pflicht zur Spontanberatung (vgl dazu BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2, RdNr 19 mwN) gehabt hätte, sind keine Anhaltspunkte ersichtlich. Die Beklagte konnte nicht erkennen, dass die Klägerin bei fortdauernder AU den in einer AU-Bescheinigung festgestellten Zeitraum verstreichen lassen wird, bevor sie erneut einen Arzt zur Feststellung der AU aufsuchen wird (BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 24 f).

Urteil des Bundessozialgerichts vom 04.03.2014, Az. B 1 KR 17/13 R, Randnummern 18 und 19

Verfasst: **11.03.2015, 13:58**

schmitz hat geschrieben:Person XY geht in Widerspruch und beruht sich auf
[...] Aktenzeichen L 16 KR 73/10

Das von dir angeführte Urteil des Landessozialgerichts hatte keinen Bestand, sondern wurde durch das Urteil des Bundessozialgerichts vom 10.05.2012 (Aktenzeichen B 1 KR 19/11 R) geändert.

Auf Grund der Umstände des Einzelfalls mit geringfügig anderer Begründung als Urteil B 1 KR 17/13 R, das Lady B. schon zitiert hat, aber mit identischem Ergebnis: Kein Anspruch auf Krankengeld, wenn die Feststellung der AU zu spät erfolgt; keine besondere Verpflichtung der Kasse darauf hinzuweisen.

Gruß
Swantje

Verfasst: **11.03.2015, 15:07**

ich danke vielmals!
es gab damals Berufung zu meinem aufgeführten Urteil.
trotz Suchen, hab ich kein aktuelles Urteil gefunden. Sorry dafür.

eines verstehe ich trotzdem nicht, es steht doch im Widerspruch:
"Der Herstellungsanspruch greift aber nicht schon dann ein, wenn eine allgemeine Aufklärung nach § 13 SGB I unterblieben ist"

wie kann doch die allgemeine Pflicht zu Beratung usw. berstehen, wenn sie aber dann nicht greift,
Wenn diese unterblieben ist? bzw. wozu ist diese dann gut?

dann habe ich in einem anderen Urteil, wo die Beratungspflicht unterblieb
folgendes gefunden: (nur allgemein)
"Das einen Herstellungsanspruch auslösende Verhalten des Sozialleistungsträgers kann zum Beispiel in einer Verletzung der Beratungspflicht des § 14 SGB I bestehen, aber auch in der Erteilung einer unrichtigen oder unvollständigen (und dadurch unrichtigen) Auskunft oder in der Unterlassung eines sich nach Sachlage aufdrängenden Hinweises zum Beispiel über erforderliche Anträge, rechtliche Gestaltungsmöglichkeiten, aber auch in dem nicht rechtzeitigen Erlass eines rechtsbegründenden Verwaltungsaktes liegen (vgl BSG aaO)."

vielen vielen Dank,
PS: ich bin dann gespannt, was die KK bald antwortet

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KK hat HInweis nicht erbracht, wann AU festzustellen ist

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