Krankenkassenforum

Hallo zusammen,

wir haben da mal folgende Frage und hoffen von euch Hilfe zu bekommen

Mein Freund ist seit dem 16.09.13 Arbeitsunfähig (Bandscheibe LWS), seit dem 28.10.13 bezieht er Krankengeld. Nach erfolglosen Behandlungen und auch nach Absolvierung einer Reha im Juli diesen Jahres stellt keine richtige Verbesserung seines Zustandes ein. Er wurde vorab vom MDK begutachtet und auch die Krankenkasse bestätigte uns, das "mit einem Wiedereinstieg in seinem im Vorfeld ausgeführten Beruf(Antennenmonteur) nicht zu rechnen ist". Er erhielt im September die Aufforderung von der KK einen Antrag zur Teilhabe im Arbeitsleben zu stellen, welches wir bereits im Vorfeld eigenständig taten. Nun erhielten wir von der Krankenkasse eine Schreiben in dem sie uns mitteilen, das Sie beabsichtigen die Krankengeldzahlung zum 26.12.14 einzustellen. Sie sehen die Arbeitsunfähigkeit als beendet damit die Vermittlung durch die Agentur der Arbeit in eine leidensgerechte Tätigkeit erfolgen kann. Wir sollen dazu Stellungnehmen. Ich bin eigentlich der Meinung, das sie ihn jetzt nicht so einfach abschieben können. Von der Rentenkasse haben wir am Wochenende den Bescheid erhalten zur Abklärung der Beruflichen Eignung und Arbeitserprobung in der zeit vom 5.1. - 16.1.. Haben wir eine Chance, das die KK bis zur Bewilligung der Umschulung durch die Rentenkasse weiterhin Krankengeld zahlt?

- bist du arbeitslos oder beschäftigt?
- welche Begründung hat die Kasse in dem Schreiben angegeben?
- wurdest du vor kurzem vom MDK untersucht?

Hallo,

er ist zum 30.03.14 gekündigt worden. Beim MDK war er im Mai. In dem Schreiben heißt es:

" Von der deutschen Rentenversicherung erhielten Sie deshalb einen Bescheid für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. Die für Sie zuständige Agentur für Arbeit oder Träger der Grundsicherung für Arbeitssuchende kann Ihre Bemühungen im Rahmen der Arbeitsvermittlung unterstützen.

Hierzu ist es jedoch erforderlich, dass Sie der Arbeitsvermittlung der Agentur für Arbeit zur Verfügung stehen. Damit kann die Arbeitsunfähigkeit unserer Meinung beendet werden, damit eine Vermittlung durch die Agentur für Arbeit in eine leidensgerechte Tätigkeit erfolgen kann. Wir beabsichtigen die Zahlung des Krankengeldes zum 26.12.14 einzustellen."

wird dein Freund von seinem Arzt durchgehend krankgeschrieben?
welcher Meinung ist der behandelnde Arzt?

Ja er ist seit 16.9. wegen der Bandscheibe durchgehend krankgeschrieben. Der behandelnde Orthopäde schreibt ihn weiterhin krank. Sein Rücken wird auch nicht wieder besser werden, er wird irgendwann operiert werden müssen aber dafür ist er noch zu jung (29).

dann würde ich Widerspruch gegen die Einstellung des Krankengelds einlegen und darauf hinweisen, dass der behandelnde Orthopäde der Meinung ist, dass weiterhin Arbeitsunfähigkeit besteht.

Wesentliche Voraussetzung für den Bezug von ALG I ist, dass man dem Arbeitsmarkt zur Verfügung steht also dass man arbeitsfähig ist - diese Voraussetzung ist hier nicht erfüllt. ggf. kann sich dein Freund bei der Agentur für Arbeit melden... wahrscheinlich aber ohne Erfolg. Aber er kann sich das entsprechend bescheinigen lassen.

Außerdem würde ich die Kasse bitten, ihre Meinung "Damit kann die Arbeitsunfähigkeit unserer Meinung beendet werden" zu begründen, da sowohl dein Freund als auch der behandelnde Facharzt anderer Meinung sind.

kümmere dich zeitnah darum und bitte um Reaktion deiner Kasse noch vor Weihnachten - um entsprechend reagieren zu können.

Danke für deine Hilfe ich hab heute auch schon eine Stellungnahme fertig geschrieben, da wir unsere Sicht der Dinge bis zum 12.12. schildern sollen danach wird seitens der KK eine Entscheidung getroffen. In dem Schreiben habe ich auch aufgeführt, das die bisherigen Behandlungen keinen nennenswerten Erfolg gebracht haben und das er auch von seinem Arzt weiterhin für arbeitsunfähig befunden wird. Die Auffassung der KK kann ich ehrlich gesagt nicht verstehen und die Begründung würde mich brennend interessieren, das werde ich dann in dem Schreiben noch ergänzen

Nad1 hat geschrieben:Hallo,

er ist zum 30.03.14 gekündigt worden. Beim MDK war er im Mai. In dem Schreiben heißt es:

.....Damit kann die Arbeitsunfähigkeit unserer Meinung beendet werden, damit eine Vermittlung durch die Agentur für Arbeit in eine leidensgerechte Tätigkeit erfolgen kann. Wir beabsichtigen die Zahlung des Krankengeldes zum 26.12.14 einzustellen."

Die Meinung der Kasse bildet keinen rechtskonformen Bescheid. Und die Beabsichtigung, die Krankengeldzahlung einzustellen, entbehrt jedweder rechtlicher Grundlage, sind doch alle Voraussetzungen seitens des Versicherten erfüllt (soweit das von hier beurteilt werden kann). Das Schreiben ist eine Aufforderung zur Stellungnahme, aber kein rechtsgültiger Bescheid, das Krankengeld einzustellen.

Widerspruch einlegen, optimal mit einer Bestätigung/Begründung der fortlaufenden AU vom Orthopäden.

Gruß
KKA

Glückllicherweise zählt in unserem Rechtssystem nicht die Meinung einer Körperschaft des öffentlichen Rechts (oder vielleicht auch nur die eines einzelnen Sachbearbeiters?!?), sondern es gibt klar definierte Regeln. Die Auslegung kann manchmal unterschiedlich sein, dann muss der Rechtsweg entscheiden. Für diese "Meinung" der Krankenkasse kenne ich allerdings keine rechtliche Grundlage.

Entscheidend und bindend sind die Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien:

§ 2 Abs. 1

Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn Versicherte auf Grund von Krankheit ihre zuletzt
vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der
Verschlimmerung der Erkrankung ausführen können. Bei der Beurteilung ist darauf
abzustellen, welche Bedingungen die bisherige Tätigkeit konkret geprägt haben.

Eine Änderung aufgrund der Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses würde sich nur dann ergeben, wenn dein Freund keinen anerkannten Ausbildungsberuf ausgeübt hätte (Abs. 4). Davon gehe ich nach deinen Schilderungen allerdings nicht aus.

Wenn dein Freund also nach der o. g. Definition weiter arbeitsunfähig ist, besteht keinerlei rechtliche Grundlage, die Krankengeldzahlung zu beenden.

Ich würde mir überlegen, in einem solchen Fall die Aufsichtsbehörde einzuschalten, damit der Krankenkasse von dort mitgeteilt bekommt, dass es so nicht geht. Wer weiß, wieviele Versicherte aufgrund eines solches Schreibens tatsächlich zur Arbeitsagentur gehen.

Ganz wichtig: Auf die lücklose Krankschreibung achten. Das heißt, spätestens am letzten Tag der voraussichtlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit zum Arzt gehen und die Arbeitsunfähigkeit bescheinigen lassen. Es scheint so, als würden in Zukunft auch die Ersatzkassen die BSG-Rechtssprechung anwenden (müssen).

Nad1 hat geschrieben: Nun erhielten wir von der Krankenkasse eine Schreiben in dem sie uns mitteilen, das Sie beabsichtigen die Krankengeldzahlung zum 26.12.14 einzustellen. Sie sehen die Arbeitsunfähigkeit als beendet damit die Vermittlung durch die Agentur der Arbeit in eine leidensgerechte Tätigkeit erfolgen kann. Wir sollen dazu Stellungnehmen.

Hallo Nad1,

ja,das Schreiben solltest Du zügig beantworten.

schau mal.
http://www.finkenbusch.de/?p=997
Eine einwöchige Frist reicht für eine ordnungsgemäße Anhörung nicht aus. Eine Frist von zwei Wochen ist regelmäßig als Mindestfrist anzusehen, wenn der Beteiligte zu medizinischen Tatsachen gehört werden soll.
Die vom Sozialversicherungsträger gesetzte Frist kann im Rahmen einer Ermessensentscheidung verlängert werden (vgl. § 26 Abs. 7 SGB X).

Gruß Bully

Gibt er nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit die zuletzt innegehabte Arbeitsstelle aber auf, ändert sich nach dem Urt. des BSG v. 8. 2. 2000 rechtliche Maßstab insofern, als für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht mehr die konkreten Verhältnisse an diesem Arbeitsplatz maßgebend sind, sondern nunmehr abstrakt auf die Art der zuletzt ausgeübten Beschäftigung abzustellen ist.-Der Versicherte darf dann, wie das BSG weiter fortfährt, auf gleiche oder ähnlich geartete Tätigkeiten "verwiesen" werden, wobei aber der Kreis möglicher Verweisungstätigkeiten entsprechend der Funktion des Krankengeldes eng zu ziehen sei. Handele es sich bei der zuletzt ausgeübten Tätigkeit um einen anerkannten Ausbildungsberuf, so scheidet weiterhin eine Verweisung auf eine außerhalb dieses Berufs liegende Beschäftigung aus.
B 1 KR 11/99 R – BSGE 85, 271 = SozR 3-2500 § 49 Nr. 4; ebenso BSG Urt. v. 7. 12. 2004 – B 1 KR 5/03 R – BSGE 94, 247, 248 = SozR 4-2500 § 44 Nr. 6, Urt. v. 4. 4. 2006 – B 1 KR 21/05 R – SozR 4-2500 § 44 Nr. 9; Hauck/Noftz/Gerlach § 44 Rdnr. 69; jurisPK-SGB V/Meyerhoff § 44 Rdnr. 40) Aus Geyer Krasney Knorr zu § 44 SGB V RZ 22, 23 .

Heißt also auf gut Deutsch selbst auf bestehnder Arbeitslsoigkeit hin müßte / darf keine Verweisung erfolgen, mit der Stellung der Rehaantrages wurde gleichzeitig ein Antrag auf EM Rente bzw auf Teilhabe am Arbeitsleben gestellt. die Kasse soll sich mal etwas intensiver mit § 51 SGB V auseinandersetzen.

Wenn ich mich nicht ganz irre kann nur der RV Träger im Rahmen des EM Verfahrens "verweisen".

Hallo zusammen,

@KKA

Widerspruch kann ich ja nicht einlegen, da es ja in dem Sinne kein Bescheid sondern nur eine Aufforderung ist seine Sicht der Dinge zu schildern. Es ist ja auch keine Rechtsbehelfsbehrung aufgeführt. Ich habe jetzt unsere Antwort als Stellungnahme formuliert. Aber so wie es aussieht hat die KK sich ja schon eine Meinung gebildet und wir können uns darauf einstellen nach Mitteilung der "Entscheidung" durch die KK Widerspruch einzulegen.

@Lady Butterfly
Wir haben uns nach Erhalt der Aufforderung Stellungzunehmen bei der Agentur für Arbeit UND der Rentenkasse telefonisch informiert und beide Behörden gaben uns den Rat dagegen anzugehen. Was wir ja jetzt auch machen werden.

@GerneKrankenVersichert
Meinst du es ist sinnvoll die Aufsichtbehörde einzuschalten? Wie geht man da vor? Nicht das das noch weitere negative Folgen für uns hat... Aber zu einfach möchte ich das der KK auch nicht machen. Ihn einfach ohne rechtliche Grundlage so abzuservieren, wenn ich es mal so ausdrücken darf.

LG Nad1

Dafür gibt es keine Rechtsgrundlage, der Verweis an die Afa ist ...... rechtlich nicht haltbar, wenn die Maßnahme zum 01/15 durch den RV Träger statt findet hat die Kasse zu zahlen. Schlicht eine nicht richtige Auskunft. Ich würde da eher ein netten Brief an den Vorstand der Kasse richten ,FAX, und denn doch mal drum bitten ob denn die SB der Kasse ihrer Rechtspflicht zur Aufklärung nach kommen.

Hallo zusammen,

die SB der Krankenkasse hat sich gestern bei meinem Freund gemeldet, das Krankengeld wird weiter gezahlt! Sie haben den Fehler auf die RV geschoben... Wir kriegen das auch nochmal schriftlich, leider hat mein Freund nicht genau nachgefragt, wie das jetzt alles zustande gekommen ist.

Vielen Dank für eure Hilfe

Lg Nad1