Krankenkassenforum

Hallo,
Ich habe ein Problem mit der DAK.
Habe einen Antrag zu einer OP bei der DAK gestellt, für die Bearbeitungen hat die Kasse laut neuem Gesetz 5 Wochen Zeit. Frist lief ab ohne das die DAK von sich hören ließ. Nach mehrmaliger Mahnung meinerseits und den Hinweis auf entsprechendes Gesetz, kam nur ein schreiben in dem um Geduld gebeten wurde- ohne jegliche Begründung. Erneute Mahnung führte auch nicht zum Erfolg. Nach über 7 Wochen dann die Ablehnung meines Antrags. Mein Einwurf das der Antrag ja durch Fristablauf längst stillschweigend genehmigt sei, wird von der DAK nicht beachtet. Die DAK missachtet hier offensichtlich geltendes Recht und setzt wohl auf die Dummheit ihrer Kunden, sich dies so gefallen zu lassen.
Leider ist es faktisch unmöglich sich bei der DAK über dieses Vorgehen zu beschweren. Weiß hier vielleicht jemand Rat wie man der DAK beikommen kann?

Ich würde hier ansetzen:

§ 13 Abs. 3a SGB V:

.... Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet....

Diese Erstattung ist für die Kasse höchstwahrscheinlich teurer als die Abrechnung nach Kassensätzen. Also würde ich der Kasse mitteilen, dass ich mir die Leistung selbst beschaffen und die Rechnung einreichen werde, wenn bis zum .... keine Kostenzusage vorliegt.

Wenn der Fall so glasklar ist wie von dir geschildert, würde ich als nächsten Schritt, wenn keine Reaktion erfolgt, einen Anwalt einschalten. Die Kosten müssen von der Kasse übernommen werden.

Lieber Gernekrankenversichert,
Vielen Dank für deinen Beitrag. Deine Vorschläge sind gut, um einen Anwalt habe ich mich schon gekümmert und das Mandat an einen Fachanwalt für Sozialrecht gegeben. der Fall ist wirklich Mega eindeutig umso trauriger finde ich es das es notwendig ist Anwalt und Gerichte damit zu beschäftigen.
Am meisten stört mich an der ganzen Geschichte, wie die DAK mich behandelt, ich werde am Telefon mit Aussagen wie "das ist völlig egal ob sie recht haben" abgespeist. Ein direktes Gespräch mit den Sachbearbeiter ist nicht möglich, Beschwerdemanagement totale Fehlanzeige. Es gibt auch scheinbar keinen übergeordneten, dem man seinen Fall vortragen kann. auf mich als Künde lässt die ganze Geschichte nur zwei Schlüsse zu:
1, der zuständige Sachbearbeiter ist nicht ausreichend über die gesetzlichen Grundlagen seiner Arbeit informiert und handelt ihr wie es ihm persönlich passt.
2, es gibt eine Anweisung an die Mitarbeiter von seitens des DAK-Managements solche Fälle bewusst zu verschleppen und den Kunden so abzuwimmeln
Da mir Variante 2 aber zuviel Verschwörungstheorie beinhaltet gehe ich eher von einem inkompetenten Sachbearbeiter aus. Aber warum kontrolliert das keiner?
Spätestens wenn sich ein Kunde mehrfach beschwert, der Anwalt Akteneinsicht verlangt müsste doch da mal jemand aufwachen.

Die DAK hat doch ein großes Geschäftsstellennetz. Hast du es schon mal persönlich versucht?

Na so ganz glasklar scheint es ja nicht zu sein.

Das PRG sieht vor das eine erforderliche Leistung erstattet wird. Hier handelt es sich um eine OP. Das heisst entweder ambulant oder stationär. In solchen Fällen weren die erforderlichen Leistungen direkt über Überweisungsschein oder Verordnung einer Krankenhausbehandlung erbracht.

Die DAK hat auf jeden Fall ein Beschwerdemanagement. Frag da doch einfach mal Czauderna.

Ich vermute hier ja eher das es sich um eine Abgrenzung zu medizinisch notwendig/kosmetisch handelt. Wenn Du Dir die Leistung selbst beschaffst und es sich hinterher herausstellt das es eine kosmetische Leistung handelt kommt es immer noch nicht zu einer Erstattung. Denn es heisst "erforderliche Leistung"

Bei jeder Kasse kann man ohne weiteres einen Vorgesetzten sprechen. Ich weiss ja nicht wie die Gespräche laufen. Aber die einfache Frage nach dem Stand der Angelegenheit wäre doch beim Teamleiter/Abteilungsleiter einfach zu stellen. Wenn da gesagt wird das noch keine Entscheidung getroffen wurde einfach nach den Hinderungsgründen fragen und dann auf das PRG hinweisen.

Lieber broemmel,
Vielen Dank für deinen Beitrag.
für die Abklärung der Notwendigkeit einer Behandlung etc. Hat die Kasse den vom Gesetzgeber festgesetzten Zeitraum von 5 Wochen. Nach Ablauf dieser Frist gilt der Antrag als genehmigt, unabhängig von der Art der Leistung.
Da gibt ja auch schon ein paar Urteile...
und das mit dem Vorgesetzten war auch meine Idee, einfach von Mensch zu Mensch den Sachverhalt klären. Weil ja auch Fehler machen menschlich ist und mal auch was übersehen kann etc. Leider werde ich aber einfach nicht mit den entsprechenden Menschen verbunden sondern nur abgewimmelt. Mittlerweile mag ich auch gar nicht mehr anrufen. die Aussage ist eh immer die gleiche: ja wir verstehen sie schon, sie haben auch recht, aber der Sachbearbeiter sagt das ist ihm egal...
dein Vorschlag mit Czauderna habe ich eben umgesetzt. vielleicht bringt's ja was.
Vielen Dank an alle die sich Gedanken machen und einem völlig Fremden ihre Hilfe anbieten.

@Rumgrum: Das mit dem "unabhängig von der Leistung..." stimmt so nicht. Vom PRG werden nur Sachleistungen oder Surrogatgeldleistungen erfasst, welche von der Kasse genehmigt werden müssten. Ohne genaue Kenntnis um was es bei Dir genau geht ist hier keine gültige Aussage möglich. Auch ich würde Dir das Gespräch empfehlen, denn ein Klageweg verändert ggf. nur eines: Die Zeitspanne bis Du am Ziel bist.

Momentan kann wohl keiner rechtssicher behaupten, welche Leistungen erfasst sind und welche nicht. Das wird erst die Rechtssprechung des BSG im Laufe der Zeit zeigen.

Die letzte Entscheidung des SG Mannheim begründet für mich schlüssig, warum es nicht zielführend ist, die fiktive Genehmigung auf Leistungen zu begrenzen, die im Leistungskatalog der GKV enthalten sind.

Die Verwendung der Begriffe des „Leistungsberechtigten“ und der „erforderlichen“ Leistung erlaubt es nach Auffassung des Gerichts nicht, den Kostenerstattungsanspruch (und die Wirkungen der vorgeschalteten Genehmigungsfiktion) an die materielle Leistungsberechtigung des Antragstellers zu knüpfen bzw. nur auf solche Leistungen zu beschränken, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen (so auch Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.). Denn ein solches Vorgehen würde zwangsläufig dazu führen, dass § 13 Abs. 3a SGB V entgegen der besonderen Zielsetzung des Patientenrechtsgesetzes weitgehend „leerlaufen“ würde. Allenfalls erscheint es aufgrund der angeführten Begriffe denkbar, die Anwendung von § 13 Abs. 3a SGB V in „Evidenz-Fällen“ auszuschließen. Hieran mag zu denken sein, wenn eine Leistungsberechtigung gegenüber der betreffenden Krankenkasse offenkundig nicht in Betracht kommen kann (beispielsweise Antragstellung durch eine Person, die gar nicht Mitglied der betreffenden Krankenkasse ist). Gleiches kann gelten, wenn die beantragte Leistung offenkundig im Rahmen des krankenversicherungsrechtlichen Leistungsspektrums nicht erforderlich sein kann (bspw. Antrag auf Durchführung eines Erholungsurlaubs auf Mallorca oder Antrag auf Versorgung mit Heroin oder anderen illegalen Drogen). Ein solcher „Evidenz-Fall“ ist vorliegend jedoch nicht ersichtlich.

http://openjur.de/u/692694.html

@GKV: Sehe ich genauso. Deshalb halte ich das mit der generellen Aussage, dass "die Kasse immer muss..." für falsch.