Krankenkassenforum

Ich habe vor einem Jahr die Zusage der KK für eine Brustkorrektur erhalten, nachdem der MDK-Gutachter im Widerspruchsverfahren sein ok gegeben hatte. Die OP habe ich noch nicht gemacht.

Auf Nachfrage bei meiner KK teilte man mir mit, dass ggf. erneut geprüft werden müsse, ob die Voraussetzungen noch vorliegen, da soviel Zeit vergangen ist. Das finde ich auch grundsätzlich nachvollziehbar, der Befund hat sich natürlich nicht geändert, ist medizinisch auch nicht möglich.

Nun habe ich trotzdem Angst dass ein anderer Gutachter (oder gar der selbe) bei erneuter Vorstellung nun wieder zu einer anderen Meinung kommt. Es ist ja nun mal eine Ermessensentscheidung.

Kann das passieren? In dem Fall müsste die Krankenkasse ja Ihre Entscheidung zurücknehmen?

Ich könnte mir vorstellen, dass argumentiert wird, dass die OP nicht unbedingt medizinisch erforderlich ist, wenn sie ein Jahr lang hinausgezögert werden kann. Deshalb rate ich dir, die Verzögerung plausibel zu erklären.

Hallo,

auch wenn der Thread schon etwa älter ist, möchte ich gerne hier etwas beisteuern.

Der Gutachter kann selbstverständlich zu einem gegenteiligen Ergebnis kommen, also dem, dass die Operation medizinisch nicht notwendig ist. Wenn das passiert, ist das auch keine Frage des Ermessens, sondern liegt viel mehr daran, dass nun neue Informationen hinzu gekommen sind, die Antrag und Begründungen dafür in einem anderen Licht erscheinen lassen.

Wer die Übernahme der Kosten für eine eigentlich rein kosmetische Operation beantragt, muss dabei begründen und belegen, dass es tatsächlich medizinische Gründe für diese Operation gibt. Diese medizinischen Gründe müssen so schwer wiegend sein, dass sie auf anderem Wege nicht geheilt oder gelindert werden können. Es ist also nicht der Körperzustand, der durch die Operation verändert werden soll, der den Befund im Sinne des Antrags auf Kostenübernahme darstellt, sondern es sind die Beschwerden, die dadurch verursacht werden.

Da ein erheblicher Leidensdruck stets im Zentrum der Begründung eines solchen Antrags steht, ist es dann auch in der Regel so, dass der Patient die Operation auch so schnell wie möglich durch führen lässt; ist das nicht der Fall, dann wirft das die Frage auf, ob die Beschwerden tatsächlich so groß waren und sind, dass dafür unbedingt eine eigentlich kosmetische Operation notwendig sein soll. Sind sie vielleicht dann doch auf andere Weise gelindert worden?

Aus Deinen voran gegangenen Threads lässt sich ablesen, dass Du bereits seit Jahren nach Wegen der Kostenübernahme suchst, und am Ende den Antrag nur auf dem Wege des Widerspruchs genehmigt bekommen hast. Für die Kasse sieht das dann so aus: Da kämpft jemand Jahre lang um die Kostenübernahme, und lässt die Operation dann am Ende doch nicht durch führen. Auch die Stellungnahmen von behandelnden Ärzten erhalten vor diesem Hintergrund nicht mehr die Glaubwürdigkeit, die ihnen einst zugestanden wurden.

Der einzige Weg, jetzt noch an die Kostenübernahme zu kommen, ist eine sehr gute Begründung für die Verzögerung.