Krankenkassenforum

Im Beschwerdeverfahren gerichtet gegen die Feststellung meiner AF nahm ich nach Mitteilung der Krankasse, das AF für den allgemeinen Arbeitsmarkt besteht Akteneinsicht in die Verwaltungsakte der Krankenkasse.
In der SFB-AU stand als einzige Äußerung des MDK zur sozialmedizinischen Begründung: „AF ab 2/12 anzunehmen“.
Ich machte den MDK auf folgende Mängel im SFB-AU Gutachten aufmerksam:
ES fehlen:
Richtlinien gemäße Dokumentation der SFB-AU durch Nichtvorhandensein der
-Informationsbasis des Gutachters
-Chronologische Auflistung der relevanten Informationen mit Quellenangabe.
-Nachvollziehbare Begründung der sozialmedizinischen Empfehlung.

Die Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit, die auf Beschluss der Spitzenverbände der Krankenkassen erstellt wurde, war notwendig um den besonderen Stellenwert der sozialmedizinischen Fallberatung (SFB) und der aktuellen Terminologie des MDK Rechnung zu tragen. Die Begutachtungsanleitung dient der Sicherstellung der einheitlichen Begutachtung und ermöglicht dem MDK Gutachter, Beratungen und Begutachtungen zur Arbeitsunfähigkeit Fach und sachgerecht zu erledigen.
Die Begutachtungsanleitung ist für die Krankenkassen und den MDK verbindlich.
Die von dem Gutachter des MDK Herrn Dr. Mustermann, in der SFB vom 03.01.2012 gemachte Aussage, dass AF ab 2/12 anzunehmen wäre ist erst einmal eine gutachterliche Feststellung die rechtlichen Bestand hat.
Unstreitig ist, dass es sich bei einer Annahme um eine Vermutung handelt, dass ein bestimmter Sachverhalt vorliegt, ohne dass man genaues über diesen Sachverhalt weiß.
Hätte Herr Dr. Mustermann eine Aussage darüber treffen können ob eine Arbeitsunfähigkeit besteht oder ob nicht, hätte er sich der aktuellen Terminologie, „ Aus medizinischer Sicht nicht weiter arbeitsunfähig oder aus medizinischer Sicht auf Zeit arbeitsunfähig“ bedient, so wie in der verbindlichen Begutachtungsanleitung vorgesehen.
Die Fragestellung der Krankenkasse lautete, ab wann besteht Arbeitsfähigkeit für den allgemeinen Arbeitsmarkt ?

Da Prognosen eine gewisse Unsicherheit innewohnt konnte Herrn Dr. Mustermann auch nur Vermutungen anstellen.

In der von Herr Dr. Mustermann verfassten SFB-AU fehlt die Informationsbasis des Gutachters mit der chronologische Auflistung der Informationen unter Angabe der Quellen, die in der aktuellen Begutachtung nach Aktenlage vom 03.012012 Verwendung fanden.
Eine Kurze zusammenfassende Darstellung der für das Leistungsvermögen relevanten Informationen aus weiteren Gutachten sowie Angaben zur Vorgeschichte der AU-begründenden Krankheit im sozialen Kontext fehlen komplett. Zusammenfassende und verständliche Darstellung des Ergebnisses des Begutachtungsprozesses, Begründung des Abgleichs von Leistungsfähigkeit und Anforderungsprofil als Grundlage für den Leistungsentscheid der Krankenkasse wurden unterlassen.
Sozialmedizinische Empfehlungen, Präventive, rehabilitative oder sonstige Hinweise, zum Beispiel auf das Opferentschädigungsgesetz wurden nicht gegeben. Auch die in der fachärztlichen Stellungnahme der Frau Dr. Musterfrau vom 06.10.2011 gegenüber dem MDK empfohlenen Maßnahmen in Form einer beruflichen Rehabilitationsmaßnahme/Umschulung fanden in der SFB vom 03.01.2012 keine Würdigung. Auch wurde nicht beachtet, dass die Fachärztin befürchtete, dass sich in der Folge Kankheitsrezidive und Chronifizierung einstellen könnten.
Die Sozialmedizinische Begründung lautet: „ AF ab 2/12 anzunehmen“. Die in diesem Zusammenhang vom MDK behauptete fachärztliche Stellungnahme erschöpft sich in der sozialmedizinischen Begründung mit der Mutmaßung, dass AF ab 2/12 anzunehmen wäre.
Das von Herrn Dr. Mustermann gefertigte Gutachten SFB-Arbeitsunfähigkeit erfüllten in keiner Weise die Maßstäbe der geforderten Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung die eine Fach und sachgerecht AU-Begutachtung ermöglichen wie sie in der Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit verbindlich vorgeschrieben sind.

Antwort des MDK auf meine Beschwerde:
Wenn sie sich an der Formulierung anzunehmen stoßen, teile ich ihnen mit, dass wir diesen Begriff häufig verwenden, da wir ja auch nur eine Prognose abgeben.

Mein Kommentar dazu :
Der MDK weicht von seinen eigenen Begutachtungsvorschriften ab, indem er sich nicht an die Begutachtungsrichtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen hält und willkürlich klare Aussagen wie vorgeschrieben vermissen lässt, als die da wären: “ Aus medizinischer Sicht nicht weiter arbeitsunfähig oder aus medizinischer Sicht auf Zeit arbeitsunfähig“.

Aufgrund der Gutachterlichen Stellungnahme erfolgte die Mitteilung der Krankenkasse:
Der Medizinische Dienst hat ihre AF mit einem positiven Leistungsbild für den allgemeinen Arbeitsmarkt festgestellt!
Zusammenfassend halten wir noch einmal fest,
dass es sich bei einer Annahme um eine Vermutung handelt, dass ein bestimmter Sachverhalt vorliegt, ohne dass man genaues über diesen Sachverhalt weiß. Der MDK hält sich in seinen Formulierungen nicht an die ihm selbstverordnete, vorgeschriebene Terminologie noch an die der deutschen Rechtschreibung innewohnenden Genauigkeit der Wortdeutung.
Die Krankenkasse deutet eine Mutmaßung in eine Feststellung um! Das ist nach meiner Ansicht Willkür und erinnert mich an die Tatbestandsmerkmale eines Betruges:
Wer in der Absicht, sich oder einem Dritten einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen, das Vermögen eines anderen dadurch beschädigt, dass er durch Vorspiegelung falscher oder durch Entstellung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen einen Irrtum erregt oder unterhält, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.
LG Eure Alex

@Alex: Es wäre wünschenswert, Du würdest Deinen ersten Thread fortschreiben statt einen neuen eröffnen...dann erkennt man auch Zusammenhänge.

Selbst wenn der MdK die Formulierung „aus medizinischer Sicht nicht weiter arbeitsunfähig oder aus medizinischer Sicht auf Zeit arbeitsunfähig“ verwendet, so ist das nichts anderes als eine Feststellung zu einem Zeitpunkt X mit einer Prognose zur Tätigkeit Y. Der MdK wurde in diesem Fall beauftragt, mit Hilfe der Unterlagen Deiner Behandler ein Urteil abzugeben, ob Arbeitsfähigkeit zu Deiner alten Beschäftigung vorliegt oder nicht. Nicht mehr und nicht weniger. Leider leider ist es hier nicht zu einer persönlichen Vorstellung gekommen und über die Aussagekraft der Behandlerunterlagen wissen wir nur soviel, dass der MdK sagt "ergeben keine neuen Erkenntnisse."

Für den Straftatbestand Betrug fehlt eine ganz wichtige Sache: Der Vorsatz.