Der Willkür preisgegeben?
Verfasst: 18.04.2014, 15:50
Sozialgericht Musterstadt
XXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXX
Einschreiben
Musterstadt den 15.03.2014
KLAGE
der Musterfrau, Musterstrasse 123, 12345 Musterstadt
- Klägerin -
gegen
die Musterkrankenkasse vor Ort Musterstraße 123, 12345 Musterstadt
Aktenzeichen: S 12345
- Beklagte -
Zur Fristwahrung wird gegen den Bescheid der Beklagten vom 26.02.2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18.02.2014
K L A G E
erhoben.
Mit freundlichen Grüßen
Musterfrau
Sachverhalt:
I) Chronologie:
Die Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert und bezieht derzeit Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts (SGB II). Von Beruf ist die Klägerin Arzthelferin.
11.10.2010
An diesem Tag wurde die Klägerin von ihrem damaligen Lebensgefährten in ihrer Wohnung körperlich schwer misshandelt. Sie wurde am Brustkorb verletzt und erlitt mehrere Rippenbrüche sowie einen psychogenen Schock.
31.01.2011
Als Folge dieser schweren Körperverletzung wurden bei der Klägerin eine post-traumatische Belastungsstörung sowie eine depressive Episode ärztlicherseits festgestellt.
Die Klägerin wurde daher durch ihren Hausarzt Dr. Mustermann für arbeitsunfähig erklärt. Zu diesem Zeitpunkt war die Klägerin arbeitslos und bezog ALG 1.
14.03.2011
Beginn des Bezuges von Krankengeld durch die Beklagte aufgrund der durch Dr. Mustermann festgestellten Arbeitsunfähigkeit.
10.03.2011
Mit der Diagnose posttraumatische Belastungsstörung wurde die Klägerin vom 10.03.2011 bis 22.02.2012 psychotherapeutisch in der Einrichtung in Musterstadt behandelt.
03.01.2012
Die Beklagte teilte der Klägerin mit, dass ihre Arbeitsunfähigkeit am 31.01.2012 ende und sie sich bei der Agentur für Arbeit melden müsse, um sich dem Arbeitsmarkt zur Verfügung zu stellen!!
24.01.2012
Der Hausarzt der Klägerin, Dr. Mustermann, teilte der Beklagten mit, dass sich ihr Gesundheitszustand nach Erhalt der Mitteilung der Beendigung ihrer zum 31.01.2012, sich wieder massiv verschlechtert habe. Er attestierte ihr weiterhin Arbeitsunfähigkeit bis 15.02.2012. Im Gegensatz zu dem nach Aktenlage durch den MDK erstellten sog. Gutachten hielt Dr. Mustermann die Klägerin nach persönlicher Untersuchung weiterhin für arbeitsunfähig.
25.01.2012
Die Klägerin legte gegen den Bescheid der Krankenkasse vom 03.01.2012 Widerspruch ein.
01.02.2012
Die Beklagten gibt dem MDK ein erneutes SFB-Gutachten mit der Fragestellung in Auftrag, ob es neue medizinische Erkenntnisse gäbe und der Widerspruch plausibel wäre.
07.07.2012
Seitens des MDK wird behauptet: „Es liegen keine neuen ärztliche Erkenntnisse vor“.
07.02.2012
Die Beklagte erbittet vom MDK ein Zweitgutachten nach Aktenlage oder einen persönlichen Untersuchungstermin für die Klägerin.
09.02.2012
Die Beklagte erbittet nunmehr in Form einer SFB ein Gutachten bei Widerspruch gegen AF-Schreibung.
10.02.2012
Ein Zweitgutachten bei Widerspruch auf Antrag der Beklagten wird gefertigt. Der MDK stellt fest: „Aus medizinischer Sicht nicht weiter AU“. Daraufhin erfolgt eine tel. Rücksprache mit dem behandelnden Arzt der Versicherten Dr.M. Es bestehen z. Zt. keine AU-bedingenden Befunde. Von einem aufgehobenen Leistungsvermögen ist nicht mehr auszugehen. Es besteht ein pos. Leistungsbild > 6 Std./Tag. Dem Widerspruch ist somit nicht stattzugeben (s. SFB v. 03.01.2012.
13.02.2012
Die Beklagte teilt der Klägerin mit, dass Ihrem Widerspruch nicht stattgegeben wird (Rechtsbehelfsbelehrung fehlt).
23.02.2012
Es wird ein erneutes Gutachten von der Beklagten beim MDK angefordert. Die Fragestellung der Beklagten lautete, ob die weitere AU bis 15.02.2012 wie von Dr. Mustermann festgestellt, medizinisch begründet ist und dem Widerspruch somit stattzugeben wäre.
28.02.2012
Der MDK äußert, dass Laut SFB vom 10.02.12 AF anzunehmen ist. Die vorgelegten Berichte der psychotherapeutischen Einrichtung begründen keine Änderung der Einschätzung.
ZS von Dr. Mustermann enthält auch keine neuen Erkenntnisse. WS-Einschätzung vom 10.02.12 ist nicht zu ändern. Arbeitslose mit geringen Restfunktionsstörungen laut psychotherapeutischen Einrichtung hat pos. Leistungsbild auf allg. AM für leichte Tätigkeit.
29.02.2012
Die Beklagte teilt der Klägerin mit, dass sie einen formellen Widerspruch einlegen kann.
03.09.2012
Der von der Klägerin eingelegte Widerspruch wird vom Widerspruchsausschuß der Beklagten zurückgewiesen.
02.10.2013
Gegen die Zurückweisung des Widerspruchs durch den Widerspruchsausschuß der Beklagten vom 03.09.2012 legte die Klägerin Widerspruch nach § 44 SGB X ein.
15.10.2013
Die Beklagte teilt mit, dass sie keinen Anlass sieht, den Verwaltungsakt zu korrigieren.
24.10.2013
Gegen den Bescheid vom 15.10.2013 legte die Klägerin Widerspruch ein und bittet um Zusendung folgender Dokumente:
Gutachten des MDK
Protokoll der Anhörungspflicht nach § 24 SGB X
Niederschrift der vollständigen Ermittlung nach § 20 SGBX
Begründung des ablehnenden Verwaltungsaktes § 35 SGB X
04.11.2013
Die Beklagte sendet der Klägerin allerdings lediglich das Gutachten des MDK vom 10.02.2012 in Kopie. Die übrigen Gutachten des MDK, das Protokoll der Anhörungspflicht nach § 24 SGB X, die Niederschrift der vollständigen Ermittlung nach § 20 SGBX sowie die Begründung des ablehnenden Verwaltungsaktes nach § 35 SGB X wurden rechtswidrig ohne Kommentar zurückgehalten.
07.11.2013
Die Klägerin beschwerte sich daraufhin bei der Beklagten über die nicht erfüllte Auskunftspflicht mit dem Hinweis auf eine Amtspflichtverletzung.
08.11.2013
Die Beklagte sendet der Klägerin die von ihr angeforderte Verwaltungsakte.
03.12.2013
Die Klägerin teilt der Beklagten mit, dass die übersandte Verwaltungsakte nicht vollständig ist.
Insbesondere fehlen nach wie vor sämtliche Anlagen zu den Gutachten des MDK.
Die Klägerin fordert die Beklagte daher auf, die Unterlagen nachzureichen.
06.12.2013
Die Beklagte behauptet nunmehr, dass die Klägerin mit dem Schreiben vom 03.12.2013 ihr Recht auf rechtliches Gehör wahrgenommen habe.
10.12.2013
Die Klägerin verwehrt sich mittels Widerspruch/Beschwerde gegen die Unterstellung, mit der erbetenen Akteneinsichtnahme ihr Recht auf rechtliches Gehör gegenüber der Beklagten wahrgenommen zu haben.
27.12.2013
Die Beklagte räumt ein, dass sie die Verwaltungsakte unvollständig zugesandt hat.
Sie fügt der Verwaltungsakte nunmehr ein Blatt 35a an. Des Weiteren räumt die Beklagte der Klägerin das Recht auf nochmaliges rechtliches Gehör ein.
03.02.2014
Die Klägerin stellt dem Widerspruchsausschuß der Beklagten den Widerspruch zu.
18.02.2014
Der Widerspruchsausschuß der Beklagten weist den Widerspruch zurück.
19.03.2014
Klage vor dem Sozialgericht Musterstadt eingereicht
Sachverhalt:
Die Klägerin war bei der Beklagten krankenversichert. Am 11.10.2010 wurde die Klägerin von ihrem damaligen Lebensgefährten in ihrer Wohnung körperlich schwer misshandelt. Sie wurde am Brustkorb verletzt und erlitt mehrere Rippenbrüche sowie einen psychogenen Schock.
Am 31.01.2011 wurde als Folge dieser schweren Körperverletzung bei der Klägerin eine posttraumatische Belastungsstörung sowie eine depressive Episode ärztlicherseits festgestellt. Die Klägerin wurde daher durch ihren Hausarzt Dr. M. für arbeitsunfähig erklärt. Zu diesem Zeitpunkt war die Klägerin arbeitslos und bezog ALG 1.
Ab dem 14.03.2011 bezog die Klägerin Krankengeld durch die Beklagte aufgrund der durch Dr. med. M festgestellten Arbeitsunfähigkeit.
Mit der Diagnose posttraumatische Belastungsstörung wurde die Klägerin vom 10.03.2011 bis 22.02.2012 in einer psychotherapeutisch Einrichtung in Musterstadt zusätzlich zur hausärztlichen Therapie mitbehandelt.
Noch während die psychotherapeutische Therapie in der psychotherapeutisch Einrichtung andauerte und eine durch den Hausarzt attestierte AU bestand, informiert die Beklagte am 03.01.2012 die Klägerin darüber, dass der MDK ihre Arbeitsfähigkeit festgestellt habe und die Klägerin sich dem Arbeitsmarkt zur Verfügung zu stellen habe.
Der gesundheitliche Zustand der Klägerin verschlechterte sich aufgrund der Mitteilung der Beklagten drastisch! Der Hausarzt Dr. M. informierte die Krankenkasse nach Untersuchung der Klägerin am 24.01.2012 darüber, dass die Klägerin laut Aussage der behandelnden Psychotherapeutin nicht arbeitsfähig wäre und er die Arbeitsunfähigkeit fortschreibe. Dr. M. schlägt eine vorsichtige Integration in den Arbeitsmarkt vor. Weiter erklärt Dr. M. gegenüber der Krankenkasse:
„Die Mitteilung des MDK hat den psych. Zustand der Patientin wieder massiv verschlechtert. Ein Gespräch über die Arbeitsfähigkeit habe gar nicht stattgefunden.“
Am 25.01.2012 legt die Klägerin gegen den Bescheid der Krankenkasse vom 03. 01. 2012 Widerspruch ein.
Am 01.02.2012 gibt die Beklagten dem MDK ein erneutes SFB-Gutachten mit der Fragestellung in Auftrag, ob es neue medizinische Erkenntnisse gäbe und der Widerspruch plausibel wäre.
Am 07.02.2012 wird vonseiten des MDK behauptet: „Es liegen keine neuen ärztliche Erkenntnis vor.
Am 07.02.2012 erbittet die Beklagte vom MDK ein Zweitgutachten nach Aktenlage oder einen persönlichen Untersuchungstermin für die Klägerin.
Sodann am 09.02.2012 nunmehr in Form eines SFB-Gutachtens bei Widerspruch gegen AF-Schreibung.
Am 10.02.2012 erfolgt daher ein Zweitgutachten bei Widerspruch auf Antrag der Beklagten. Der MDK stellt am fest: „Aus medizinischer Sicht nicht weiter AU. Es erfolgte eine tel. Rücksprache mit dem behandelnden Arzt der Versicherten Dr. M. Es bestehen z. Zt. keine AU-bedingenden Befunde. Von einem aufgehobenen Leistungsvermögen ist nicht mehr auszugehen. Es besteht ein pos. Leistungsbild > 6 Std./Tag. Dem Widerspruch ist somit nicht stattzugeben (s. SFB v. 03.01.12).“
Am 13.02.2012 teilt die Beklagte der Klägerin mit, dass Ihrem Widerspruch nicht stattgegeben wird.
Am 23.02.2012 wird ein erneutes Gutachten von der Beklagten beim MDK angefordert. Die Fragestellung der Beklagten lautete, ob die weitere AU bis 15.02.2012 wie von Dr. Mustermann festgestellt, medizinisch begründet ist und dem Widerspruch somit stattzugeben wäre.
Am 28.02.2012 äußert der MDK, „dass laut SFB vom 10.02.2012 AF anzunehmen ist. Die vorgelegten Berichte der psychotherapeutischen Einrichtung begründen keine Änderung der Einschätzung. ZS von Dr.M enthält auch keine neuen Erkenntnisse. WS-Einschätzung vom 10.02.2012 ist nicht zu ändern. Arbeitslose mit geringen Restfunktionsstörungen laut psychotherapeutischen Einrichtung hat pos. Leistungsbild auf allg. AM für leichte Tätigkeit.“
In der Folge legte die Klägerin gegen diese Entscheidung Widerspruch ein, sodass der Widerspruch vor dem Widerspruchsausschuß der Beklagten beraten wird. Am 03.09.2012 wird der Widerspruch als unbegründet zurückgewiesen. Der Krank-heitszustand der Klägerin war zu diesem Zeitpunkt so schwer, dass sie nicht in der Lage war, ihre rechtlichen Interessen zu verfolgen.
Am 02.10.2013 erhält die Klägerin Unterstützung durch einen guten Bekannten. Dieser unterstützt sie dahin gehend, gegen die Zurückweisung des Widerspruchs durch den Widerspruchsausschuß der Beklagten vom 03.09.2012 Widerspruch nach § 44 SGB X einzulegen.
In dem Widerspruchsverfahren nach § 44 SGB X verschleiert die Beklagte zunächst den Sachverhalt durch nicht gewährte vollständige Akteneinsicht. Sie behauptet sogar wahrheitswidrig, den Widerspruch in einen Widerspruch nach § 44 SGB X umgedeutet haben zu wollen. Eine glatte Lüge!
Das den Verwaltungsakt begründende (angeführte) Gesundheitszeugnis in Form einer SFB vom 03.01.2012, welches durch den Mitarbeiter des MDK erstellt wurde, wird vom Widerspruchsausschuss zunächst unterschlagen.
Erst die Beschwerde der Klägerin vom 07.11.2013 mit dem Hinweis der Amtspflichtverletzung führt in der Folge zur Herausgabe dieses Dokuments.
Auf dieses Dokument beruft sich der Widerspruchsausschuß der Beklagten am 18.02.2014 mit folgender Aussage:
„Nach Begutachtung durch den MDK am 03.01.2012 nach Aktenlage wurde festgestellt, dass die Dauer Ihrer Arbeitsunfähigkeit bis zum 31.01.2012 anzu-erkennen war. Der Gutachter des MDK stellte bei seiner Begutachtung fest, dass ein Leistungsvermögen für eine vollschichtige Tätigkeit mit einem zeitlichen Umfang von mehr als 6 Stunden täglich vorgelegen hatte.“
Diese Aussage des Widerspruchsausschusses ist wahrheitswidrig. Das zitierte SFB-Gutachten vom 03.01.2012 war von der Beklagten überhaupt nicht mit der Frage-stellung in Auftrag gegeben worden, ob ein Leistungsvermögen für eine voll-schichtige Tätigkeit mit einem zeitlichen Umfang von mehr als 6 Stunden täglich vorliege. Die Fragestellung der Beklagten lautete lediglich: „Ab wann besteht AF für den allgemeinen Arbeitsmarkt?“.
Die Aussage des Gutachters lautet dann wie folgt: „Laut Versichertengespräch ist AF ab 2/12 anzunehmen.“ (einzige Aussage des MDK)
Fragen zum Leistungsvermögen der Klägerin wurden überhaupt nicht angesprochen, noch vom MDK beantwortet. Der Gutachter stellte auch nicht wie von der Beklagten behauptet eine Arbeitsfähigkeit ab 2/12 fest, sondern sprach diesbezüglich lediglich nur von einer Annahme. Der Gutachter konnte auch gar keine klare Aussage treffen, da er sich in seiner Aussage im Wesentlichen auf einen Befundbericht der psychotherapeutischen Einrichtung vom 06.10.2011 stützte. Also einen Bericht, der über die aktuelle Gesundheitssituation der Klägerin keinerlei Auskunft gab. Wichtige Aspekte dieses Berichtes fanden in der medizinischen Fallberatung unverständlicherweise überhaupt keine Beachtung. Die in der fachärztlichen Stellungnahme der Frau Dr. B. vom 06.10.2011 angeratenen Rehabilitationsmaßnahmen bzw. Umschulungen werden in der SFB vom 03.01.2012 also gar nicht erst erwähnt sondern vermutlich vorsätzlich unterschlagen!
Eine sozialmedizinische Begründung erfolgte durch den Gutachter wie vorgeschrieben nicht. Auch die bei einem Gutachten nach Aktenlage erforderliche Quellenangabe medizinischer Befunde, auf die sich das Gutachten stützt, fehlte.
Insofern ist festzustellen, dass die Beklagte durch Vorspiegelung falscher bzw. Unterdrückung wahrer Tatsachen einen Irrtum erregte und diesen weiterhin unterhält. Diesbezüglich hat die Klägerin mittlerweile Strafanzeige wegen Verdachts des Betruges gegen die Beklagte gestellt.
Festzustellen ist, dass das Gutachten nach Aktenlage vom 03.01.2012, erstellt im Hause und unter Mitarbeit der Beklagten, in keiner Weise den aktuellen Gesund-heitszustand der Klägerin dokumentierte. Eine sozialmedizinische Begründung, sowie eine Dokumentation der Quellen, auf die sich das Gutachten stützt, fehlt.
Eine im Rahmen des Widerspruchverfahrens seitens der Klägerin durchgeführte Recherche führte zu dem Ergebnis, dass der MDK-Nord einräumte: „Die Einschätzung, AF ab 2/02 anzunehmen, stützt sich im Wesentlichen auf den ausführlichen Befundbericht der psychotherapeutischen Einrichtung vom 06.10.2011, so der MDK- Nord am 25.02.2014 in seiner schriftlichen Äußerung.“
Das Gutachten, laut dem anzunehmen war, das AF ab 2/12 anzunehmen ist, war fast ein viertel Jahr alt. Es war nicht geeignet, aufgrund der Eigenschaften, die dem Krankheitsbild einer posttraumatischen Belastungsstörung innewohnen, unter seriösen, medizinisch-wissenschaftlichen Aspekten eine Aussage darüber zu treffen, ob die Klägerin arbeitsfähig war oder ob nicht. Wichtige Informationen aus dem Befundbericht der psychotherapeutischen Einrichtung vom 06.10.2011, die von sozialrechtlicher Bedeutung waren, wurden komplett verschwiegen. So wird in dem Befundbericht der psychotherapeutischen Einrichtung vom 06.10.2011 empfohlen, der Klägerin eine Reha/Umschulung zu gewähren. Rezidive und Chronifizierung sind zu befürchten.
Aufgrund der in der fachärztlichen Stellungnahme der psychotherapeutischen Einrichtung fälschlicherweise aufrechterhaltenen Behauptung, dass aktuell nur noch Schlaf- und Konzentrationsstörungen bestehen, hat die Klägerin Strafanzeige erstattet. Denn dies stimmte so nicht! Über die tatsächliche Krankheitssituation der Klägerin geben nämlich die in der psychotherapeutischen Einrichtung gefertigten Dokumentationen der Therapiesitzungen Auskunft:
Therapiesitzung 13 vom 28.09.11
Patientin berichtet über starke Schlafstörungen. Pat. berichtet, dass ihr ein Erlebnis aus der Pubertät wieder eingefallen sei, wo es wahrscheinlich zu einem sex. Übergriff gekommen sei. Sie habe besonders seit der Gewalterfahrung im letzten Herbst das Gefühl, dass ihr damals etwas Schlimmes passiert sei. Als auslösende Situation beschreibt die Patientin einen zufälligen Kontakt mit einem Mann, der damals dabei gewesen sei. Sie sei sehr durcheinander und habe abends wieder vermehrt Angst. Pat. wirkt erschöpft, angespannt, unruhig, Konzentrations-schwierigkeiten werden berichtet, niedergestimmt, auflockerbar, grübeln, Schlaf-störungen.
Therapiesitzung 12 vom 21.09.2011
Schlafstörungen. Pat. berichtet von Konflikt mit der Mutter. Ist stark belastet. Sie fühle sich durch Familie gemobbt. Als Konsequenz berichtet die Pat. einen depressiven Einbruch.
Neue therapierelevante Infos:
Pat. gedanklich und im Handeln auf den Wunsch fixiert, ihre Mutter möge sich endlich (emotional) um sie kümmern und Verständnis zeigen. Kosten und Alternativwege (Akzeptanz, Umgang mit Trauer und Enttäuschung) schwer zu erarbeiten, da Pat. sehr fixiert auf Ungerechtigkeit, die ihr widerfahre. Pat. ist belastet durch aktuelle Aufgaben und schlechten Schlaf. Wenig zugänglich und stark in Ohnmachtsgefühlen und Hoffnungslosigkeit verhaftet. Grübelkreislauf.
Pat. erschöpft, angespannt, Konzentrationsschwierigkeiten, niedergestimmt, einge-engt auf Mobbingerfahrung. (Eigene Anmerkung: nicht auflockerbar).
Am 01.02.2012 gibt die Beklagte ein weiteres SFB-Gutachten mit der Fragestellung beim MDK in Auftrag, ob es neue medizinische Erkenntnisse gäbe.
Am 07.07.2012 stellt der MDK fest, dass keine neuen ärztlichen Erkenntnisse vorliegen. Da dieses Gutachten im Hause der Beklagten erstellt wurde, ist diese Behauptung nicht nachvollziehbar. Denn bereits am 24.01.2012 teilte der Hausarzt der Klägerin, Dr. M., der Beklagten mit, dass sich der Gesundheitszustand nach Erhalt der Mitteilung, die AU der Klägerin sei zum 31.01.2012 beendet, sich wieder massiv verschlechtert habe und er ihr weiterhin Arbeitsunfähigkeit bis 15.02.2012 attestiere.
Auch werden die von der Klägerin in ihrem Widerspruch vom 25.01.2012 geschilderten Krankheitssymptome in dem Gutachten geflissentlich nicht erwähnt. Die Frage, welche, oder ob Unterlagen dem Gutachter für sein Gutachten zur Verfügung standen, ließ sich bislang nicht klären. Die das Gutachten stützenden Quellenangaben der herangezogenen Befunde wurden nicht angegeben oder waren nicht vorhanden.
Die Behauptung des Widerspruchsausschusses, der behandelnde Arzt der Klägerin habe am 24.01.2012 zunächst Einspruch gegen die Entscheidung des MDK eingelegt, ist falsch. Herr Dr. M. informierte die Beklagte, dass der Gesund-heitszustand der Klägerin durch den Erhalt der Mitteilung über die Beendigung der AU zum 31.12.2012, sich wieder massiv verschlechtert habe und er ihr weiterhin Arbeitsunfähigkeit bis 15.02.2012 attestiere. Weiterhin schlug er eine vorsichtige Integration der Klägerin in den Arbeitsmarkt vor. Die Mitteilung des Hausarztes an die Beklagte, die sich auf die aktuell verschlechterte Gesundheitssituation der Klägerin bezog, wurde und wird vorsätzlich auch im Widerspruchsverfahren unterdrückt.
Die durch den Widerspruchsausschuss aufgestellte Behauptung der Beendigung der Arbeitsunfähigkeit der Klägerin zum 31.01.2012 ist falsch. Es hat im Telefonat zwischen der Gutachterin des MDK und Dr. M. vom 10.02.2012 darüber keine Übereinstimmung gegeben. Die Gutachterin behauptet die Unwahrheit.
Auch die in diesem Zusammenhang getroffene Behauptung, dass ab dem 01.02.2012 keine arbeitsunfähigkeitsbezogenen Befunde mehr vorliegen und ein positives Leistungsbild bestünde, ist falsch. Maßgeblich für diese Entscheidung war das Gutachten nach Aktenlage des MDK vom 03.01.2012, in dem es heißt: Laut Versicherten-Gespräch ist AF ab 2/12 anzunehmen. Ein Leistungsbild der Klägerin wurde überhaupt nicht erstellt!
Zusammenfassend ist festzustellen:
Sowohl die Krankenkasse wie auch der medizinische Dienst und nicht zuletzt die Mitarbeiter der psychotherapeutischen Einrichtung haben in zum Teil krimineller und menschenverachtender Art und Weise die Gesundheit der Klägerin gefährdet und verletzt. So wurden seitens der psychotherapeutischen Einrichtung falsche Gesundheitszeugnisse ausgestellt und durch den MDK nachweislich falsche Gutachten abgegeben. Gutachten wurden verfälscht und erhebliche Informationen unterdrückt.
Die Beklagte beauftragte mehrere Gutachten beim medizinischen Dienst der Krankenkassen. Mangels eigener Sachkunde verließ sich die Beklagte auf die Ein-schätzung des medizinischen Dienstes, die dieser ausschließlich nach Aktenlage traf. Gleichwohl lagen der Beklagten Anhaltspunkte für offensichtliche Unrichtigkeiten, Lügen oder Missverständnisse des Gutachters vor. Wichtige Informationen und Umstände waren der Beklagten bekannt. Siehe dazu das Schreiben des Hausarztes Dr. med. M. vom 24.01.2012 und auch das Schreiben der Klägerin vom 25.01.2012.
Weiter war der Beklagten bekannt, dass die, die angebliche Arbeitsfähigkeit begründende fachärztliche Stellungnahme der psychotherapeutischen Einrichtung, die fast ein viertel Jahr zurücklag, keinesfalls aktuell war und dem tatsächlichen Untersuchungsbefund des Hausarztes eklatant widersprach.
Angesichts dieser Umstände des Falles ist der Beklagten aber der Vorwurf einer zumindest fahrlässig verursachten Beweisvereitelung zu machen (vgl. hierzu BSG a. a. O.; Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 8. Aufl., § 103 Rdnr. 18a; Thomas/Putzo, ZPO, 25. Aufl., § 286 Rdnr. 17). Denn die Beklagte hat die ihr obliegende Pflicht zur Sachaufklärung von Amts wegen (§§ 20, 21 SGB X) schuldhaft verletzt. Bis zum Abschluss des Widerspruchverfahrens hat sie den maßgeblichen medizinischen Sachverhalt völlig unzureichend ermittelt.
Von der Beklagten muss es als ihre Pflicht eingefordert werden, genauere bzw. aktuelle Informationen zum Krankheitsbild der Klägerin einzuholen. Dies ergibt sich aus der Tatsache, dass die Berichte des behandelnden Arztes weder eine genaue Befundermittlung noch nähere Angaben zum Behandlungsverlauf und zur Therapie enthielten. Sie hätte diese fehlenden Angaben entweder von der psychotherapeutischen Einrichtung oder Dr. M. einholen müssen. Hätten diese Auskünfte zur Beurteilung des Krankheitsbildes der Klägerin nicht ausgereicht, wäre die Einholung eines medizinisch qualifiziert begründetes Gutachten des MDK, dass den Anforderungen des § 275 Abs. 1 Nr. 3b SGB V genügt, erforderlich gewesen.
Dazu hätte auch gehört, den MDK zu einer persönlichen Untersuchung der Klägerin anzuhalten. Hingegen reichte es nicht aus, auf der Basis der wenig aussagekräftigen und inaktuellen Befunde der mitbehandelnden Ärzte der psychotherapeutischen Einrichtung, eine Stellungnahme des MDK zu veranlassen und diese ihrerseits offensichtlich unzureichende Stellungnahme zur Grundlage einer abschließenden Entscheidung zu machen.
Dieses Unterlassen der zeitnah gebotenen Aufklärung des maßgeblichen medizinischen Sachverhalts hat eine Benachteiligung der Klägerin in ihrer Gesundheit und ihrem Vermögen zur Folge. Denn ein Versicherter kann das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit nur durch die entsprechenden Bescheinigungen der behandelnden Ärzte nachweisen.
Mögliche Zweifel an den ärztlich getroffenen Feststellungen, die sich insbesondere durch Zeitablauf ergeben können, weil den behandelnden Ärzten bei einer späteren Befragung durch das Gericht die frische Erinnerung an den Patienten fehlt und die dokumentierten Befunde unzureichend sein können, dürfen jedoch in einem Fall, in dem die Krankenkasse die ihr obliegenden Pflichten zur Sachverhaltsaufklärung nicht oder unzureichend erfüllt, nicht zulasten des Versicherten gehen. Die Rechtsprechung billigt den Betroffenen in solchen Fällen deshalb Beweis-erleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr zu (BSG a. a. O.). Derartige prozessuale Konsequenzen braucht die Klägerin im vorliegenden Fall allerdings nicht zu ziehen. Denn sie ist – wie oben dargelegt – schon aufgrund des nachträglich ermittelten Sachverhalts davon überzeugt, dass das Gericht im streitigen Zeitraum durchgehend die Beklagte dazu verurteilt, Krankengeld und Schadenersatz zu zahlen.
Die Klägerin ist bis heute nicht arbeitsfähig. Oft tauchen bei der Klägerin auch heute noch, genau wie während der Therapie in der psychotherapeutischen Einrichtung Erinnerungen an die Misshandlung völlig unerwartet auf. Dies geschieht häufig und unerwartet meist in Form von kurzen Erinnerungsbruchstücken, bis hin zum Erinnern an das gesamte schreckliche Geschehen. Dabei ist die Erinnerung so stark, gefühlsmäßig die Misshandlung in diesem Moment wieder zu erleben. Sie habe dann Todesangst, Herzrasen, Atemnot sowie extreme Schweißausbrüche. Nach einem solchen „Anfall“ habe sie dann tagelang Angst die häusliche Umgebung zu verlassen. Sie leide dann zusätzlich auch an Magenbeschwerden, bis hin zu Magenbluten. Der nächtliche Schlaf ist durchweg von Alpträumen und wiederholtem, schweißgebadeten Aufwachen geprägt. Am Tage ist sie dann meistens erschöpft und antriebslos.
Seit beginn ihrer Erkrankung und der Therapie in der psychotherapeutischen Einrichtung, haben sich Ihre Krankheitsbeschwerden deutlich verschlechtert. Dies beginnend mit der Feststellung der Krankenkasse, dass sie arbeitsfähig wäre. Ein persönlicher Untersuchungstermin beim MDK wurde ihr durch die Beklagte verweigert. Die Klägerin füllt sich der Willkür preisgegeben. Eine für den Januar geplante stationäre Traumatherapie, in den Musterstädter Kliniken konnte aufgrund einer bei ihr ausgebrochenen viralen Hauterkrankung nicht durchgeführt werden.
Durch die extreme Willkür sowie das menschenverachtende Verhalten der Beklagten erlitt die Klägerin einen zusätzlichen Schockschaden.
XXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXX
Einschreiben
Musterstadt den 15.03.2014
KLAGE
der Musterfrau, Musterstrasse 123, 12345 Musterstadt
- Klägerin -
gegen
die Musterkrankenkasse vor Ort Musterstraße 123, 12345 Musterstadt
Aktenzeichen: S 12345
- Beklagte -
Zur Fristwahrung wird gegen den Bescheid der Beklagten vom 26.02.2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18.02.2014
K L A G E
erhoben.
Mit freundlichen Grüßen
Musterfrau
Sachverhalt:
I) Chronologie:
Die Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert und bezieht derzeit Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts (SGB II). Von Beruf ist die Klägerin Arzthelferin.
11.10.2010
An diesem Tag wurde die Klägerin von ihrem damaligen Lebensgefährten in ihrer Wohnung körperlich schwer misshandelt. Sie wurde am Brustkorb verletzt und erlitt mehrere Rippenbrüche sowie einen psychogenen Schock.
31.01.2011
Als Folge dieser schweren Körperverletzung wurden bei der Klägerin eine post-traumatische Belastungsstörung sowie eine depressive Episode ärztlicherseits festgestellt.
Die Klägerin wurde daher durch ihren Hausarzt Dr. Mustermann für arbeitsunfähig erklärt. Zu diesem Zeitpunkt war die Klägerin arbeitslos und bezog ALG 1.
14.03.2011
Beginn des Bezuges von Krankengeld durch die Beklagte aufgrund der durch Dr. Mustermann festgestellten Arbeitsunfähigkeit.
10.03.2011
Mit der Diagnose posttraumatische Belastungsstörung wurde die Klägerin vom 10.03.2011 bis 22.02.2012 psychotherapeutisch in der Einrichtung in Musterstadt behandelt.
03.01.2012
Die Beklagte teilte der Klägerin mit, dass ihre Arbeitsunfähigkeit am 31.01.2012 ende und sie sich bei der Agentur für Arbeit melden müsse, um sich dem Arbeitsmarkt zur Verfügung zu stellen!!
24.01.2012
Der Hausarzt der Klägerin, Dr. Mustermann, teilte der Beklagten mit, dass sich ihr Gesundheitszustand nach Erhalt der Mitteilung der Beendigung ihrer zum 31.01.2012, sich wieder massiv verschlechtert habe. Er attestierte ihr weiterhin Arbeitsunfähigkeit bis 15.02.2012. Im Gegensatz zu dem nach Aktenlage durch den MDK erstellten sog. Gutachten hielt Dr. Mustermann die Klägerin nach persönlicher Untersuchung weiterhin für arbeitsunfähig.
25.01.2012
Die Klägerin legte gegen den Bescheid der Krankenkasse vom 03.01.2012 Widerspruch ein.
01.02.2012
Die Beklagten gibt dem MDK ein erneutes SFB-Gutachten mit der Fragestellung in Auftrag, ob es neue medizinische Erkenntnisse gäbe und der Widerspruch plausibel wäre.
07.07.2012
Seitens des MDK wird behauptet: „Es liegen keine neuen ärztliche Erkenntnisse vor“.
07.02.2012
Die Beklagte erbittet vom MDK ein Zweitgutachten nach Aktenlage oder einen persönlichen Untersuchungstermin für die Klägerin.
09.02.2012
Die Beklagte erbittet nunmehr in Form einer SFB ein Gutachten bei Widerspruch gegen AF-Schreibung.
10.02.2012
Ein Zweitgutachten bei Widerspruch auf Antrag der Beklagten wird gefertigt. Der MDK stellt fest: „Aus medizinischer Sicht nicht weiter AU“. Daraufhin erfolgt eine tel. Rücksprache mit dem behandelnden Arzt der Versicherten Dr.M. Es bestehen z. Zt. keine AU-bedingenden Befunde. Von einem aufgehobenen Leistungsvermögen ist nicht mehr auszugehen. Es besteht ein pos. Leistungsbild > 6 Std./Tag. Dem Widerspruch ist somit nicht stattzugeben (s. SFB v. 03.01.2012.
13.02.2012
Die Beklagte teilt der Klägerin mit, dass Ihrem Widerspruch nicht stattgegeben wird (Rechtsbehelfsbelehrung fehlt).
23.02.2012
Es wird ein erneutes Gutachten von der Beklagten beim MDK angefordert. Die Fragestellung der Beklagten lautete, ob die weitere AU bis 15.02.2012 wie von Dr. Mustermann festgestellt, medizinisch begründet ist und dem Widerspruch somit stattzugeben wäre.
28.02.2012
Der MDK äußert, dass Laut SFB vom 10.02.12 AF anzunehmen ist. Die vorgelegten Berichte der psychotherapeutischen Einrichtung begründen keine Änderung der Einschätzung.
ZS von Dr. Mustermann enthält auch keine neuen Erkenntnisse. WS-Einschätzung vom 10.02.12 ist nicht zu ändern. Arbeitslose mit geringen Restfunktionsstörungen laut psychotherapeutischen Einrichtung hat pos. Leistungsbild auf allg. AM für leichte Tätigkeit.
29.02.2012
Die Beklagte teilt der Klägerin mit, dass sie einen formellen Widerspruch einlegen kann.
03.09.2012
Der von der Klägerin eingelegte Widerspruch wird vom Widerspruchsausschuß der Beklagten zurückgewiesen.
02.10.2013
Gegen die Zurückweisung des Widerspruchs durch den Widerspruchsausschuß der Beklagten vom 03.09.2012 legte die Klägerin Widerspruch nach § 44 SGB X ein.
15.10.2013
Die Beklagte teilt mit, dass sie keinen Anlass sieht, den Verwaltungsakt zu korrigieren.
24.10.2013
Gegen den Bescheid vom 15.10.2013 legte die Klägerin Widerspruch ein und bittet um Zusendung folgender Dokumente:
Gutachten des MDK
Protokoll der Anhörungspflicht nach § 24 SGB X
Niederschrift der vollständigen Ermittlung nach § 20 SGBX
Begründung des ablehnenden Verwaltungsaktes § 35 SGB X
04.11.2013
Die Beklagte sendet der Klägerin allerdings lediglich das Gutachten des MDK vom 10.02.2012 in Kopie. Die übrigen Gutachten des MDK, das Protokoll der Anhörungspflicht nach § 24 SGB X, die Niederschrift der vollständigen Ermittlung nach § 20 SGBX sowie die Begründung des ablehnenden Verwaltungsaktes nach § 35 SGB X wurden rechtswidrig ohne Kommentar zurückgehalten.
07.11.2013
Die Klägerin beschwerte sich daraufhin bei der Beklagten über die nicht erfüllte Auskunftspflicht mit dem Hinweis auf eine Amtspflichtverletzung.
08.11.2013
Die Beklagte sendet der Klägerin die von ihr angeforderte Verwaltungsakte.
03.12.2013
Die Klägerin teilt der Beklagten mit, dass die übersandte Verwaltungsakte nicht vollständig ist.
Insbesondere fehlen nach wie vor sämtliche Anlagen zu den Gutachten des MDK.
Die Klägerin fordert die Beklagte daher auf, die Unterlagen nachzureichen.
06.12.2013
Die Beklagte behauptet nunmehr, dass die Klägerin mit dem Schreiben vom 03.12.2013 ihr Recht auf rechtliches Gehör wahrgenommen habe.
10.12.2013
Die Klägerin verwehrt sich mittels Widerspruch/Beschwerde gegen die Unterstellung, mit der erbetenen Akteneinsichtnahme ihr Recht auf rechtliches Gehör gegenüber der Beklagten wahrgenommen zu haben.
27.12.2013
Die Beklagte räumt ein, dass sie die Verwaltungsakte unvollständig zugesandt hat.
Sie fügt der Verwaltungsakte nunmehr ein Blatt 35a an. Des Weiteren räumt die Beklagte der Klägerin das Recht auf nochmaliges rechtliches Gehör ein.
03.02.2014
Die Klägerin stellt dem Widerspruchsausschuß der Beklagten den Widerspruch zu.
18.02.2014
Der Widerspruchsausschuß der Beklagten weist den Widerspruch zurück.
19.03.2014
Klage vor dem Sozialgericht Musterstadt eingereicht
Sachverhalt:
Die Klägerin war bei der Beklagten krankenversichert. Am 11.10.2010 wurde die Klägerin von ihrem damaligen Lebensgefährten in ihrer Wohnung körperlich schwer misshandelt. Sie wurde am Brustkorb verletzt und erlitt mehrere Rippenbrüche sowie einen psychogenen Schock.
Am 31.01.2011 wurde als Folge dieser schweren Körperverletzung bei der Klägerin eine posttraumatische Belastungsstörung sowie eine depressive Episode ärztlicherseits festgestellt. Die Klägerin wurde daher durch ihren Hausarzt Dr. M. für arbeitsunfähig erklärt. Zu diesem Zeitpunkt war die Klägerin arbeitslos und bezog ALG 1.
Ab dem 14.03.2011 bezog die Klägerin Krankengeld durch die Beklagte aufgrund der durch Dr. med. M festgestellten Arbeitsunfähigkeit.
Mit der Diagnose posttraumatische Belastungsstörung wurde die Klägerin vom 10.03.2011 bis 22.02.2012 in einer psychotherapeutisch Einrichtung in Musterstadt zusätzlich zur hausärztlichen Therapie mitbehandelt.
Noch während die psychotherapeutische Therapie in der psychotherapeutisch Einrichtung andauerte und eine durch den Hausarzt attestierte AU bestand, informiert die Beklagte am 03.01.2012 die Klägerin darüber, dass der MDK ihre Arbeitsfähigkeit festgestellt habe und die Klägerin sich dem Arbeitsmarkt zur Verfügung zu stellen habe.
Der gesundheitliche Zustand der Klägerin verschlechterte sich aufgrund der Mitteilung der Beklagten drastisch! Der Hausarzt Dr. M. informierte die Krankenkasse nach Untersuchung der Klägerin am 24.01.2012 darüber, dass die Klägerin laut Aussage der behandelnden Psychotherapeutin nicht arbeitsfähig wäre und er die Arbeitsunfähigkeit fortschreibe. Dr. M. schlägt eine vorsichtige Integration in den Arbeitsmarkt vor. Weiter erklärt Dr. M. gegenüber der Krankenkasse:
„Die Mitteilung des MDK hat den psych. Zustand der Patientin wieder massiv verschlechtert. Ein Gespräch über die Arbeitsfähigkeit habe gar nicht stattgefunden.“
Am 25.01.2012 legt die Klägerin gegen den Bescheid der Krankenkasse vom 03. 01. 2012 Widerspruch ein.
Am 01.02.2012 gibt die Beklagten dem MDK ein erneutes SFB-Gutachten mit der Fragestellung in Auftrag, ob es neue medizinische Erkenntnisse gäbe und der Widerspruch plausibel wäre.
Am 07.02.2012 wird vonseiten des MDK behauptet: „Es liegen keine neuen ärztliche Erkenntnis vor.
Am 07.02.2012 erbittet die Beklagte vom MDK ein Zweitgutachten nach Aktenlage oder einen persönlichen Untersuchungstermin für die Klägerin.
Sodann am 09.02.2012 nunmehr in Form eines SFB-Gutachtens bei Widerspruch gegen AF-Schreibung.
Am 10.02.2012 erfolgt daher ein Zweitgutachten bei Widerspruch auf Antrag der Beklagten. Der MDK stellt am fest: „Aus medizinischer Sicht nicht weiter AU. Es erfolgte eine tel. Rücksprache mit dem behandelnden Arzt der Versicherten Dr. M. Es bestehen z. Zt. keine AU-bedingenden Befunde. Von einem aufgehobenen Leistungsvermögen ist nicht mehr auszugehen. Es besteht ein pos. Leistungsbild > 6 Std./Tag. Dem Widerspruch ist somit nicht stattzugeben (s. SFB v. 03.01.12).“
Am 13.02.2012 teilt die Beklagte der Klägerin mit, dass Ihrem Widerspruch nicht stattgegeben wird.
Am 23.02.2012 wird ein erneutes Gutachten von der Beklagten beim MDK angefordert. Die Fragestellung der Beklagten lautete, ob die weitere AU bis 15.02.2012 wie von Dr. Mustermann festgestellt, medizinisch begründet ist und dem Widerspruch somit stattzugeben wäre.
Am 28.02.2012 äußert der MDK, „dass laut SFB vom 10.02.2012 AF anzunehmen ist. Die vorgelegten Berichte der psychotherapeutischen Einrichtung begründen keine Änderung der Einschätzung. ZS von Dr.M enthält auch keine neuen Erkenntnisse. WS-Einschätzung vom 10.02.2012 ist nicht zu ändern. Arbeitslose mit geringen Restfunktionsstörungen laut psychotherapeutischen Einrichtung hat pos. Leistungsbild auf allg. AM für leichte Tätigkeit.“
In der Folge legte die Klägerin gegen diese Entscheidung Widerspruch ein, sodass der Widerspruch vor dem Widerspruchsausschuß der Beklagten beraten wird. Am 03.09.2012 wird der Widerspruch als unbegründet zurückgewiesen. Der Krank-heitszustand der Klägerin war zu diesem Zeitpunkt so schwer, dass sie nicht in der Lage war, ihre rechtlichen Interessen zu verfolgen.
Am 02.10.2013 erhält die Klägerin Unterstützung durch einen guten Bekannten. Dieser unterstützt sie dahin gehend, gegen die Zurückweisung des Widerspruchs durch den Widerspruchsausschuß der Beklagten vom 03.09.2012 Widerspruch nach § 44 SGB X einzulegen.
In dem Widerspruchsverfahren nach § 44 SGB X verschleiert die Beklagte zunächst den Sachverhalt durch nicht gewährte vollständige Akteneinsicht. Sie behauptet sogar wahrheitswidrig, den Widerspruch in einen Widerspruch nach § 44 SGB X umgedeutet haben zu wollen. Eine glatte Lüge!
Das den Verwaltungsakt begründende (angeführte) Gesundheitszeugnis in Form einer SFB vom 03.01.2012, welches durch den Mitarbeiter des MDK erstellt wurde, wird vom Widerspruchsausschuss zunächst unterschlagen.
Erst die Beschwerde der Klägerin vom 07.11.2013 mit dem Hinweis der Amtspflichtverletzung führt in der Folge zur Herausgabe dieses Dokuments.
Auf dieses Dokument beruft sich der Widerspruchsausschuß der Beklagten am 18.02.2014 mit folgender Aussage:
„Nach Begutachtung durch den MDK am 03.01.2012 nach Aktenlage wurde festgestellt, dass die Dauer Ihrer Arbeitsunfähigkeit bis zum 31.01.2012 anzu-erkennen war. Der Gutachter des MDK stellte bei seiner Begutachtung fest, dass ein Leistungsvermögen für eine vollschichtige Tätigkeit mit einem zeitlichen Umfang von mehr als 6 Stunden täglich vorgelegen hatte.“
Diese Aussage des Widerspruchsausschusses ist wahrheitswidrig. Das zitierte SFB-Gutachten vom 03.01.2012 war von der Beklagten überhaupt nicht mit der Frage-stellung in Auftrag gegeben worden, ob ein Leistungsvermögen für eine voll-schichtige Tätigkeit mit einem zeitlichen Umfang von mehr als 6 Stunden täglich vorliege. Die Fragestellung der Beklagten lautete lediglich: „Ab wann besteht AF für den allgemeinen Arbeitsmarkt?“.
Die Aussage des Gutachters lautet dann wie folgt: „Laut Versichertengespräch ist AF ab 2/12 anzunehmen.“ (einzige Aussage des MDK)
Fragen zum Leistungsvermögen der Klägerin wurden überhaupt nicht angesprochen, noch vom MDK beantwortet. Der Gutachter stellte auch nicht wie von der Beklagten behauptet eine Arbeitsfähigkeit ab 2/12 fest, sondern sprach diesbezüglich lediglich nur von einer Annahme. Der Gutachter konnte auch gar keine klare Aussage treffen, da er sich in seiner Aussage im Wesentlichen auf einen Befundbericht der psychotherapeutischen Einrichtung vom 06.10.2011 stützte. Also einen Bericht, der über die aktuelle Gesundheitssituation der Klägerin keinerlei Auskunft gab. Wichtige Aspekte dieses Berichtes fanden in der medizinischen Fallberatung unverständlicherweise überhaupt keine Beachtung. Die in der fachärztlichen Stellungnahme der Frau Dr. B. vom 06.10.2011 angeratenen Rehabilitationsmaßnahmen bzw. Umschulungen werden in der SFB vom 03.01.2012 also gar nicht erst erwähnt sondern vermutlich vorsätzlich unterschlagen!
Eine sozialmedizinische Begründung erfolgte durch den Gutachter wie vorgeschrieben nicht. Auch die bei einem Gutachten nach Aktenlage erforderliche Quellenangabe medizinischer Befunde, auf die sich das Gutachten stützt, fehlte.
Insofern ist festzustellen, dass die Beklagte durch Vorspiegelung falscher bzw. Unterdrückung wahrer Tatsachen einen Irrtum erregte und diesen weiterhin unterhält. Diesbezüglich hat die Klägerin mittlerweile Strafanzeige wegen Verdachts des Betruges gegen die Beklagte gestellt.
Festzustellen ist, dass das Gutachten nach Aktenlage vom 03.01.2012, erstellt im Hause und unter Mitarbeit der Beklagten, in keiner Weise den aktuellen Gesund-heitszustand der Klägerin dokumentierte. Eine sozialmedizinische Begründung, sowie eine Dokumentation der Quellen, auf die sich das Gutachten stützt, fehlt.
Eine im Rahmen des Widerspruchverfahrens seitens der Klägerin durchgeführte Recherche führte zu dem Ergebnis, dass der MDK-Nord einräumte: „Die Einschätzung, AF ab 2/02 anzunehmen, stützt sich im Wesentlichen auf den ausführlichen Befundbericht der psychotherapeutischen Einrichtung vom 06.10.2011, so der MDK- Nord am 25.02.2014 in seiner schriftlichen Äußerung.“
Das Gutachten, laut dem anzunehmen war, das AF ab 2/12 anzunehmen ist, war fast ein viertel Jahr alt. Es war nicht geeignet, aufgrund der Eigenschaften, die dem Krankheitsbild einer posttraumatischen Belastungsstörung innewohnen, unter seriösen, medizinisch-wissenschaftlichen Aspekten eine Aussage darüber zu treffen, ob die Klägerin arbeitsfähig war oder ob nicht. Wichtige Informationen aus dem Befundbericht der psychotherapeutischen Einrichtung vom 06.10.2011, die von sozialrechtlicher Bedeutung waren, wurden komplett verschwiegen. So wird in dem Befundbericht der psychotherapeutischen Einrichtung vom 06.10.2011 empfohlen, der Klägerin eine Reha/Umschulung zu gewähren. Rezidive und Chronifizierung sind zu befürchten.
Aufgrund der in der fachärztlichen Stellungnahme der psychotherapeutischen Einrichtung fälschlicherweise aufrechterhaltenen Behauptung, dass aktuell nur noch Schlaf- und Konzentrationsstörungen bestehen, hat die Klägerin Strafanzeige erstattet. Denn dies stimmte so nicht! Über die tatsächliche Krankheitssituation der Klägerin geben nämlich die in der psychotherapeutischen Einrichtung gefertigten Dokumentationen der Therapiesitzungen Auskunft:
Therapiesitzung 13 vom 28.09.11
Patientin berichtet über starke Schlafstörungen. Pat. berichtet, dass ihr ein Erlebnis aus der Pubertät wieder eingefallen sei, wo es wahrscheinlich zu einem sex. Übergriff gekommen sei. Sie habe besonders seit der Gewalterfahrung im letzten Herbst das Gefühl, dass ihr damals etwas Schlimmes passiert sei. Als auslösende Situation beschreibt die Patientin einen zufälligen Kontakt mit einem Mann, der damals dabei gewesen sei. Sie sei sehr durcheinander und habe abends wieder vermehrt Angst. Pat. wirkt erschöpft, angespannt, unruhig, Konzentrations-schwierigkeiten werden berichtet, niedergestimmt, auflockerbar, grübeln, Schlaf-störungen.
Therapiesitzung 12 vom 21.09.2011
Schlafstörungen. Pat. berichtet von Konflikt mit der Mutter. Ist stark belastet. Sie fühle sich durch Familie gemobbt. Als Konsequenz berichtet die Pat. einen depressiven Einbruch.
Neue therapierelevante Infos:
Pat. gedanklich und im Handeln auf den Wunsch fixiert, ihre Mutter möge sich endlich (emotional) um sie kümmern und Verständnis zeigen. Kosten und Alternativwege (Akzeptanz, Umgang mit Trauer und Enttäuschung) schwer zu erarbeiten, da Pat. sehr fixiert auf Ungerechtigkeit, die ihr widerfahre. Pat. ist belastet durch aktuelle Aufgaben und schlechten Schlaf. Wenig zugänglich und stark in Ohnmachtsgefühlen und Hoffnungslosigkeit verhaftet. Grübelkreislauf.
Pat. erschöpft, angespannt, Konzentrationsschwierigkeiten, niedergestimmt, einge-engt auf Mobbingerfahrung. (Eigene Anmerkung: nicht auflockerbar).
Am 01.02.2012 gibt die Beklagte ein weiteres SFB-Gutachten mit der Fragestellung beim MDK in Auftrag, ob es neue medizinische Erkenntnisse gäbe.
Am 07.07.2012 stellt der MDK fest, dass keine neuen ärztlichen Erkenntnisse vorliegen. Da dieses Gutachten im Hause der Beklagten erstellt wurde, ist diese Behauptung nicht nachvollziehbar. Denn bereits am 24.01.2012 teilte der Hausarzt der Klägerin, Dr. M., der Beklagten mit, dass sich der Gesundheitszustand nach Erhalt der Mitteilung, die AU der Klägerin sei zum 31.01.2012 beendet, sich wieder massiv verschlechtert habe und er ihr weiterhin Arbeitsunfähigkeit bis 15.02.2012 attestiere.
Auch werden die von der Klägerin in ihrem Widerspruch vom 25.01.2012 geschilderten Krankheitssymptome in dem Gutachten geflissentlich nicht erwähnt. Die Frage, welche, oder ob Unterlagen dem Gutachter für sein Gutachten zur Verfügung standen, ließ sich bislang nicht klären. Die das Gutachten stützenden Quellenangaben der herangezogenen Befunde wurden nicht angegeben oder waren nicht vorhanden.
Die Behauptung des Widerspruchsausschusses, der behandelnde Arzt der Klägerin habe am 24.01.2012 zunächst Einspruch gegen die Entscheidung des MDK eingelegt, ist falsch. Herr Dr. M. informierte die Beklagte, dass der Gesund-heitszustand der Klägerin durch den Erhalt der Mitteilung über die Beendigung der AU zum 31.12.2012, sich wieder massiv verschlechtert habe und er ihr weiterhin Arbeitsunfähigkeit bis 15.02.2012 attestiere. Weiterhin schlug er eine vorsichtige Integration der Klägerin in den Arbeitsmarkt vor. Die Mitteilung des Hausarztes an die Beklagte, die sich auf die aktuell verschlechterte Gesundheitssituation der Klägerin bezog, wurde und wird vorsätzlich auch im Widerspruchsverfahren unterdrückt.
Die durch den Widerspruchsausschuss aufgestellte Behauptung der Beendigung der Arbeitsunfähigkeit der Klägerin zum 31.01.2012 ist falsch. Es hat im Telefonat zwischen der Gutachterin des MDK und Dr. M. vom 10.02.2012 darüber keine Übereinstimmung gegeben. Die Gutachterin behauptet die Unwahrheit.
Auch die in diesem Zusammenhang getroffene Behauptung, dass ab dem 01.02.2012 keine arbeitsunfähigkeitsbezogenen Befunde mehr vorliegen und ein positives Leistungsbild bestünde, ist falsch. Maßgeblich für diese Entscheidung war das Gutachten nach Aktenlage des MDK vom 03.01.2012, in dem es heißt: Laut Versicherten-Gespräch ist AF ab 2/12 anzunehmen. Ein Leistungsbild der Klägerin wurde überhaupt nicht erstellt!
Zusammenfassend ist festzustellen:
Sowohl die Krankenkasse wie auch der medizinische Dienst und nicht zuletzt die Mitarbeiter der psychotherapeutischen Einrichtung haben in zum Teil krimineller und menschenverachtender Art und Weise die Gesundheit der Klägerin gefährdet und verletzt. So wurden seitens der psychotherapeutischen Einrichtung falsche Gesundheitszeugnisse ausgestellt und durch den MDK nachweislich falsche Gutachten abgegeben. Gutachten wurden verfälscht und erhebliche Informationen unterdrückt.
Die Beklagte beauftragte mehrere Gutachten beim medizinischen Dienst der Krankenkassen. Mangels eigener Sachkunde verließ sich die Beklagte auf die Ein-schätzung des medizinischen Dienstes, die dieser ausschließlich nach Aktenlage traf. Gleichwohl lagen der Beklagten Anhaltspunkte für offensichtliche Unrichtigkeiten, Lügen oder Missverständnisse des Gutachters vor. Wichtige Informationen und Umstände waren der Beklagten bekannt. Siehe dazu das Schreiben des Hausarztes Dr. med. M. vom 24.01.2012 und auch das Schreiben der Klägerin vom 25.01.2012.
Weiter war der Beklagten bekannt, dass die, die angebliche Arbeitsfähigkeit begründende fachärztliche Stellungnahme der psychotherapeutischen Einrichtung, die fast ein viertel Jahr zurücklag, keinesfalls aktuell war und dem tatsächlichen Untersuchungsbefund des Hausarztes eklatant widersprach.
Angesichts dieser Umstände des Falles ist der Beklagten aber der Vorwurf einer zumindest fahrlässig verursachten Beweisvereitelung zu machen (vgl. hierzu BSG a. a. O.; Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 8. Aufl., § 103 Rdnr. 18a; Thomas/Putzo, ZPO, 25. Aufl., § 286 Rdnr. 17). Denn die Beklagte hat die ihr obliegende Pflicht zur Sachaufklärung von Amts wegen (§§ 20, 21 SGB X) schuldhaft verletzt. Bis zum Abschluss des Widerspruchverfahrens hat sie den maßgeblichen medizinischen Sachverhalt völlig unzureichend ermittelt.
Von der Beklagten muss es als ihre Pflicht eingefordert werden, genauere bzw. aktuelle Informationen zum Krankheitsbild der Klägerin einzuholen. Dies ergibt sich aus der Tatsache, dass die Berichte des behandelnden Arztes weder eine genaue Befundermittlung noch nähere Angaben zum Behandlungsverlauf und zur Therapie enthielten. Sie hätte diese fehlenden Angaben entweder von der psychotherapeutischen Einrichtung oder Dr. M. einholen müssen. Hätten diese Auskünfte zur Beurteilung des Krankheitsbildes der Klägerin nicht ausgereicht, wäre die Einholung eines medizinisch qualifiziert begründetes Gutachten des MDK, dass den Anforderungen des § 275 Abs. 1 Nr. 3b SGB V genügt, erforderlich gewesen.
Dazu hätte auch gehört, den MDK zu einer persönlichen Untersuchung der Klägerin anzuhalten. Hingegen reichte es nicht aus, auf der Basis der wenig aussagekräftigen und inaktuellen Befunde der mitbehandelnden Ärzte der psychotherapeutischen Einrichtung, eine Stellungnahme des MDK zu veranlassen und diese ihrerseits offensichtlich unzureichende Stellungnahme zur Grundlage einer abschließenden Entscheidung zu machen.
Dieses Unterlassen der zeitnah gebotenen Aufklärung des maßgeblichen medizinischen Sachverhalts hat eine Benachteiligung der Klägerin in ihrer Gesundheit und ihrem Vermögen zur Folge. Denn ein Versicherter kann das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit nur durch die entsprechenden Bescheinigungen der behandelnden Ärzte nachweisen.
Mögliche Zweifel an den ärztlich getroffenen Feststellungen, die sich insbesondere durch Zeitablauf ergeben können, weil den behandelnden Ärzten bei einer späteren Befragung durch das Gericht die frische Erinnerung an den Patienten fehlt und die dokumentierten Befunde unzureichend sein können, dürfen jedoch in einem Fall, in dem die Krankenkasse die ihr obliegenden Pflichten zur Sachverhaltsaufklärung nicht oder unzureichend erfüllt, nicht zulasten des Versicherten gehen. Die Rechtsprechung billigt den Betroffenen in solchen Fällen deshalb Beweis-erleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr zu (BSG a. a. O.). Derartige prozessuale Konsequenzen braucht die Klägerin im vorliegenden Fall allerdings nicht zu ziehen. Denn sie ist – wie oben dargelegt – schon aufgrund des nachträglich ermittelten Sachverhalts davon überzeugt, dass das Gericht im streitigen Zeitraum durchgehend die Beklagte dazu verurteilt, Krankengeld und Schadenersatz zu zahlen.
Die Klägerin ist bis heute nicht arbeitsfähig. Oft tauchen bei der Klägerin auch heute noch, genau wie während der Therapie in der psychotherapeutischen Einrichtung Erinnerungen an die Misshandlung völlig unerwartet auf. Dies geschieht häufig und unerwartet meist in Form von kurzen Erinnerungsbruchstücken, bis hin zum Erinnern an das gesamte schreckliche Geschehen. Dabei ist die Erinnerung so stark, gefühlsmäßig die Misshandlung in diesem Moment wieder zu erleben. Sie habe dann Todesangst, Herzrasen, Atemnot sowie extreme Schweißausbrüche. Nach einem solchen „Anfall“ habe sie dann tagelang Angst die häusliche Umgebung zu verlassen. Sie leide dann zusätzlich auch an Magenbeschwerden, bis hin zu Magenbluten. Der nächtliche Schlaf ist durchweg von Alpträumen und wiederholtem, schweißgebadeten Aufwachen geprägt. Am Tage ist sie dann meistens erschöpft und antriebslos.
Seit beginn ihrer Erkrankung und der Therapie in der psychotherapeutischen Einrichtung, haben sich Ihre Krankheitsbeschwerden deutlich verschlechtert. Dies beginnend mit der Feststellung der Krankenkasse, dass sie arbeitsfähig wäre. Ein persönlicher Untersuchungstermin beim MDK wurde ihr durch die Beklagte verweigert. Die Klägerin füllt sich der Willkür preisgegeben. Eine für den Januar geplante stationäre Traumatherapie, in den Musterstädter Kliniken konnte aufgrund einer bei ihr ausgebrochenen viralen Hauterkrankung nicht durchgeführt werden.
Durch die extreme Willkür sowie das menschenverachtende Verhalten der Beklagten erlitt die Klägerin einen zusätzlichen Schockschaden.
