Krankenkassenforum

Liebe Foristen,
zuersteinmal möchte ich moch bedanken, das ihr Anfragen hier so informativ und schnell beantwortet. Ich habe hier schon viel gelesen und gelernt.

Nun zu meiner konkreten Frage:
Ich leide unter einer gesihterten rezidivierenden Depression, derzut stark ausgeprägt und habe eine starke soziale Phobie. Ich war bis Ende 2013 in Reha die leider keine Besserung meiner Krankheit brachte. Seit September 2013 bekomme ich KG.
Ich bin im IRENA Programm der RV (Gruppentherapie) und hatte gestern nun endlich ein Erstgespräch für Einzeltherapie, kann aber trotzdem bis zu einem halben Jahr dauern bis ich mit der Therapie beginnen kann.

Meine Krankenkasse hat mir am 13. Februar mitgeteilt, das sie meine Unterlagen am 12. Februar! an den MDK weitergeleitet haben und zu dem Ergebnis kamen ich sein nicht mehr krank und sie mein KG zum 19. Februar einstellen und ich mich beim AAmt melden soll, was ich auch gemacht habe (mit großen Ängsten und Panikattacken).

Ich bin dann direkt zu meinem Psychiater, der mir ein Attest schrieb und mich weiter krank geschrieben hat. Er selbst war noch nicht informiert worden, unterstützt mich aber. Zwichenzeitlich hat er nach Information vom MDK selbst auch direkt beim MDK widersprochen.

Ich habe es geschafft persönlich vor Ort zu widersprechen, das Attest meines Fachazrtes beigefügt (Eingangsstempel 20. Februar) und auf mein Recht auf Akteneinsicht hingewiesen. Man sagte mir, dass ich wohl innerhalb von ca. 1 Woche etwas bekommen würde.

Nun kam aber nix an und ich habe deshalb heute eine E-Mail geschrieben und den Bearbeitungsstatus erfragt und wann ich mit der Akteneinsicht rechnen könne.

Kurz darauf hat mich nun gerade eine Kundenberaterin angerufen, sich entschulfgt das es so lange dauert (wegen Fasching) und mein Fall nun erneut beim MDK vorläge die mich wohl körperlich untersuchen wollen. Wann wisse sie nicht. Auf meine Rückfrage nach Akteneinsicht sagte die Dame es gäbe ja kein Gutachten, es sei ja nur nach Aktenlage entschieden worden, also gäb es da nix in was ich Einsicht haben könnte. Hm... wie haben die denn dann entschieden wenn es nix gibt?

Ist das so okay? Wieso bekomme ich keine Akteneinsicht?

Vielen lieben Dank für eure Antworten!

Hallo,
Also ohne Gutachten hat die Kasse schlechte Karten, auch deshalb weil gerade bei solchen Diagnosen ohne persönliche Vorstellung beim MDK. Auch nichts läuft mit der "Gesundschreibung" . Wichtig ist für dich, dass du deine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung der Kasse weiter einreichst und natürlich deinen Widerspruch aufrecht erhältst .
Gruss
Czauderna

...und darüberhinaus kannst Du die bislang nicht erfolgte persönliche Begutachtung fordern um dort mit der Begründung Deines Behandlers plus eigene Schilderung Deine Arbeitsunfähigkeit zu untermauern. Dies verleiht auch Nachdruck.

Vielen Dank euch beiden für eure Antworten.

Ich bin weiterhin krank geschrieben. Die KK hat mir jetzt natürlich nur bis zum 19. Februar Krankengld ausgezahlt. Der Berater vom AAmt macht zum Glück derzeit nichts, er hat mich gesehen und konnte meinen Zustand feststellen. Er wartet auf die Entscheidung und wenn die KK mir nichts zahlen wird soll ich zum medizin. Dienst. Na ja... immerhin.

Meinen Widerspruch halte ich natürlich aufrecht, alles andere kommt für mich nicht in Frage, weil es mir seit dem Brief der KK immer schlechter geht, auch körperlich..

Aber wieso hat die KK schlechte Karten? Die hab ich doch.

Und noch einmal meine Frage: Wieso hab ich kein Anrecht auf Akteneinsicht? Ich dachte das Recht hätte ich.

Hallo,
natürlich hast du das Recht auf Akteneinsicht, nur ein MDK-Gutachten wirst du da nicht finden, weil es eben keines gibt, allenfalls eine Stellungnahme des MDK und genau das ist das Ausschlaggebende an der Sache.
Gruss
Czauderna

Danke Czauderna,

aber was meinst du mit: das ist das Ausschlaggebende an der Sache? Ausschlaggebend für was?

Soll ich dann diese Stellungnahme einfordern? Gibt es Fristen?

Nach § 25 SGB X Abs. 1 hast du im Rahmen eines geltenden Verwaltungsaktes das Recht auf Akteneinsicht. So wie du den Fall schilderst, hat die Krankenkasse keinen juristisch fundierten Grund die Akteneinsicht zu verweigern. In deinem Widerspruch solltest du eine Frist von maximal 4 Wochen nach Eingang der Antragstellung (auf Akteneinsicht) setzen.

Bei psychischen Erkrankungen ist eine 'Gesundschreibung' nach Aktenlage nicht zulässig. Verweis: Urteil des LSG Kassel vom 18.10.2007, Az. L8 KR 228/06, sowie zusammenhängend auf § 4 Abs. 1 AU-RL.

Ferner scheint deine Kasse weder der Anhörungspflicht gemäß § 24 SGB X, noch der Pflicht zur vollständigen Ermittlung des Sachverhalts gem. § 20 SGB X , sowie der Begründungspflicht gem. § 35 SGB X nachgekommen zu sein.

Die Frage, auf welcher Grundlage der MDK bzw. die Kasse die KRG Zahlung einstellt, ist unbedingt zu stellen. Es scheint, dass genaus diese Grundlage - ein entsprechendes Gutachten - überhaupt nicht vorliegt.

Das Verhalten deiner Kasse ist, milde ausgedrückt, grenzwertig.

Viel Glück

Gruss
KKA

zur Gesundschreibung durch den MDK nach Aktenlage lies mal hier nach:

http://www.krankenkassenforum.de/die-re ... t7823.html

Die körperliche Untersuchung ist Kernstück der Begutachtung und auch bei einem psychiatrischen Gutachten nicht entbehrlich. Werden Bewegungsmaße aufgenommen, sind diese exakt zu erfassen (Neutral­O­Methode) und dabei sollte auch angegeben werden, ob es sich um die aktive oder die passive Beweglichkeit handelt.27
Auch in psychiatrischen Gutachten stellt allein die Aufnahme der Beschwerdeangaben keine tragfähige Grundlage für
die Feststellung des Befundes dar.28 Sie ist mit der Beobachtung des Probanden und der sonstigen Konsistenz­/Plausibilitätsprü-fung zu verbinden. Normierte Testverfahren (Selbst­ und Fremdbeurteilungsfragebögen, computergestützte Verfahren)29 sind eine wichtige Erkenntnisquelle. Weiter geht die üblicherweise von einem Psychologen durchgeführte testpsychologische Untersuchung oder Zusatzbegutachtung. Das völlige Fehlen einer Testung stellt einen Mangel des Gutachtens dar.30 Raum muss aber auch für den persönlich gewonnenen Eindruck des Sachverständigen bleiben. Insbesondere in psychiatrischen Gutachten ließe sich bei einer Beschränkung auf „harte Fakten“ oftmals nur der Negativbe-weis führen (der Proband simuliert oder aggraviert) oder feststel¬len, dass die Beschwerdeangaben allein möglicherweise zutreffen können. Ein positiver Nachweis darf aber nicht von vornherein ausscheiden. Der erfahrene Diagnostiker und Therapeut kann durchaus eine Einschätzung abgeben, ob die Beschwerdeangaben authentisch sind.

Auch dir KKA und Lady butterfly vielen Dank für eure Antworten.

Ich werde morgen also per E-Mail genau die Frage nach der Grundlage stellen und weiterhin Akteneinsicht fordern.

Weiterhin werde ich schreiben, das ich nicht mehr angerufen werden möchte. Das überfordert mich derzeit und ist mir auch zu wenig konkret, ich möchte das alles schwarz auf weiß.

Danke für eure Unterstützung und liebe Grüße,

Electro

electro hat geschrieben:Auch dir KKA vielen Dank für deine Antwort.

Ich werde morgen also per E-Mail genau die Frage nach der Grundlage stellen und weiterhin Akteneinsicht fordern.

Weiterhin werde ich schreiben, das ich nicht mehr angerufen werden möchte. Das überfordert mich derzeit und ist mir auch zu wenig konkret, ich möchte das alles schwarz auf weiß.

Danke für eure Unterstützung und liebe Grüße,

Electro

Dafür nicht, jederzeit und gerne! In deiner e-Mail solltest du auch auf die vorgenannten §§ Bezug nehmen..und Fristsetzung für die Akteneinsicht nicht vergessen. Ansonsten, nicht den Mut verlieren !

PS. Solltest du eine Textvorlage benötigen, schreibe mir per PN.

Gruss
KKA

Tolles Anebot KKA!

Ich werde natürlich Bezug auf die Paragraphen nehmen!
Den Mut verlier ich allerdings immer öfter liegt vielleicht aber auch an meiner Krankheit. Normalerweise bin ich sehr "kampfeslustig" und gebe selten auf und unterstütze gerne andere Menschen sich ihre Rechte einzufordern und lese mich gerne in alles ein. Derzeit gelingt mir das leider kaum.

Manchmal denke ich: Hätte ich nur eine sichtbare körperliche Erkrankung, das würde wenigstens direkt wahrgenommen. Na ja, ich schweif ab.

Vielen Dank noch einmal und liebe Grüße!

KKA hat geschrieben:Nach § 25 SGB X Abs. 1 hast du im Rahmen eines geltenden Verwaltungsaktes das Recht auf Akteneinsicht.

Hallo,

@electro, KKA hat es ja schon sehr schön beschrieben,
mal ergänzend dazu,

achte darauf, das die Seiten Deiner Akte komplett durchnummeriert sind.

sollte Deine Kasse, Dir weiterhin die Akteneinsicht verweigern,
liegt eventuell ein Verfahrensfehler vor, der den Bescheid angreifbar macht.

denn unter Umständen kann eine verweigerte Akteneinsicht
zur Aufhebung des angefochtenen Bescheides führen, wenn klar ist
das Du dadurch in Deinen Entscheidungen beeinflusst worden warst.

Viel Erfolg

Gruß Bully

Poet hat geschrieben:...und darüberhinaus kannst Du die bislang nicht erfolgte persönliche Begutachtung fordern um dort mit der Begründung Deines Behandlers plus eigene Schilderung Deine Arbeitsunfähigkeit zu untermauern. Dies verleiht auch Nachdruck.

Hallo,

Dazu mal die Ärztekammer Nordrhein.

http://www.aekno.de/page.asp?pageId=7746&noredir=True

" Textauszug "

Unrichtig ist ein Gesundheitszeugnis, wenn wesentliche Feststellungen nicht im Einklang mit den Tatsachen oder dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft stehen. Dies gilt auch, wenn die Gesamtbeurteilung des Patienten im Ergebnis zutreffend ist, aber Einzelbehauptungen unrichtig oder wahrheitswidrig sind.

Unrichtig ist das Gesundheitszeugnis zudem, wenn ein Befund bescheinigt wird, ohne dass der Arzt überhaupt eine Untersuchung des Patienten durchgeführt hat. Es gehört zu den Aufgaben des Arztes, sich von den Leiden des Patienten ein eigenes Bild zu machen und dabei die Angaben Dritter nicht ungeprüft zu übernehmen und wichtige Befunde selbst zu erheben

Ausnahmsweise kann das ärztliche Zeugnis trotz fehlender ärztlicher Untersuchung richtig sein, wenn der Arzt sich von seinem ihm bekannten Patienten dessen Beschwerden anschaulich schildern lässt und die Symptome widerspruchsfrei zu einem entsprechenden Krankheitsbild passen.

Das Ausstellen unrichtiger Gesundheitszeugnisse ist nur dann strafbar, wenn dies „zum Gebrauch bei einer Behörde oder Versicherungsgesellschaft“ erfolgt. Unter den Behördenbegriff fallen insbesondere auch gesetzliche Krankenkassen und Berufsgenossenschaften.

Gruß Bully

Hallo ins Forum,

zuerst mal noch Danke auch an Bully für die weiteren Informationen!

Ich habe es geschafft und trotz sprichwörtlichen und echten Bauchschmerzen die E-Mail an die Kasse geschrieben, ich hoffe das war richtig so:
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Sehr geehrte Damen und Herren,

wie mir eine Kundenberaterin gestern am Telefon mitteilte, könne ich keine Akteneinsicht in die Entscheidung vom MDK bzw der XXX haben, da es kein (ich habe angenommen es gäbe eins) Gutachten gibt und somit auch nichts in was ich Einsicht nehmen könne.

Die Frage die sich mir darauf hin stellte ist: Auf welcher juristischen Grundlage die Einstellung der Zahlung des Krankengeldes erstellt wurde. Nach § 25 SGB X Abs. 1 habe ich im Rahmen eines geltenden Verwaltungsaktes das Recht auf Akteneinsicht. Weiterhin verweise ich nocheinmal auf das Urteil des LSG Kassel vom 18.10.2007, Az. L8 KR 228/06, sowie zusammenhängend auf § 4 Abs.1 AU-Richtlinien, wonach bei psychischen Erkrankungen eine 'Gesundschreibung' nach Aktenlage nicht zulässig ist. Siehe hierzu auch das Ihnen vorliegende Attest meines Psychiaters

Ferner verweise ich auf die Anhörungspflicht gemäß § 24 SGB X und die vollständige Ermittlung des Sachverhalts gem. § 20 SGB X, sowie der Begründungspflicht gem. § 35 SGB X.

Ich fordere Sie hiermit noch einmal auf, mir binnen einer Frist von 2 Wochen vollständige Akteneinsicht zu gewähren.
Weiterhin bitte ich Sie von Telefonanrufen Abstand zu nehmen, weil mich diese in meinem jetzigen Zustand überfordern und mir zukünftig Informationen schriftlich mitzuteilen.

Mit freundlichen Grüßen,

XXX
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Ich hoffe ich habe deswegen keine Nachteile und das zieht sich alles nicht so lange hin, das kann ich derzeit überhaupt nicht gebrauchen.

Heute habe ich übrigens den Bewilligungsbescheid des AAmtes bekommen, finanziell ist das also soweit im grünen Bereich.

Liebe Grüße,
electro

Ich hab schon eine Antwort:

Sehr geehrter Herr XXX, 

wie Ihnen bereits gestern telefonisch mitgeteit, ist der MDK berechtigt eine Arbeitsunfähigkeit zu beenden. Dies erfolgt entweder durch Aktenlage da es eindeutig erscheint oder durch körperliche Untersuchung! In Ihrem Fall war der Sachverhalt so, dass sie am 31.12.2013 aus der Rehabilitation mit einem vollschichtigen Leistungsbild für den Allgemeinen Arbeitsmarkt entlassen worden sind. Dieser Bericht wurde am 27.01.2014 an den MDK gesandt worauf dieser die Arbeitsunfähigkeit zum 19.02.2014 beendet hat.
Da Sie Widerspruch eingelegt haben hat der MDK nunmehr eine körperliche Untersuchung angeordnet um über den Widerspruch zu entscheiden. Einen Termin haben wir noch nicht. Sollten Sie Akteneinsicht wünschen, dann machen Sie bitte einen Termin mit mir aus.
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Das versteh ich jetzt wieder nicht. Ich wurde krank aus der Reha entlassen und in den Tests dort kam ebenfalls die Diagnose "schwere Depression" heraus....
Und wieso soll ich einen Termin machen um Akteneinsicht zu bekommen?

Ich warte wohl am besten einfach den Termin beim MDK ab