Krankenkassenforum

Hallo

bei meiner Krankenkasse ist es so, wenn der eingegliederte Zahnersatz nicht paßt, wird durch die Krankenkasse ein Gutachten beauftragt, welches auch die Kasse zahlt.

Meine Frage nun: Ist das eine "freiwillige" Leistung oder hab ich hierauf einen Rechtsanspruch? Falls es ein Rechtsanspruch ist, wo steht das?

Bei mir ist es nämlich so: Der mir eingegliederte Zahnarzt paßt nicht. Habe dann bei der Kasse angerufen, die haben mir ein Formular zugeschickt, in welchem ich in zwei Zeilen die Mängel konkret niederschreiben mußte. Hab dann geschrieben, z. B. : "Krone spannt rechts vorne auf meinen darunterliegenden Restzahn", "Krone verursacht Zahnfleischentzündung um den überkronten Zahn herum, Taschentiefe 8mm", etc.
Die Krankenkasse hat dann einen Gutachterauftrag erteilt: "Begutachtung der abgerechneten prothetischen Leistung". Dies hab ich allerdings erst erfahren, als ich das Gutachten bekommen habe. Der Gutachter ist daher auf meine konkreten Mängel gar nicht eingegangen bzw. hat hierzu auch keine Stellung genommen.

Für mich stellt sich nun die Frage: Was nun? Die Krankenkasse lobt hier zwar eine Mängelbegutachtung aus, tatsächlich findet eine Mängelbegutachtung gar nicht statt - sondern eine pauschale Überprüfung. Ist das rechtens?

Wie seht ihr das? Habt ihr da schon mal Erfahrung gemacht?

Hallo,
ich kenne es nur so - wenn eine Mängelrüge des Versicherten vorliegt bei der Kasse, dann beauftragt diese einen Gutachter und dieser begutachtet natürlich den eingegliederten Zahnersatz, also muss der Patient zum Gutachter, wie sollte es anders gehen ??.
Anders ist es, wenn die Kasse bereits bei Einreichung des HKP. ein Gutachten in Auftrag gibt, dort wird der Patient sehr selten selbst benötigt.
Also, ich denke, hier ist etwas schief gelaufen. Meines Wissens nach gibt es keinen Rechtsanspruch für den Patienten auf ein Gutachten zu Lasten der Kasse.
Gruss
Czauderna

@schüffelm: Die wichtigere Frage wäre doch was denn vom Zahnarzt getan wurde um die Sache zu beheben. Du hast ja Gewährleistung...dazu braucht es doch erstmal keinen Gutachter.

Hallo Poet,
die Kasse schaltet den Gutachter sowieso nur dann ein, wenn der Patient die Gewährleistung erfolglos eingefordert hat beim Zahnarzt.
Gruss
Czauderna

@Czauderna:...schon klar aber bei der Schilderung fehlt mir dass dies schon erfolglos versucht wurde.

Hallo zusammen,

sorry für meine unvollständige Schilderung.

Der Zahnarzt wurde selbstverständlich mehrfach um Überprüfung meiner Beschwerden gebeten. Da dies nichts half, hab ich ihn dann schriftlich nochmals meine Beschwerden geschildert und bat ihn um Überprüfung - erfolglos.
Das ist Voraussetzung für ein Mängelgutachten - ich dachte, dass wäre bekannt.

Problem ist die Fragestellung der Krankenkasse an den Gutachter: "Begutachtung der abgerechneten prothetischen Leistung". Dies war eben der Zahnersatz - folglich hat er den Zahnersatz für sich allein für mängelfrei begutachten. Auf meine Beschwerden ist der Gutachter demzufolge nicht eingegangen, durfte er anhand der Fragestellung der Kasse auch nicht.

Daher meine Frage: Hat man einen Anspruch auf ein MÄNGELgutachten? Wenn das so wäre, könnte ich diesen Anspruch bei der Kasse beantragen - ich musste meine Beschwerden der Kasse ja aufzählen.

Jetzt hab ich ja nur ein Gutachten über den Zahnersatz für sich betrachtet.

Um was für Mängel geht es denn jetzt?

Der Zahnersatz wurde doch begutachtet, oder?

schueffelm hat geschrieben:....Der Zahnarzt wurde selbstverständlich mehrfach um Überprüfung meiner Beschwerden gebeten. Da dies nichts half, hab ich ihn dann schriftlich nochmals meine Beschwerden geschildert und bat ihn um Überprüfung - erfolglos.
Das ist Voraussetzung für ein Mängelgutachten - ich dachte, dass wäre bekannt...

Nein, Das ist nicht Voraussetzung für ein Mängelgutachten. Auch wenn der ZA sich ausdrücklich bereit erklärte Neuanzufertigen kann der Patient durch die KK ein Mängelgutachten machen lassen-mit der KK reden.(Ich spreche von Vorgängen innerhalb der 2 J. Gewährleistung)

Patient Hans Meier hat geschrieben:

schueffelm hat geschrieben:....Der Zahnarzt wurde selbstverständlich mehrfach um Überprüfung meiner Beschwerden gebeten. Da dies nichts half, hab ich ihn dann schriftlich nochmals meine Beschwerden geschildert und bat ihn um Überprüfung - erfolglos.
Das ist Voraussetzung für ein Mängelgutachten - ich dachte, dass wäre bekannt...

Nein, Das ist nicht Voraussetzung für ein Mängelgutachten. Auch wenn der ZA sich ausdrücklich bereit erklärte Neuanzufertigen kann der Patient durch die KK ein Mängelgutachten machen lassen-mit der KK reden.(Ich spreche von Vorgängen innerhalb der 2 J. Gewährleistung)

Hallo,
verstehe ich nicht so richtig - kannst du mal ein Beispiel geben ?
Gruss
Czauderna

Welche Info fehlt denn noch...? Patient will die Neuanfertigung nicht bei dem ZA machen lassen der Das angefertigt hatte. (Alter ZA wäre zu Neuanfertigung bereit)
Krankenkasse sagt: "Mängelgutachten bezahlen wir, aber Patient ist an zweijährigen Behandlungsvertrag gebunden". KZV begutachtet.

Wie es weiterläuft weiß ich nicht.
Einerseits habe ich gehört daß der Patient wenn er es anderswo machen läßt die Kosten beim ersten ZA selbst einklagen muß. Danach hört sich ja auch der Text der Krankenkasse("An Vertrag gebunden") an
Wie es ist wenn er nach Ablauf der zwei Jahre anderswo hingeht weiß ich nicht, wissen Sie Das?

Patient Hans Meier hat geschrieben:Welche Info fehlt denn noch...? Patient will die Neuanfertigung nicht bei dem ZA machen lassen der Das angefertigt hatte. (Alter ZA wäre zu Neuanfertigung bereit)
Krankenkasse sagt: "Mängelgutachten bezahlen wir, aber Patient ist an zweijährigen Behandlungsvertrag gebunden". KZV begutachtet.

Wie es weiterläuft weiß ich nicht.
Einerseits habe ich gehört daß der Patient wenn er es anderswo machen läßt die Kosten beim ersten ZA selbst einklagen muß. Danach hört sich ja auch der Text der Krankenkasse("An Vertrag gebunden") an
Wie es ist wenn er nach Ablauf der zwei Jahre anderswo hingeht weiß ich nicht, wissen Sie Das?

Hallo,
ach so meinten Sie es - es geht um die Frage wer es macht. Wenn das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient und diesem Fall vom Patienten zum Zahnarzt nicht mehr vorhanden ist, kann natürlich auch ein anderer Zahnarzt das machen - Voraussetzung ist aber meines Wissens nach die Bereitschaft des Erstzahnarztes den Kassenzuschuss an die Kasse zurück zu zahlen. Ja. solche Fälle hatte ich schon einige Male in der Vergangenheit.
Gruss
Czauderna

Czauderna hat geschrieben:..Voraussetzung ist aber meines Wissens nach die Bereitschaft des Erstzahnarztes den Kassenzuschuss an die Kasse zurück zu zahlen...

In dem Fall den ich meine ist es 100% Kassenleistung. Wie läuft es denn wenn bei dem Gutachten nach der Mängelrüge herauskommt daß Zahnarztfehler? Lt. Krankenkasse muß der Patient es dennoch vom Erstbehandler machen lassen. Aber wenn die 2 Jahre dann um sind...?

Hallo,
meiner Ansicht nach handelt es sich dann sowieso um einen neuen Fall, bei dem der "Altfall" hinsichtlich der Gewährungsleistung keine Rolle mehr spielt.
Gruss
Czauderna

Wo ist denn das Problem Herr Meier?
Die Regelungen bei Zahnersatz sind klar und einfach.

Anfertigung von Zahnersatz = Gewährleistung durch den Zahnarzt. Der muss den ZE funktionsfähig und ordentlich herstellen und einsetzen.

Bei Bechwerden muss er Gelegenheit zur Nachbesserung erhalten. Wenn die Beschwerden nicht abgestellt werden können erfolgt ein Mängelgutachten. Das wird schriftlich beantragt unter Angabe der Beschwerden und welche Gelegenheit zur Abhilfe gegeben wurde und mit welchem Erfolg.

Dann erfolgt das Gutachten. Ergebnis entweder alles in Ordnung oder Mängel. Bei Mängeln erfolgt die Unterscheidung in "reparierbar" oder "muss neu angefertigt werden"

In beiden Fällen ist der erste ZA verpflichtet zu handeln. Entweder es ordentlich zu reparieren oder ggf. neu anzufertigen (beides kostenfrei für Kasse und Patient).

Wenn das Verhältnis zwischen Patient und ZA zerrüttet ist und eine Behandlung einvernehmlich nicht mehr gewünscht wird gibt es die Möglichkeit das der ZA die Kosten des ersten ZE erstattet und dann erfolgt eine Neuanfertigung. Dazu ist der ZA aber nicht verpflichtet.

Wenn die Gewährleistung abgelaufen ist (da gibt es ggf. unterschiedliche Regelungen in der Laufzeit) und neuer ZE beantragt wird erfolgt eine neue Bewilligung und das Spielchen geht von vorne los.

Die Kasse trägt die neuen Kosten und der Versicherte wieder den Eigenanteil. Unnötige Kosten für beide Seiten, denn man hätte ja die Möglichkeit gehabt es ordentlich machen zu lassen.

Das Problem ist genau da:

broemmel hat geschrieben:....Wenn das Verhältnis zwischen Patient und ZA zerrüttet ist und eine Behandlung einvernehmlich nicht mehr gewünscht wird gibt es die Möglichkeit das der ZA die Kosten des ersten ZE erstattet und dann erfolgt eine Neuanfertigung. Dazu ist der ZA aber nicht verpflichtet...

Der alte ZA bietet an Neuzufertigen. Pat. will Das nicht beim alten ZA.

broemmel hat geschrieben:....Wenn die Gewährleistung abgelaufen ist (da gibt es ggf. unterschiedliche Regelungen in der Laufzeit) und neuer ZE beantragt wird erfolgt eine neue Bewilligung und das Spielchen geht von vorne los...

Begutachtung erfolgt kurz vor Ablauf der 2 Jahre. Neuanfertigung würde also ohnehin erst nach Ablauf der 2 Jahre stattfinden. Ist der Alte ZA also sowieso rechtlich/kostenmäßig "raus"? Oder muß der Alte dem Neuen ZA dessen Kosten erstatten falls das Gutachten sagt "Zahnarztfehler"? Trotzdem der Alte anbot Neuzufertigen.