Krankenkassenforum

Verfasst: **01.02.2014, 13:16**

Hallo allerseits,

vor einigen Tagen habe ich zwei seltsame Schreiben von der "Abteilung Leistungskoordination" meiner KK erhalten. Im Forum habe ich zunächst die Suchfunktion bemüht - aber beim Eingeben des Begriffes "Leistungskoordination" kam als Ergebnis:
"Keine Beiträge entsprechen Ihren Kriterien."

Scheint wohl etwas Neues zu sein?

Aber nun zum Inhalt der Briefe:
Erstes Schreiben: Angeblich habe man sich erfolglos bemüht, mich telefonisch zu erreichen. Man habe bei der Prüfung der Abrechnungsdaten festgestellt, dass meine medikamentöse Behandlung - es folgt die Nennung zweier Medikamente bzw. Wirkstoffe - von mehreren Arztpraxen sichergestellt werde. (Stimmt.) Diese Ärzte seien zum Teil ohne Überweisungsschein aufgesucht worden. (Ist auch zutreffend.) Sofern die beteiligten Arztpraxen über die Gesamtmedikation nicht informiert seien, sei die oben genannte Koordination nicht gegeben. In der Folge bestehe das Risiko, dass es zu Überdosierungen oder schädliche Wechselwirkungen komme, die sich negativ auf meinen Gesundheitszustand bzw. den Ablauf der medikamentösen Therapie auswirken könnten. (Ja, das könnte der Fall sein - ebenso besteht aber auch die Möglichkeit, dass weder eine Überdosierung stattfindet noch dass es zu schädlichen Wechselwirkungen kommt. Und letzteres dürfte im speziellen Fall zutreffend sein.)

Eine Prüfung meiner Medikation erscheint der Sachbearbeiterin sinnvoll. Sie möchte daher gerne ein Gespräch mit mir führen und bittet mich, sich mit ihr in Verbindung zu setzen.

Dieses Ansinnen erscheint mir etwas eigenartig. Ich gehe mal davon aus, dass die Sachbearbeiterin weder Ärztin noch Pharmazeutin ist. Aber sie möchte mit mir ein Gespräch über mögliche Überdosierungen und mögliche schädliche Wechselwirkungen führen. Nun ja …

Was ist wohl von dieser Sache zu halten?
Welche Rechtsgrundlage hat die Forderung nach Rückruf (der ich bislang nicht nachgekommen bin)?
Inzwischen habe ich nämlich einen zweiten Brief erhalten, der schon weniger nett und "fürsorglich" formuliert ist …

In diesem zweiten Schreiben werde ich nochmals - mit recht knapper Fristsetzung - aufgefordert zurückzurufen. Man wolle die "Angelegenheit" mit mir erörtern, bevor von Seiten der KK Kontakt mit den behandelnden Arztpraxen aufgenommen wird. Bevor hier im Forum Missverständnisse entstehen: Dem betroffenen Facharzt A ist bekannt, dass ich auch bei Facharzt B und Facharzt C in Behandlung bin - und umgekehrt. Auch wenn ich mir nicht jedes Mal eine Überweisung geholt habe. Es würde also keine "Heimlichtuerei" meinerseits aufgedeckt werden, wenn die Sachbearbeiterin der KK die Ärzte kontaktieren würde.

Das Schreiben endet mit der Ankündigung, dass die KK "die Aufklärung dieser Auffälligkeiten im Hinblick auf eine koordinierte Behandlung über mehrere Jahre verfolgen" wird - da sie "für eine anspruchsvolle Mitgliederbetreuung steht". Aha. Welcher Arzt welches Medikament welchem Patienten verordnet, wird von dieser KK doch allem Anschein nach ohnehin kontrolliert. Wozu wird dann noch besonders betont, dass vermeintliche "Auffälligkeiten" künftig über mehrere Jahre beobachtet werden?

Um was geht es hier eigentlich? Bzw. was will die KK mit solchen Briefen bezwecken?

Und inwiefern werden hier Fragen des Datenschutzes berührt? Und wie sieht es mit der ärztlichen Schweigepflicht aus, wenn KK-Sachbearbeiter behandelnde Ärzte "kontaktieren", um Art und Umfang der Medikation eines Patienten mit ihnen zu diskutieren?

Gruß
Zardoz

Verfasst: **01.02.2014, 14:53**

Zardoz hat geschrieben: Um was geht es hier eigentlich? Bzw. was will die KK mit solchen Briefen bezwecken?

Das kann dir nur deine Kasse erklären. Und auch die Frage des Datenschutzes ist nur im Einzelfall zu beantworten, wenn alle Angaben vorliegen.

Noch ein Hinweis: Auch bei Krankenkassen arbeiten Apotheker/innen.

Verfasst: **01.02.2014, 15:37**

@zardoz:Bevor rechtliche Fragen aufgeworfen werden, wäre erst zu klären,warum Du nicht einfach dort anrufst und der Kasse die Hintergründe erklärst...

Du hast auch Mitwirkungspflichten.

Verfasst: **01.02.2014, 15:52**

zunächst mal: es gibt bei den Kassen Programme, bei denen die verordneten Medikamente überprüft werden - wenn zwei Ärzte unabängig voneinander unterschiedliche Medikamente verordnen, kann es passieren, dass sich deren Wirkung gegenseitig aufhebt, dass sich Wirkungen oder Nebenwirkungen verstärken und die Patienten/Versicherten dadurch gesundheitliche Schäden erleiden. Die Teilnahme dürfte aber in der Regel freiwillig sein.

ein Beispiel:

Arzneimitteltherapiesicherheit

Die IKK Südwest bietet ihren Versicherten ein individuelles und innovatives Projekt im Bereich der Arzneimitteltherapiesicherheit an.

Mit Hilfe einer speziell entwickelten Software des Projektpartners RpDoc Solutions GmbH werden auf Basis der Arzneimittelverordnungsdaten die Patienten ermittelt, die vermeidbare verordnungsbedingte Risiken aufweisen, die der einzelne Arzt nicht oder nur schwer erkennen kann, da er im Regelfall nicht die gesamte Medikation kennt.

An dem exklusiven Modellvorhaben “Arzneitherapie – Mehr Sicherheit für Ihre Gesundheit” können Versicherte aus dem Saarland teilnehmen. Die Teilnahme ist freiwillig und für Versicherte völlig kostenfrei. Es handelt sich um einen zusätzlichen Service, mit dem die IKK Südwest Betroffene in ihrem Alltag und im Umgang mit den ihnen verordneten Medikamenten unterstützen möchte.

Der betreffende Personenkreis wird von der IKK Südwest kontaktiert und über die Teilnahme und den weiteren Verlauf informiert. Sofern der betroffene Patient sein Einverständnis dazu gibt, werden die verordnenden Ärzte über die Gesamtmedikation und die ermittelten Risiken informiert. Dies ermöglicht es dem Arzt, gegebenenfalls alternative Arzneitherapien einzusetzen. Die Bewertung der potenziellen Risiken und die anschließende Information der Versicherten und Ärzte erfolgt in enger Abstimmung mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Saarland. Die Daten werden jederzeit vertraulich behandelt.

Die Projektpartner arbeiten eng mit dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zusammen, das, wie das saarländische Gesundheitsministerium, das Projekt auch finanziell unterstützt.

Quelle: ikk-suedwest.de/leistungen/innovative-versorgung/arzneimitteltherapiesicherheit/

in dem Fall wird sich zunächst eine Sachbearbeiterin mit dir in Verbindung setzen, die den ganzen Ablauf dann koordieniert und die dann auch deinen Ärzten die notwendigen Informationen zur Verfügung stellt - allerdings freiwillig und nur mit deinem Einverständnis.

Verfasst: **01.02.2014, 18:44**

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:Das kann dir nur deine Kasse erklären.

Ja, genau genommen können hier im Forum dazu nur Vermutungen geäußert werden ... Die würden mich aber auch interessieren.

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:Und auch die Frage des Datenschutzes ist nur im Einzelfall zu beantworten, wenn alle Angaben vorliegen.

Welche Informationen benötigst du noch?

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:Noch ein Hinweis: Auch bei Krankenkassen arbeiten Apotheker/innen.

Wieder was dazugelernt.

Verfasst: **01.02.2014, 18:58**

Poet hat geschrieben:@zardoz:Bevor rechtliche Fragen aufgeworfen werden, wäre erst zu klären,warum Du nicht einfach dort anrufst und der Kasse die Hintergründe erklärst....

Ich verlasse mich generell lieber auf das geschriebene als auf das gesprochene Wort. Und mir ist hier zudem unangenehm aufgefallen, dass die Sachbearbeiterin behauptet hat, dass man sich erfolglos bemüht habe, mich telefonisch zu erreichen. Anhand meines AB bzw. meiner Telefonanlage, die entgangene Anrufe registriert, habe ich keine entsprechenden "Bemühungen" feststellen können. Wenn ein Brief gleich mit einem Satz beginnt, der nicht der Wahrheit entspricht, hinterlässt das einen negativen Eindruck ...

Und es gibt hier keine besonderen "Hintergründe", die ich erklären könnte. Ich halte es für nichts Ungewöhnliches, die Behandlung von drei Ärzten verschiedener Fachrichtungen in Anspruch zu nehmen. Dass mal der eine, mal der andere mir Medikamente verordnet, ist für mich nichts weiter als eine Frage des Zeitmanagements. Wenn es nicht um die Klärung einer (ggf. neuen) Frage geht, die voraussichtlich nur ein Arzt einer speziellen Fachrichtung beantworten könnte, sondern nur um die Verordnung bekannter, wiederholt benötigter Medikamente, besuche ich die Praxis, die geöffnet hat bzw. die gerade an meinem Weg liegt. Eben weil das alles so banal ist, finde ich diese Schreiben der KK seltsam.

Poet hat geschrieben:Du hast auch Mitwirkungspflichten.

Dagegen ist nichts einzuwenden. Sofern ich über meine Mitwirkungspflichten von der Sachbearbeiterin konkret informiert werde, will ich diesen gerne nachkommen.

Verfasst: **01.02.2014, 19:11**

Zardoz hat geschrieben:Wenn ein Brief gleich mit einem Satz beginnt, der nicht der Wahrheit entspricht, hinterlässt das einen negativen Eindruck ...

Ja, das ist in der Tat kein guter Einstieg, auch wenn die Bemühungen der Kasse sogar positiver Natur sein mögen.

Dass mal der eine, mal der andere mir Medikamente verordnet, ist für mich nichts weiter als eine Frage des Zeitmanagements. Wenn es nicht um die Klärung einer (ggf. neuen) Frage geht, die voraussichtlich nur ein Arzt einer speziellen Fachrichtung beantworten könnte, sondern nur um die Verordnung bekannter, wiederholt benötigter Medikamente, besuche ich die Praxis, die geöffnet hat bzw. die gerade an meinem Weg liegt. Eben weil das alles so banal ist, finde ich diese Schreiben der KK seltsam.

Absolut klar. Nur wenn halt dasselbe Medikament abwechselnd von 3 Ärzten verordnet wird, dann muss man mal drauf schauen. Nicht nur wegen der Übermedikamentierung. Es gibt auch Versicherte, die springen von Arzt zu Arzt bis ihnen jemand das gewünschte Medikament verschreibt und es gibt Versicherte, die lassen sich mehr verschreiben und geben Medikamente ab...

Dagegen ist nichts einzuwenden. Sofern ich über meine Mitwirkungspflichten von der Sachbearbeiterin konkret informiert werde, will ich diesen gerne nachkommen.

Mach es nicht so kompliziert. Eine telefonische Erklärung und alles ist erledigt.

Verfasst: **01.02.2014, 19:15**

Lady Butterfly hat geschrieben:zunächst mal: es gibt bei den Kassen Programme, bei denen die verordneten Medikamente überprüft werden - wenn zwei Ärzte unabängig voneinander unterschiedliche Medikamente verordnen, kann es passieren, dass sich deren Wirkung gegenseitig aufhebt, dass sich Wirkungen oder Nebenwirkungen verstärken und die Patienten/Versicherten dadurch gesundheitliche Schäden erleiden.

Das ist klar, dass es bei der gleichzeitigen Einnahmen verschiedener Wirkstoffe zu unangenehmen bis gefährlichen Wechselwirkungen kommen kann, dass unerwünschte Wirkungen (Nebenwirkungen) verstärkt werden können, dass die Wirkung eines Medikaments durch ein anderes abgeschwächt oder aufgehoben werden kann, dass es zu Überdosierungen kommen kann. Wenn Arzt A. nicht weiß, was Arzt B. verordnet hat, kann das ungute Folgen haben. Insofern können solche Programme durchaus sinnvoll und hilfreich sein.

Um so einen Fall handelt es sich hier jedoch nicht. Die Sachbearbeiterin moniert, dass ich mir 2 Medikamente von "mehreren" (drei) Arztpraxen habe verordnen lassen. Wobei öfters beide Medikamente gleichzeitig von jeweils dem Arzt verordnet wurden, den ich gerade aufgesucht hatte. Es kann hier also nicht um die Frage möglicher riskanter Wechselwirkungen (speziell aufgrund fehlender Informiertheit des einen Arztes über die Medikation, die ein anderer Arzt vornimmt) bzw. um Arzneimitteltherapiesicherheit gehen.

Lady Butterfly hat geschrieben:Die Teilnahme dürfte aber in der Regel freiwillig sein. (...) in dem Fall wird sich zunächst eine Sachbearbeiterin mit dir in Verbindung setzen, die den ganzen Ablauf dann koordieniert und die dann auch deinen Ärzten die notwendigen Informationen zur Verfügung stellt - allerdings freiwillig und nur mit deinem Einverständnis.

Tja, nach meinem Einverständnis hat sie nicht gefragt. Sie hat geschrieben, dass sie die Angelegenheit mit mir erörtern möchte, bevor sie Kontakt mit den behandelnden Arztpraxen aufnimmt. Dass sie Kontakt mit den Arztpraxen aufnehmen wird, hat sie angekündigt und nicht von meiner Zustimmung abhängig gemacht. Und wenn wie hier auch noch Zeitdruck aufgebaut wird (es wird Rückruf innert 3 Werktagen verlangt), finde ich das doch etwas irritierend. Dieses Verhalten der Sachbearbeiterin wirft kein gutes Licht auf die KK bzw. die Art ihres Umgangs mit den Versicherten …

Verfasst: **01.02.2014, 19:16**

un last but not least: je nachdem um welches Medikament es sich handelt, kann auch der Verdacht auf eine Suchterkrankung auftauchen - und dabei kommt es häufig vor, dass die Betroffenen verschiedene Ärzte aufsuchen, um ihr Suchtverhalten zu kaschieren.

versteh bitte nicht falsch: ich will dir nichts unterstellen - ich versuche bloss, auf verschiedene Möglichkeiten, die vielleicht Grund für die Versuche der Kasse sein könnten.

Klarheit kann aber wohl nur ein Anruf bei der Kasse bringen.

Verfasst: **01.02.2014, 20:55**

Poet hat geschrieben:Es gibt auch Versicherte, die springen von Arzt zu Arzt bis ihnen jemand das gewünschte Medikament verschreibt und es gibt Versicherte, die lassen sich mehr verschreiben und geben Medikamente ab...

Klar, das Phänomen des "Doctor-Hoppings" ist mir bekannt. Es trifft in meinem Fall aber nicht zu, ich bin bei den hier in Frage kommenden Praxen seit vielen Jahren Patient. Was der eine Arzt von dem anderen auch weiß. Und es geht auch nicht um "Unmengen" von Rezepten oder um sonst etwas, was den Verdacht der Abgabe von verschreibungspflichtigen Medikamenten an Dritte begründen könnte. Wenn so etwas zuträfe, dann wüsste ich ja, warum die KK mir diese Briefe geschickt hat ...

Poet hat geschrieben:Mach es nicht so kompliziert.

Wenn ich etwas merkwürdig finde, habe ich nun mal ein starkes Bedürfnis, der Sache auf den Grund zu gehen …

Poet hat geschrieben:Eine telefonische Erklärung und alles ist erledigt.

Vielleicht hast du Recht. Telefonieren würde zumindest der Zeitersparnis dienen.

Verfasst: **01.02.2014, 21:09**

Lady Butterfly hat geschrieben:versteh bitte nicht falsch: ich will dir nichts unterstellen - ich versuche bloss, auf verschiedene Möglichkeiten, die vielleicht Grund für die Versuche der Kasse sein könnten.

Kein Problem, ich fasse das nicht als Unterstellung auf. Eine Suchterkrankung ist als Erklärung für das Aufsuchen verschiedener Ärzte theoretisch denkbar - sofern es sich um die Verordnung entsprechender Medikamente handelt. Wenn dem so wäre, könnte ich mir ja selber erklären, warum mich die Sachbearbeiterin angeschrieben hat …

Lady Butterfly hat geschrieben:Klarheit kann aber wohl nur ein Anruf bei der Kasse bringen.

Genau daran habe ich etwas Zweifel, nachdem die Dame es schon einmal mit der Realität nicht so genau genommen hat …

Verfasst: **01.02.2014, 21:28**

Zardoz hat geschrieben:
Genau daran habe ich etwas Zweifel, nachdem die Dame es schon einmal mit der Realität nicht so genau genommen hat …

Dann versuche es zunächst bei einer der 'Dame' übergeordneten Stelle bei der Kasse, sprich ihrem Vorgesetzten. Soll manchmal hilfreich sein....

Gruss
KKA

Verfasst: **02.02.2014, 03:48**

KKA hat geschrieben:
Zardoz hat geschrieben:
Genau daran habe ich etwas Zweifel, nachdem die Dame es schon einmal mit der Realität nicht so genau genommen hat …
Dann versuche es zunächst bei einer der 'Dame' übergeordneten Stelle bei der Kasse, sprich ihrem Vorgesetzten. Soll manchmal hilfreich sein....

Gruss
KKA

Weil das Schreiben auf angeblich nicht erfolgte Anrufversuche hinweist?
Warum wird hier so viel Aufhebens um den Einstieg ins Schreiben gemacht?
Vielleicht liegt der Kasse eine falsche Telefonnumer vor - oder gar keine und die Mitarbeiterin hat sich im Musterschreiben verklickt...

Zardoz, es wurden viele Varianten aufgezeigt. Mein Verdacht ist auch dabei, muss jetzt aber nicht noch einmal extra erwähnt werden.
Wenn Du hier im Forum in 6 Beiträgen über das Thema sprichst und Dir nichts vorzuwerfen hast, dürfte Deinem Anruf bei der Kasse ja auch nichts (mehr) entgegen stehen, oder?

Verfasst: **03.02.2014, 13:02**

Hallo,
außerdem ist es mit Sicherheit keine "persönliche" Sache, sondern eher ein Programm der Kasse, die sich genau mit dieser Thematik befasst.
Der Fragesteller hat alle möglichen Aspekte, die hier aufgezeigt wurden für sich ausgeschlossen. Genau das sollte mit der Kasse besprochen werden.
Gruss
Czauderna

Verfasst: **03.02.2014, 13:39**

Hallo,

meiner Erfahrung von außen (ich bin kein Krankenkassenmitarbeiter) scheint es so zu sein, dass wenigstens bei den großen Kassen System laufen, die nach Auffälligkeiten bei den Medikamentenverordnungen fahnden. Dazu gehören bestimmte Wirkstoffe, aber auch Workstoffkombinationen, die auffällig oft, für lange Zeiträume und / oder von verschiedenen Ärzten verordnet werden, wobei es dabei vor allem um Wirkstoffe oder Wirkstoffkombinationen geht, die ein Missbrauchspotential besitzen. Dass eine Krankenkasse einen Versicherten wegen einer Wechselwirkung kontaktiert, habe ich selbst noch nicht mitbekommen, was allerdings auch daran liegen kann, dass ich in meinem Bereich eher in Kontakt mit der Sucht komme.

Denkbar und logisch ist allerdings auch dies. Die Krankenkasse hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten wiederherzustellen, aufrecht zu erhalten, oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern. Daraus folgt, dass die Krankenkasse Leistungen, die dieses Ziel nicht verfolgen, oder auf dem Weg dorthin sogar im Wege stehen, nicht bezahlen darf.

Die Befriedigung einer Sucht gehört damit ebenso nicht zu den Aufgaben der Krankenkasse, wie das Bezahlen von Medikamenten, die sich möglicherweise gegeneinander aufheben, oder aber bei denen die Wirkstoffkonzentration des einen Wirkstoffes durch den anderen Wirkstoff auf gesundheitsschädliche Höhen oder Tiefen angehoben oder vermindert werden kann.

Dass auch miteinander kollidierende Wirkstoffe zusammen eingesetzt werden, ist nicht unüblich. Oft geht es nicht anders, manchmal sind es genau die Nebenwirkungen, aus denen sich der therapeutische Nutzen ergibt. In beiden Fällen kann der Therapieerfolg nur durch die Überwachung durch einen Arzt sicher gestellt werden. Ist das nicht der Fall, sind kritische Fragen dazu durchaus angebracht, zumal auch, sollten die Medikamente in ein und derselben Apotheke bezogen werden, auch dort auf die Wechselwirkung hingewiesen werden müsste.

Ohne zu wissen, um welche Wirkstoffe es hier geht, würde ich behaupten wollen, dass wir hier wohl kaum über Medikamente sprechen, deren Wechselwirkung in einem Magengrimmen oder einem mäßigen Kopfschmerz besteht - ohne zu wissen, wie die Krankenkasseninternen Systeme funktionieren, halte ich es für unwahrscheinlich, dass diese System bei solchen Systemen anschlagen.

Es dürfte in diesem Fall die Kombination aus Wechselwirkungen und häufigen Arztwechseln sein, die zur Kontaktaufnahme geführt hat. Die Krankenkasse darf den Versicherten in einem solchen Fall darauf ansprechen. Weniger klar ist, ob die Krankenkasse auch die verordnenden Ärzte kontaktieren darf.

Ich weiß, dass dies in der Realität gemacht wird, wobei die Kassen, von denen ich das mitbekommen habe, nicht sagen, wer die anderen verordnenden Ärzte sind. Geht es um den Missbrauch eines Medikaments, ist der Fall einigermaßen klar: Hier haben die Datenschutzbeauftragten gesagt, dass dies unbedenklich ist. Geht es allerdings um verschiedene Wirkstoffe, möglicherweise für verschiedene Diagnosen, die von verschiedenen Ärzten gestellt wurden, müsste die Krankenkasse auch ohne Namensnennung Preis geben, welcher andere Wirkstoff im Raume steht, und würde damit auch einen Einblick in mögliche zusätzliche Krankheitsbilder des Patienten gewähren. Nicht jeder Patient möchte das gerne so haben; beispielsweise wenn es in den psychischen Bereich, oder die Realm der Urologie geht.

Unklar ist auch, ob Ärzte oder Patient der Krankenkasse selbst gegenüber Angaben über medizinische Fragen machen müssen - der reinen Lehre nach gehören solche Dinge zum MdK.

Allerdings: Zeigt man sich unkooperativ, wird es in letzter Konsequenz so ausgehen, dass die Krankenkasse über den MdK prüfen lässt, ob die verordneten Medikamente im speziellen Einzelfall den Zielsetzungen der Krankenkassen entsprechen. Spätestens dann werden sich zumindest die Ärzte erklären müssen - wobei es allerdings in allen Fällen, von denen ich mitbekommen habe, so war, dass die Ärzte spätestens an diesem Punkt laut Stopp gesagt haben, weil dann auch immer berufsrechtliche Fragen aufkommen, die man nicht so gerne gestellt haben möchte.

Dementsprechend kann ich persönlich nur empfehlen, das Gesprächsangebot der Krankenkasse anzunehmen und die Dinge zu erklären. Sollte diese Erklärung allerdings nur aus dem bestehen, was auch hier erläutert wurde, ist damit zu rechnen, dass dies nicht ausreichen wird. Man müsste schon den einen Arzt benennen, der die Dosierungen der beiden Wirkstoffe aufeinander abgestimmt hat, und regelmäßig überprüft.

"Kann, muss aber nicht" aus dem Munde eines Laien ist ebenso wenig eine haltbare Aussage, wie "ich gehe zu dem Arzt, der gerade auf hat und auf meinem Weg liegt" eine Begründung dafür ist, warum diese Abstimmung der Therapie nicht statt findet.

Viele Grüße.

Krankenkassenforum

Abteilung Leistungskoordination fordert Rückruf

Abteilung Leistungskoordination fordert Rückruf

Re: Abteilung Leistungskoordination fordert Rückruf

Re: Abteilung Leistungskoordination fordert Rückruf