Krankenkassenforum

EuGH-Urteil zur Inanspruchnahme ambulanter und stationärer Behandlungsleistungen im EU-Ausland

Der Europäische Gerichtshof (EuGH) hat am 13. Mai 2003 zwei Fälle entschieden, in denen es um die Inanspruchnahme ambulanter und stationärer medizinischer Behandlungsleistungen im EU-Ausland ging (Rechtssache C-385/99).
Das Urteil kommt zu folgenden zentralen Ergebnissen:

Das Erfordernis der vorherigen Genehmigung der Kostenübernahme bei Inanspruchnahme ambulanter medizinischer Versorgung im EU-Ausland verstößt gegen den Grundsatz des freien Dienstleistungsverkehrs und kann auch nicht aus anderen Gründen gerechtfertigt werden. Künftig ist damit die Inanspruchnahme einer ambulanten ärztlichen Behandlung im EU-Ausland gegen Kostenerstattung (nach nationalen Kostensätzen) ohne vorherige Genehmigung auch durch GKV-Pflichtversicherte möglich.

Im Fall der Inanspruchnahme stationärer Behandlung sieht der EuGH demgegenüber das Erfordernis einer vorherigen Genehmigung unter bestimmten Voraussetzungen als gerechtfertigt an. Gleichwohl erleichtert der Gerichtshof durch weitere Klärung des Begriffs "rechtzeitig" die Kostenerstattung bei Inanspruchnahme einer Krankenhausbehandlung im EU-Ausland ohne vorherige Genehmigung, falls im Mitgliedstaat des Versicherten Wartelisten eine Behandlung verzögern oder gar völlig verhindern.

Zu den Fällen im einzelnen:

Im ersten Fall hatte eine Niederländerin (Frau Müller-Fauré) ihren Urlaub in Deutschland dazu genutzt, um sich dort einer zahnärztlichen Behandlung zu unterziehen, ohne zuvor die erforderliche Genehmigung zur Kostenerstattung von ihrer Krankenkasse eingeholt zu haben. Dennoch beantragte sie nach Rückkehr in die Niederlande die Erstattung der Behandlungskosten. Der zuständige Beschwerdeausschuss lehnte dies jedoch ab und begründet dies damit, dass es sich nicht um eine dringende Behandlung im Sinne von Art. 22 der Verordnung (EWG) 1408/71 gehandelt habe. Darüber hinaus sei die Behandlung der Patientin durch einen Zahnarzt, mit dem die niederländische Krankenversicherung keine vertragliche Vereinbarung geschlossen habe, nicht erforderlich gewesen.

Im Fall der Niederländerin van Riet hatte deren Hausarzt die Übernahme der Kosten für eine Arthroskopie in einem belgischen Krankenhaus vorab beantragt, da dieser Eingriff dort zu einem früheren Termin erfolgen könne als in den Niederlanden. Die zuständige Kasse hatte diesen Antrag jedoch mit der Begründung abgelehnt, dass die Behandlung auch in den Niederlanden durchgeführt werden könne. Zwischenzeitlich hatte die Betroffene sich der Behandlung in Belgien jedoch bereits unterzogen. Auch hier lehnte ein Beschwerdeausschuss die Kostenübernahme ab und begründete dies damit, dass die erforderliche und geeignete Behandlung in den Niederlanden in einem angemessenen Zeitraum verfügbar gewesen sei. Es handele sich daher nicht um ein dringend erforderliche Behandlung im Sinne von Art. 22 der EG-Verordnung 1408/71.

Nachdem die niederländische Krankenkasse die nachträgliche Kostenerstattung in beiden Fällen verweigerte, reichten die Betroffenen vor dem zuständigen nationalen Gericht Klage auf Übernahme der Kosten ein. Das niederländische Gericht, das über die beiden Fälle urteilen sollte, fragte den EuGH im Rahmen des sog. Vorabentscheidungsverfahren an, ob das Erfordernis einer vorherigen Genehmigung für die Übernahme der Kosten für eine medizinische Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat durch einen Arzt oder ein Krankenhaus, mit denen die Kasse keine vertragliche Vereinbarung geschlossen hat, gegen den Grundsatz des freien Dienstleistungsverkehrs in der EU verstößt. Falls der EuGH dies bejahte, fragte das niederländische Gericht weiter, ob das Prinzip der vorherigen Genehmigung aufgrund eines zwingenden Grundes des Allgemeininteresses eine Ausnahme vom Grundsatz des freien Dienstleistungsverkehrs darstellen dürfe.

Außerdem bat das niederländische Gericht den EuGH darum, den Begriff "rechtzeitig" zu klären. Es handelt sich dabei um eine der beiden Voraussetzungen, von denen die niederländischen Krankenkassen die vorherige Genehmigung der Kostenübernahme im Ausland abhängig machen. Der EuGH hatte in einem früheren Urteil klargestellt, dass eine Behandlung, die die gleiche Wirksamkeit für den Patienten aufweist, rechtzeitig in einer Einrichtung verfügbar sein müsse, mit der die Kasse eine vertragliche Vereinbarung geschlossen habe.

Zum Urteil und seinen Konsequenzen:

Der EuGH kommt im aktuellen Urteil zum Ergebnis, dass das Erfordernis der vorherigen Genehmigung der Kostenübernahme bei Inanspruchnahme ambulanter medizinischer Versorgung im EU-Ausland gegen den Grundsatz des freien Dienstleistungsverkehrs verstößt und auch nicht aus anderen Gründen gerechtfertigt werden kann (RN 93ff des Urteils). Künftig ist damit die Inanspruchnahme einer ambulanten ärztlichen Behandlung im EU-Ausland gegen Kostenerstattung (nach nationalen Kostensätzen) ohne vorherige Genehmigung auch durch GKV-Pflichtversicherte möglich.

So sieht der EuGH die von mehreren EU-Mitgliedstaaten vorgetragene Befürchtung, eine Aufhebung des Erfordernisses der vorherigen Genehmigung bei ambulanter ärztlicher Behandlung gefährde das finanzielle Gleichgewicht der Systeme sozialer Sicherheit, als nicht gegeben an. Die Inanspruchnahme entsprechender Leistungen im Ausland beschränke sich überwiegend auf Notfälle, auf Grenzgebiete und auf die Behandlung spezieller Erkrankungen. Darüber hinaus könnten Versicherte, die sich ohne vorherige Genehmigung zur Behandlung in einen anderen EU-Mitgliedstaat begeben, nur die Übernahme der Kosten in der Höhe verlangen, wie sie das nationale Krankenversicherungssystem des Versicherten trage.

Dabei spielt es laut Gerichtshof auch keine Rolle, ob dieses System auf dem Sachleistungs- oder auf dem Kostenerstattungsprinzip beruht: Unter dem Gesichtspunkt des freien Dienstleistungsverkehrs sei nicht danach zu unterscheiden, ob der Patient die angefallenen Kosten zahle und später ihre Erstattung beantrage oder ob der Leistungserbringer die Zahlung direkt von der Krankenkasse oder aus dem Staatshaushalt erhalte. Ein Mitgliedstaat, dessen Gesundheitssystem durch das Sachleistungsprinzip gekennzeichnet sei, könne schließlich die Erstattungsbeträge festsetzen, auf die Versicherte, die sich in einem anderen EU-Mitgliedstaat behandeln ließen, Anspruch hätten - soweit diese Beträge auf objektiven, nichtdiskriminierenden und transparenten Kriterien beruhten.

Im Fall der Inanspruchnahme stationärer Behandlung sieht der EuGH demgegenüber in Bestätigung eines früheren Urteils (Geraets-Smits-Peerbooms; C-157/99) das Erfordernis einer vorherigen Genehmigung unter bestimmten Voraussetzungen als gerechtfertigt an. Gleichwohl erleichtert der Gerichtshof durch weitere Klärung des Begriffs "rechtzeitig" die Kostenerstattung bei Inanspruchnahme einer Krankenhausbehandlung im EU-Ausland ohne vorherige Genehmigung, falls im Mitgliedstaat des Versicherten Wartelisten eine Behandlung verzögern oder gar völlig verhindern.

Damit ein ausgewogenes Angebot qualitativ hochwertiger Krankenhausversorgung ständig in ausreichendem Maß zugänglich sei, müssten die Zahl der Krankenhäuser, ihre geographische Verteilung und die dort angebotenen medizinischen Leistungen planbar sein. Die Planung trage zudem dazu bei, die Kostenentwicklung zu beherrschen und die Verschwendung finanzieller und menschlicher Ressourcen zu verhindern. Das Erfordernis der vorherigen Genehmigung der Kostenerstattung bei einer Krankenhausbehandlung im Ausland sei daher eine sowohl notwendige als auch angemessene Maßnahme.

Der EuGH stellt aber klar, dass eine entsprechende Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs nur gerechtfertigt sei, wenn sie dem Erfordernis der Verhältnismäßigkeit genüge und auf objektiven und nichtdiskriminierenden Kriterien beruhe, die im Voraus bekannt seien. Ein derartiges System der vorherigen Genehmigung müsse sich auch auf eine leicht zugängliche Verfahrensregelung stützen und geeignet sein, den Betroffenen zu garantieren, dass ihr Antrag innerhalb angemessener Frist sowie objektiv und unparteilich behandelt werde.

Wenn die Genehmigung versagt werde, weil die gleiche oder eine für den Patienten ebenso wirksame Behandlung rechtzeitig in einer Einrichtung erlangt werden könne, mit der die Krankenkasse des Versicherten im Heimatland eine vertragliche Vereinbarung geschlossen habe, sei dies eine zu rechtfertigende Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs. Bei der Beurteilung der Frage, ob eine entsprechende Behandlung dem Patienten tatsächlich rechtzeitig zur Verfügung stehe, müssten die nationalen Behörden allerdings sämtliche Umstände des konkreten Falles beachten, u.a. den Gesundheitszustand des Patienten, das Ausmaß seiner Schmerzen, die Art seiner Behinderung sowie die Vorgeschichte des Patienten.

Durch "rein wirtschaftliche Erwägungen" lasse sich die Praxis der vorherigen Genehmigung demgegenüber nicht rechtfertigen (RN 92 des Urteils). Zu diesen Erwägungen rechnet der EuGH ausdrücklich "zu lange oder unübliche" Wartezeiten. Eine Versagung der vorherigen Genehmigung, die ausschließlich durch die Existenz entsprechender Wartelisten für die Krankenhausversorgung im Inland motiviert wäre und die konkreten Umstände des Gesundheitszustandes des Patienten unberücksichtigt ließe, wertet er daher als ungerechtfertigten Eingriff in die EU-Dienstleistungsfreiheit.

Klarere Regeln für medizinische Behandlung im Ausland angenommen

Die EU-Abgeordneten haben am Mittwoch ein neues Gesetz angenommen, in dem die Rechte von Patienten, die sich im Ausland medizinisch behandeln lassen möchten, geklärt werden. Hierbei geht es unter anderem um die Regeln für die Kostenerstattung von Behandlungen im Ausland, insbesondere auch in den Fällen, in denen eine vorherige Genehmigung notwendig ist.

Die Abgeordneten haben den Bericht mit einer großen Mehrheit angenommen. Die Berichterstatterin Françoise Grossetête (EVP, Frankreich) erklärte: " Patienten werden in Zukunft nicht mehr allein gelassen werden, wenn sie sich im Ausland medizinisch behandeln lassen wollen und entsprechende Kosten zurückerstattet bekommen wollen. Die Richtlinie wird die Rechte der Patienten klären, die bisher sehr vage waren. "

Die neuen Regeln klären, dass ein EU-Bürger die Kosten einer Behandlung im Ausland erstattet bekommt, sofern die betreffende Gesundheitsdienstleistung zu den Leistungen gehört, auf die er im Heimatland Anspruch hat.

Die zuständigen Stellen können jedoch fordern, dass der Patient für gewisse Behandlungen, die eine Übernachtung im Krankenhaus erfordern oder hoch spezialisiert und kostenintensiv sind, eine Vorabgenehmigung einholen muss. Die Europaabgeordneten haben jedoch erreicht, dass diese Vorabgenehmigung nur aufgrund einiger Gründe abgelehnt werden kann, beispielsweise aufgrund eines Risikos für den Patienten oder der Allgemeinheit.

Jeder Mitgliedstaat muss eine oder mehrere nationale Kontaktstellen einrichten". Diese sollen den Patienten, die eine Behandlung im Ausland planen, Informationen zur Verfügung stellen oder bei auftretenden Problemen helfen.

Insbesondere Patienten, die auf langen Wartelisten stehen oder die im eigenen Land keinen entsprechenden Spezialisten finden, können von einer Behandlung im Ausland profitieren. Die Abgeordneten haben die Bestimmungen der Zusammenarbeit bei seltenen Krankheiten verstärkt, da das Problembewusstsein hier noch relativ gering ist und es oft nur wenige Spezialisten gibt.

Grundsätzlich lassen sich die meisten Patienten in der Nähe ihres Wohnorts behandeln. Momentan geben die Mitgliedstaaten ungefähr 1 % ihres Gesundheitsbudgets für Behandlungen im Ausland aus.

Die neuen Regeln beziehen sich nur auf Patienten, die sich für eine Behandlung im Ausland entscheiden. Das System der Europäischen Krankenversicherungskarte wird weiterhin für EU-Bürger gelten, die bei einem Aufenthalt im Ausland erkranken oder sich verletzen.

Nächste Schritte

Der vom Europäischen Parlament angenommene Text ist das Ergebnis eines mit dem Rat erzielten Kompromisses. Der Rat muss diesem jetzt noch formal zustimmen. Nach Veröffentlichung im Amtsblatt haben die Mitgliedstaaten 30 Monate Zeit, um ihre nationale Gesetzgebung den neuen Regeln anzupassen.

Lady Butterfly hat geschrieben: Die neuen Regeln klären, dass ein EU-Bürger die Kosten einer Behandlung im Ausland erstattet bekommt, sofern die betreffende Gesundheitsdienstleistung zu den Leistungen gehört, auf die er im Heimatland Anspruch hat.

Das Problem dabei: Ich erhalte wie einige andere Hilfesuchende mit genau diesen Beschwerden keine Diagnose geschweige denn Behandlung, weil man sich auf eine endokrinologische Richtlinie stützt, nach der ein bestimmter Bluttest zusätzlich pos. ausfallen muss, um die Diagnose zu erhalten. In anderen Ländern wird der Test als unzuverlässig eingestuft, dort wäre ich, denke ich, allein anhand meines sichtbaren typischen Wachstums längt behandelt worden. Hier wird mir die Diagnose verweigert, war bereits in ganz Deutschland, das Wachstum schreitet aber etwas untypisch sehr schnell voran , weshalb ich mich gern im Ausland behandeln lassen wollte.

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:Mir fehlt ein wenig der Glaube, dass alleine ein Bluttest eine Diagnosestellung bei sonst eindeutigen Anzeichen verhindern soll.