Krankenkassenforum

Hallo an alle,
ich habe am 08.08.2013 bei meiner KK einen Antrag auf Kostenübernahme für eine Korrektur (OP) Hallux rigidus beidseitig gestellt. Der Arzt in der Klinik rechnet aber nur mit Privatpatienten ab und Kassenpatienten müssen die OP selbst bezahlen. Krankenhausaufenthalt von 3 Tagen übernimmt die KK.
Also habe ich einen Antrag gestellt, der Eingang wurde mir telef. bestätigt.
Nach 6 Wo. habe ich telef. nachgefragt. Meine Sachbearbeiterin konnte nicht glauben das man mich vergessen hatte und kümmerte sich schnell darum. Ich habe sie nicht wissen lassen, dass ich die Gesetzte § 13 Abs.3a SGB V kenne.
Am 25.09.13 bekam ich dann die Ablehnung. 7 Wochen nach Antrag.
Ich habe gleich Widerspruch eingelegt. Nun wolle man den Med.Dienst dazu holen. Auf meine Frage wegen der Fristversäumnis wurde ich auf einmal ganz unfreundlich darauf hingewiesen, dass dies nicht für Privatleistungen gilt.
Ich habe das SGB durchforstet und finde diese Ausnahmeregelung nicht.
Eine nette Kundin von mir arbeitet bei einer anderen KK und hat mir folgendes gezeigt:
Von der Fristenregelung sind alle Antragsleistungen betroffen mit Ausnahme von:
-Rehabilitationsleistungen
-Häusliche Krankenpflege,...
-Heilmittel...
-Anträge auf Entgeltersatzleistung

So und nun? Warte ich bis man in den nächsten Monaten mir mal wieder Bescheid gibt.
Wer kennt sich mit Kostenanspruch bei verspäteter Bescheiderteilung aus?

Hallo,

der Paragraph spricht ja von "Antrag auf Leistungen". Damit sind Leistungen im Sinne der §§ 11, 12 SGB V gemein - also zunächst einmal in diesem Fall nur die Operation. Diese Leistung muss nach § 76 SGB V durch einen für die vertragsärztliche Versorgung zugelassenen Arzt und nach § 39 in einem zugelassenen Krankenhaus erbracht werden, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall.

Im Grunde gilt: Wenn man etwas beantragt, was nicht im Leistungskatalog der GKV enthalten ist, dann ist es auch dann nicht genehmigt, wenn die Kasse nicht reagiert - dazu zählt im Grunde auch die privatärztliche Behandlung, es sei denn, die Kasse kann die erforderliche Leistung nicht durch einen Vertragsarzt erbringen lassen, was aber bei Routineoperationen wie dieser nur in den allerseltensten Fällen gegeben sein dürfte.

Hallo,
danke für die schnelle Antwort.
Hier handelt es sich um keine Routineoperation. Der Arzt hat eine spez. OP Methode entwickelt und patentieren lassen. Somit darf nur er diese Methode anwenden.
Meine KK sagte mir ich könne eine Zusatzversicherung abschließen (Chefarztbeh...) dann würde man mir fast alles bezahlen. Wie halt bei den Privatpatienten. Nur versichert mich jetzt niemand mehr.

Ich weiß von Operationen in Privatkliniken die auch wegen Fristversäumnis bezahlt wurden. War aber eine andere KK.

Na da muss ich wohl weiter abwarten.

Hallo,

da müsstest Du schon benennen, welche Operationen das gewesen sein sollen, denn da gibt es große Unterschiede: Eine OP, die aus Dringlichkeitsgründen in einer Privatklinik durchgeführt wird, ist etwas anderes, als ein Eingriff, bei dem man keinen besonderen Zeitdruck hat. Im letzteren Fall sind die Gesetze eigentlich eindeutig, und die Wahrscheinlichkeit, dass hier eine Krankenkasse den Eingriff tatsächlich wegen Fristüberschreitung bezahlt hat, ziemlich gering.

In Deinem Fall kommt nun auch noch hinzu, dass die Operationsmethode Deiner Aussage nach nur von diesem einen Arzt angewandt wird. Das sollte Dir zu denken geben, denn Du musst Dich dabei auf die Versprechungen des Arztes verlassen - eine unabhängige wissenschaftliche Überprüfung der Ergebnisse wird es dabei nicht geben. (Ich halte es übrigens für unwahrscheinlich, dass man sich eine Operationsmethode patentieren lassen kann).

Eine Kostenübernahme ist damit meiner Ansicht nach auch so gut wie ausgeschlossen. Denn diese Methode dürfte grundsätzlich nicht zum Leistungskatalog der GKV gehören, zumal es etablierte Alternativen gibt, die ohne Weiteres bezahlt werden. Wie ich ja schon erläutert habe, sind Leistungen, die nicht zum Leistungskatalog der GKV gehören, keine Leistungen im Sinne des §13 3a SGB V und damit nicht automatisch genehmigt, wenn die Frist verstrichen ist.