Krankenkassenforum

Mein Mann ist schon seit einigen Monaten aufgrund einer unerträglichen konflikthaften Arbeitsplatzsituation wegen Depressionen arbeitsunfähig geschrieben.
Die derzeitige Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung schreibt endet am 20.9.
Nun hat er ein Schreiben von der Krankenkasse erhalten, in dem ihr mitgeteilt wurde, dass seine Arbeitsunfähigkeit nach einer Überprüfung durch den MdK am 5.9. enden würde. Der MdK hat ihn nie gesehen, sondern lediglich nach Aktenlage, wobei es zu dem damaligen Zeitpunkt noch gar kein Facharztgutachten gab, entschieden.
Sowohl Hausarzt als auch Facharzt sind aber der Meinung, dass er unmöglich an den Arbeitsplatz zurückkehren könne, bevor die Arbeitsbedingungen dort für ihn entscheidend verbessert wurden, da die augenblickliche Situation die Symptome aufrecht erhalte.

Unser Anwalt hat noch am Freitag Widerspruch bei der Krankenkasse eingelegt. Den Widerspruch wird er in einem weiteren Schreiben nächste Woche genauer begründen, da er sich derzeit im Urlaub befindet.

Auch der Facharzt meines Mannes befindet sich derzeit im Urlaub, deshalb wandte er sich heute an den Arzt, der mit ihrem Arzt in Praxisgemeinschaft arbeitet. Auch dieser sieht die Situation so, dass sie unmöglich derzeit an den Arbeitsplatz zurückkehren kann. Er wird deswegen auch Widerspruch bei der Krankenkasse einlegen. Er sagte ihm, dass er sich keine Sorgen machen solle, weil damit seine alte Krankschreibung wieder ihre Gültigkeit habe. Er hat keine neue Krankschreibung erhalten. Er versicherte ihm, dass er weiterhin zu Hause bleiben könne.

Nun meine Frage: Ist es wirklich so, dass durch den begründeten Widerspruch des Facharztes, die alte Krankschreibung wieder ihre Gültigkeit erhält?

Muss mein Mann nach dem anwaltlichen und dem ärztlichen Widerspruch dennoch am Arbeitsplatz erscheinen?

Wie soll er sich verhalten? - Wir wissen ja nicht, ob nicht auch der Arbeitgeber ein Schreiben erhalten hat.

Problematisch erscheint mir auch, dass die zuständige Sachbearbeiterin der Krankenkasse sich derzeit im Urlaub befindet. Sie ist sozusagen nach Diktat verreist und erst ab dem 13. wieder in ihrer Dienststelle. Wer muss sich in diesem Fall mit den Widersprüchen befassen?
Wie können wir sicher gehen, dass der Widerspruch unseres Anwaltes, der ja an diese Dame gerichtet war, nicht einfach auf einen Stapel in die Ecke gelegt wird?

Hat ein Widerspruch immer aufschiebende Wirkung?

Ich bin in dieser Sache ziemlich verzewifelt. Wir wollen ja keine Formfehler begehen. Unser Anwalt ist erst am Montag wieder in seiner Kanzlei.

Verzweifelte Grüße mit der Bitte um schnelle Antwort!

Pippilotta

Weiß wirklich keiner Antwort?

Sofern die bestehende AU Bescheinigung (bis 20.9.13) vom behandelnden Arzt NICHT verlängert wird, müsste dein Mann unabhängig vom Ausgang des Widerspruchs am 21.9.13 seine Arbeit wieder aufnehmen. Anderenfalls droht infolge unentschuldigter Abwesenheit die Entlassung.

Sollte dein Mann über den 20.9.13 hinaus weiterhin AU sein und der Arzt bestätigt dies, ist sowohl der Kasse als auch dem AG eine Kopie der AU Bescheinigung unverzüglich zuzustellen. Wichtig in diesem Zusammenhang ist die LÜCKENLOSE AU Bescheinigung (d.h. erneute Begutachtung beim Facharzt bis spätestens 20.9., besser 19.9. und sofortige Vorlage der AU Besch. bei der Kasse, am besten per e-Mail Anhang oder Fax am gleichen Tag, das Original dann per Post)insbesondere für die Kasse, ansonsten kann dem Widerspruch nur für den Zeitraum 5.9.13 bis 20.9.13 Geltung verschafft werden, vorausgesetzt, dem Widerspruch wird stattgegeben. Darüberhinaus droht seitens der Kasse bei nicht lücklenloser AU Bescheinigung die Beendigung der Mitgliedschaft.

Der Widerspruch hat keine aufschiebende Wirkung..leider.

Im Übrigen ist eine ferndiagnostische Gesundschreibung durch den MDK im Falle einer fachärztlich bescheinigten Depression nicht zulässig.

Viel Glück.

Gruss
KKA

@Pippilotta: Parallel zum Widerspruch würde ich noch darauf drängen, dass eine persönliche Begutachtung stattfinden soll.

Hallo,
ich glaube nicht, dass die Kasse auch den Arbeitgeber informiert hat und das auch meines Wissens nach gar nicht darf. Wenn Widerspruch eingelegt wurde
und auch die behandelnden Ärzte mit im Boot sind, dürfte da auch nichts passieren. Wie schon geschrieben, gerade bei psychischen Erkrankungen kann es grundsätzlich kein Gutachten ohne persönliche Untersuchung/Vorstellung geben. Anhand von Arztberichten kann hier keine Gesundschreibung vom Schreibtisch aus erfolgen. Außerdem hat die Kasse mit Sicherheit kein MDK-Gutachten sondern "nur" eine Stellungnahme im Rahmen der Fallberatung. Das würde ich der Kasse gegenüber morgen nochmals mündlich und schriftlich deutlich machen.
Gruss
Czauderna
PS: Beitrag eingestellt um 11:39 Uhr und um 12:13 Uhr schon "angemahnt", dann erste Antwort um 12:19 Uhr - also ich finde, dafür, dass hier nur ehrenamtliche und vor allem freiwillige Experten unterwegs sind, war das schon sehr schnell reagiert, oder ?

Danke für eure schnelle Hilfe!

Ich bin derzeit das komplette Nervenbündel und von daher auch leicht ungeduldig. Ich bitte, dies zu verzeihen!

Liebe Grüße
Pippilotta

Pippilotta hat geschrieben:Danke für eure schnelle Hilfe!

Ich bin derzeit das komplette Nervenbündel und von daher auch leicht ungeduldig. Ich bitte, dies zu verzeihen!

Liebe Grüße
Pippilotta

Hallo,

selbstverständlich kein Thema - ich hätte auch mal genauer hinschauen sollen, du bist ja neu hier - da werden solche Sachen sowieso sofort verziehen.
Gruss
Czauderna

@Pippilotta: Neben dem Widerspruch, dem Erwirken einer persönlichen Vorstellung bitte das MdK-Gutachten anfordern auf dem die Entscheidung beruht.

Guten Morgen,
ich habe da nochmal einige Fragen:

weiß vielleicht zufällig jemand von euch, wo es steht, dass der MdK bei psychischen Erkrankungen nicht vom Schreibtisch aus gesund schreiben darf?

Genügt es, dass unser Anwalt bereits formal Widerspruch eingelegt hat (Begründung folgt noch) oder muss auch mein Mann nochmals schreiben? - und gegebenenfalls den Widerspruch begründen?

Fragen über Fragen .......

vielen Dank schon jetzt für eure Antworten!

Liebe Grüsse

Pippilotta

Hallo,
vielleicht hilft Dir das Urteil vom Hessischen Landessozialgericht
Urteil vom 18.10.2007 AZ: L8 KR 227/06
Vorinstanz: Sozialgericht Frankfurt am Main AZ S 30 KR 3357/03
weiter.
Ohne persönliche Begutachtung durch den MDK darf die Krankenkasse
nicht die Zahlung des Krankengeldes einstellen.
Wird nur nach Aktenlage entschieden, ist die Einstellung des Krankengeldes
rechtswidrig.
Gruß Monika

Pippilotta hat geschrieben: Genügt es, dass unser Anwalt bereits formal Widerspruch eingelegt hat (Begründung folgt noch) oder muss auch mein Mann nochmals schreiben? - und gegebenenfalls den Widerspruch begründen?

Sofern dein Mann dem RA im Zuge der Mandatierung eine schriftliche Vollmacht erteilt und der RA diese dem Widerspruch beigefügt hat, braucht dein Mann zunächst nicht aktiv werden. Der noch ausstehenden Begründung, welche im Übrigen der Kasse schnellstmöglich zugestellt werden sollte, ist im Sinne einer beschleunigten Bearbeitung die fachärztliche Beurteilung beizufügen.

Gruss
KKA

so. Jetzt mal das neueste vom Tage:

Wir haben heute der Krankenkasse einen Besuch abgestattet und nochmals sowohl mündlich als auch schriftlich Widerspruch eingelegt.

Unsere Sachbearbeiterin sagte und, dass ein Widerspruch keinerlei aufschiebende Wirkung habe. Nach unserem Gespräch schickte sie mir folgende e-mail:


ergänzend zu unserem heutigen Gespräch möchte ich Ihnen noch mitteilen, dass der Widerspruch keine aufschiebende Wirkung hat. Dies ist im Sozialgesetzbuch X geregelt. Eine weitere Krankengeldzahlung über den 04.09.2013 hinaus, kann somit erst erfolgen, wenn der Bescheid zurückgenommen, widerrufen oder aufgehoben werden sollte.
Wir werden Ihren Widerspruch prüfen, sobald dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung das Attest von Ihrem Facharzt vorliegt.

Anbei die rechtliche Grundlage:
§ 39 SGB X – Wirksamkeit des Verwaltungsaktes
(1) 1Ein Verwaltungsakt wird gegenüber demjenigen, für den er bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, in dem Zeitpunkt wirksam, in dem er ihm bekannt gegeben wird. 2Der Verwaltungsakt wird mit dem Inhalt wirksam, mit dem er bekannt gegeben wird.
(2) Ein Verwaltungsakt bleibt wirksam, solange und soweit er nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist.
(3) Ein nichtiger Verwaltungsakt ist unwirksam.
Mit freundlichen Grüßen

aha. Da fragt man sich dann schon, warum man eigentlich Widerspruch eingelegt hat!

Im Gespräch sagte sie uns auch, dass die vorweggenommene Anwaltsvollmacht ungültig sei und erst ihre Gültigkeit erreichen wird, wenn ihr die Anwaltsvollmacht im Original vorliegt.

Irgendwie ist mir bei der ganzen Sache sehr mulmig .....

Du hast ja beim Besuch schriftlich Widerspruch eingelegt. Dann ist jetzt die anwaltliche Vollmacht wurscht. Fristgerecht wurde der Widerspruch eingelegt und gut ist. Wer den dann weiterführt, Du oder Dein Anwalt ist ja egal.

Jetzt muss der behandelnde Arzt Widerspruch gegen das Gutachten einlegen. Hast Du das Gutachten beim Besuch erhalten? Wenn nein, sofort die Akteneinsicht anfordern und dann mit dem Arzt durchsprechen.

Um eine persönliche Begutachtung beim MDK bitten. Kann nicht schaden, wie die Vergangenheit gezeigt hat. Ob es dazu kommt, entscheidet der MDK. Auch wenn hier ein LSG Urteil zitiert wird, der MDK kann auch bei psychischen Erkrankungen ein Gutachten nach Aktenlage erstellen, wenn er eine entsprechende Datengrundlage hat. Das Urteil bezieht sich auf die Qualität eines MDK Gutachtens in einem anderen Fall. Ob das hier gleichzusetzen ist, weiss keiner der Forumsteilnehmer.

Und Widersprüche haben nun einmal keine aufschiebende Wirkung. Wurde in der Vergangenheit schon mehrfach versucht, nach dem Bundessozialgericht gibts da kaum eine Chance.

Hallo,

ich kann aus der Praxis sagen, dass in der Regel, wenn ein ärztlicher Widerspruch vorliegt entweder dem nach Aktenlage stattegegeben wird - oder ein Termin für eine persönliche Untersuchung erfolgt. Aber in jümgster Vergangenhet habe ich auch bereits 2 mal kürzlich erlebt, dass bei der persönlichen Begutachtung kein anderes Ergebnis herauskam.

Aber man kann nicht daruf bestehen, dass eine körperliche/persönliche Begutachtung stattfindet. Aber das wird im Zweifelsfall die Kasse von sich aus anleiern, weil sie sonst im Widerspruchsverfahren oder bei Gericht im Zweifelsfall nicht wie ein Depp dastehen möchte.

Zu dem hier immer zitierten Urteil noch etwas: Ich persönlich würde es auch im Widerspruch aufführen, alleine schon des Säbel rasselns wegen. Aber es ist ein LSG-Urteil und nicht allgemeine Rechtsprechung. Das muss man schon unterscheiden.

Damit Euer Widerspruch Erfolg hat, muss unbedingt ein ärztliches Attest her, welches die Begründung des MDK widerlegt. Normalerweise hat der Arzt was vom MDK vorliegen, wo Gründe/Anhaltspunkte genannt werden. Die gilt es sachlich und fachlich zu entkräften.

LG, Fee

Erstmal vielen Dank für eure Antworten.

Der Facharzt meines Mannes wird auf alle Fälle Widerspruch einlegen - wenn er das nicht schon getan hat! Gestern hatte die Krankenkasse aber noch nichts vorliegen .....

Nun meine Frage:

Mein Mann ist ja noch bis 19.09. durch seinen Arzt krank geschrieben. Die Krankischreibung erfolgte nicht durch den hausarzt, sondern durch den Facharzt.
Der MDK hat ihn aber ab 5.9. wieder gesund geschrieben.
Die Schule beginnt wieder am 11.9. Ab da müsste mein Mann wieder zur Arbeit gehen.

Ist es rechtlich vertretbar, wenn er - notfalls ohne Krankengeldbezug - bis 19.09. zu hause bleibt, Oder muss er am 11.9. auf der Arbeit erscheinen?

Kennt sich von euch jemand aus?

Viele liebe Grüße

Pippilotta