Krankenkassenforum

Patient kämpft schon seit Jahren mit seiner KK um eine Rehamaßnahme. Die Begründungen sind in jedem Jahr anders.......!!!!
Einmal Begutachtung durch den MDK => Ablehnung, sieht aber Behandlungsbedarf in einer Klinik (da wäre Kostenträger die RV gewesen)
Ein anderes Mal wurde gleich auf die RV verwiesen, da angeblich die Erwerbsfähigkeit gefährdet sei
Und in diesem Jahr wieder Ablehnung, da die 4 Jahresfrist noch nicht rum sei.
Ablehung nach Aktenlage auf Grundlage eines Gutachtens des selben Gutachters wie im letzten Jahr
Langsam grenzt dieses Verhalten an Willkür.


Nun einmal eine generelle Frage.
Warum wird es diesem Patienten so schwierig gemacht, die notwendige Reha über die KK zu bekommen. War früher kein Problem. Es liegen auch diverse Gutachten der behandelnden Ärzte vor, die eine med. Notwenigkeit und Vorfristigkeit eindeutig attestieren.

Nach meinen Recherchen gibt der Gutachter nur seine Meinung ab.
Die Kasse kann aber doch trotzdem bewilligen, da sie ja der Kostenträger ist. Oder wird der Gutachter von der KK angewiesen, so und so viele Anträge abzulehnen.

Hallo,
so, wie geschildert sehe ich die Kasse da nicht als zuständigen Träger sondern die Rentenversicherung. Solange jemand dem Arbeitsmarkt zur Verfügung steht (Erwerbsminderungsrenter zählen da auch dazu), solange ist eben vorrangig der RV-Träger zuständig - dies als grundsätzliche Bemerkung. In diesem Falle scheint das wohl nicht ganz so klar zu sein - hinzu kommt noch, dass tatsächlich zwischen zwei Reha-Massnahmen (wegen der gleichen Erkrankung) tatsächlich vier Jahre liegen müssen, es sei denn, der aktuelle Gesundheutszustand macht eine vorgezogene Reha. erforderlich.
Gruss
Czauderna

Um was für eine Rdhsmassnahme soll es sich denn handeln?

Um eine ambulante oder um eine stationäre?

Es handelt sich um eine stationäre Vorsorgemaßnahme.
Natürlich liegt eine medizinische Notwenigkeit vor.
Der Patient hat EU Rente beim RV beantragt und diese wurde
gänzlich abgelehnt.
Wie kann dann der Gutachter des MDK nach Aktenlage "feststellen",
dass die Erwerbsfähigkeit gefährdet sei, wenn der Gutachter
des RV festgestellt hat, dass der Patient nicht erwerbsunfähig sein.
Also müsste ja die KK für die Maßnahme zuständig sein.
Liegt hier eine Verschiebetaktik vor, die zu Lasten des Patienten geht?

schemesch hat geschrieben:Es handelt sich um eine stationäre Vorsorgemaßnahme.
Natürlich liegt eine medizinische Notwenigkeit vor.
Der Patient hat EU Rente beim RV beantragt und diese wurde
gänzlich abgelehnt.
Wie kann dann der Gutachter des MDK nach Aktenlage "feststellen",
dass die Erwerbsfähigkeit gefährdet sei, wenn der Gutachter
des RV festgestellt hat, dass der Patient nicht erwerbsunfähig sein.
Also müsste ja die KK für die Maßnahme zuständig sein.
Liegt hier eine Verschiebetaktik vor, die zu Lasten des Patienten geht?

Hallo,
nein, tut es nicht - warum sollte die Kasse zu ihren Lasten eine Reha-Massnahme durchführen wenn Sie nicht zuständig ist.
Dass der RV-Träger einen Rentenantrag abgelehnt hat, besagt ja noch lange nicht, dass er das mit einem Reha-Antrag auch tun würde, es sei denn die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen wären nicht erfüllt.
Und was die Gutachter festgestellt haben ist durchaus logisch und nachvollziehbar. Der eine hat festgestellt dass die Erwerbsfähigkeit gefährdet ist, von daher ist der RV-Träger auch zuständig - der andere hat festgestellt dass eine Erwerbsunfähigkeit nicht vorliegt, was eine Rentengewährung nicht rechtfertigt - eigentlich logisch.
Wenn nun bei einer Reha-Beantragung beim RV-Träger deren Gutachter feststellt, dass zwar immer noch keine Erwerbsunfähigkeit vorliegt, die Erwerbsfähigkeit aber gefährdet ist, dann dürfte einer Reha-Massnahme seitens des RV-Trägers nichts im Wege stehen.
Gruss
Czauderna

Die Kasse wäre grundsätzlich für die stationäre Vorsorgemaßnahme zuständig.

Da aber bereits die Erwerbsunfähigkeit gefährdet ist kann keine Vorsorgemaßnahme mehr zum Tragen kommen.

Vorsorge = drohende Erkrankung (Kasse)
Reha = bestehende Erkrankung (RV-Träger)

schemesch hat geschrieben:Es handelt sich um eine stationäre Vorsorgemaßnahme.
Natürlich liegt eine medizinische Notwenigkeit vor.
Der Patient hat EU Rente beim RV beantragt und diese wurde
gänzlich abgelehnt.
Wie kann dann der Gutachter des MDK nach Aktenlage "feststellen",
dass die Erwerbsfähigkeit gefährdet sei, wenn der Gutachter
des RV festgestellt hat, dass der Patient nicht erwerbsunfähig sein.
Also müsste ja die KK für die Maßnahme zuständig sein.
Liegt hier eine Verschiebetaktik vor, die zu Lasten des Patienten geht?

Es geht noch potenzierter. MDK bestätigte mir 'Erwerbsfähigkeit ist erheblich gefährdet'......und drei Sätze später ' ist vollschichtig erwerbsfähig'...Die Katze beißt sich in den Schwanz.,.Autsch!

Verschiebetaktik.....oder vielleicht doch gesetzlich geförderte Inkompetenz?

Gruss
KKA

KKA hat geschrieben:

schemesch hat geschrieben:Es handelt sich um eine stationäre Vorsorgemaßnahme.
Natürlich liegt eine medizinische Notwenigkeit vor.
Der Patient hat EU Rente beim RV beantragt und diese wurde
gänzlich abgelehnt.
Wie kann dann der Gutachter des MDK nach Aktenlage "feststellen",
dass die Erwerbsfähigkeit gefährdet sei, wenn der Gutachter
des RV festgestellt hat, dass der Patient nicht erwerbsunfähig sein.
Also müsste ja die KK für die Maßnahme zuständig sein.
Liegt hier eine Verschiebetaktik vor, die zu Lasten des Patienten geht?

Es geht noch potenzierter. MDK bestätigte mir 'Erwerbsfähigkeit ist erheblich gefährdet'......und drei Sätze später ' ist vollschichtig erwerbsfähig'...Die Katze beißt sich in den Schwanz.,.Autsch!

Verschiebetaktik.....oder vielleicht doch gesetzlich geförderte Inkompetenz?

Gruss
KKA

Hallo KKA,
ein anderer Sachverhalt und in deinem Falle natürlich purer Unsinn, der da im Gutachten stand.
Gruss
Czauderna

Reha wurde im letzten Jahr von RV auch gänzlich abgelehnt, deshalb hat Patient in diesem Jahr wieder bei der KK angefragt.
Was soll der Patient nun machen, da die Vorsorgemaßnahme dringend erforderlich ist?
Patient musste aufgrund der Ablehnung im letzten Jahr stationär in ein Krankenhaus (mehrere Wochen!!!), was die KK viel mehr gekostet hat als wenn eine Vorsorgemaßnahme bewilligt worden wäre.
In diesem Jahr wird wahrscheinlich wieder eine Einweisung unvermeidlich sein.
Lohnt sich ein Klageweg überhaupt?
Der Kostenfaktor wurde beim Widerspruch vom Patient ausführlich dargelegt, hat KK aber überhaupt nicht interessiert.
Stationäre Vorsorgemaßnahme hilft dem Patienten besser und hält länger vor als Klinikaufenthalt.
Was kann gemacht werden?

Hallo,
wenn es etwas "dringend" erforderlich ist, dann ist es keine Vorsorgemaßnahme, meine Meinung - Vorsorgemaßnahme ist auch im eigentlichen Sinn keine Rehabilitation, wie es auch der Begriff schon sagt,
und wie gesagt, wenn schon eine Reha abgelehnt wird, egal ob von Kasse oder RV-Träger, ist eine Vorsorgemaßnahme dann auch nicht zielführend.
Auch die Schlussfolgerung, dass ohne die Vorsorgemaßnahme eine Krankenhausbehandlung erfolgen müsse und in der Vergangenheit sogar musste ist in meinen Augen etwas unlogisch, zumal bei einer Krankenhausbehandlung die anschließende Reha grundsätzlich kein Problem darstellt.
Ungeachtet dessen besteht natürlich die Möglichkeit des Widerspruchs, die allerdings nur dann von Erfolg gekrönt sein kann, wenn die Widerspruchsbegründung medizinisch gesehen wirklich hieb und stichfest ist und da habe ich aufgrund der Schilderung so meine Zweifel.
Gruss
Czauderna

Widerspruch wurde in den letzten Jahren schon mehrfach gestellt gegen die KK und die RV mit dem Ergebnis, dass die Gutachter sich widersprochen haben und alles gänzlich abgelehnt wurde. Die Begründungen hier entbehren für mich jeder Logik.
Mir scheint hier eine Verschiebetaktik vorzuliegen, auf die Bedürfnisse des Patienten wird überhaupt nicht eingegangen.
Leider zeigt sich hier überaus deutlich die "McKinsey Unternehmenspolitik" Deshalb ist es umso erstaunlicher, dass ein erneuter Klinikaufenthalt (Termin musste mittlerweile gemacht werden) kein Kosten-Problem darstellt.

Welche Möglichkeiten der Klageerhebung und Begründung gibt es in diesem Fall?

Hat derPatient bei der DRV überhaupt schon mal eine Reha beantragt? Oder nur Rente?

Der Patient hat innerhalb der letzten Jahre Reha und Rente bei der RV beantragt und war bei diversen Gutachtern. Sogar die Gutachter der RV untereinander haben sich widersprochen.
Dies lässt den Patienten ja so verzweifeln, dass sich niemand mehr für die Belange zuständig fühlt.
Vor einigen Jahren war das alles kein Problem, heute agieren die Kassen und RV mehr als Wirtschaftsunternehmen agieren als für den Patienten da zu sein und sich darum zu kümmern, dass es wieder besser geht.

schemesch hat geschrieben:Der Patient hat innerhalb der letzten Jahre Reha und Rente bei der RV beantragt und war bei diversen Gutachtern. Sogar die Gutachter der RV untereinander haben sich widersprochen.
Dies lässt den Patienten ja so verzweifeln, dass sich niemand mehr für die Belange zuständig fühlt.
Vor einigen Jahren war das alles kein Problem, heute agieren die Kassen und RV mehr als Wirtschaftsunternehmen agieren als für den Patienten da zu sein und sich darum zu kümmern, dass es wieder besser geht.

Hallo,
Das kann ich so nicht stehen lassen, denn meine Praxis zeigt ein ganz anderes Ergebnis. Die RehaMaßnahmen zu Lasten der Kasse sind zwar rückläufig, aber nicht in einem Masse, das man von einer Folge einer Verweigerungshaltung des MDK reden und schreiben könnte. Gleiches gilt bei den Vorsorgemassnahmen, insbesondere bei Mu-Ki-Kuren. Und auch die Ablehnungen von Reha-Maßnahmen durch den RV-Traeger halten sich in Grenzen, beweisen auch die Zahlen der Jahresberichte der Kassen und des RV-Traegers. Der hier geschilderte Fall ist meiner Meinung nach nicht zu verallgemeinern und als Grundsatz zu Werten, auch wenn es dem Betroffenen verständlicherweise sich so darstellt.
Gruss
Czauderna

schemesch hat geschrieben: Leider zeigt sich hier überaus deutlich die "McKinsey Unternehmenspolitik" Deshalb ist es umso erstaunlicher, dass ein erneuter Klinikaufenthalt (Termin musste mittlerweile gemacht werden) kein Kosten-Problem darstellt.

Das ist nicht erstaunlich, sondern ist ein Beleg dafür, dass es eben nicht um die "MCKinsey Unternehmenspolitik" geht, sondern um die medizinische Notwendigkeit. Stationäre Vorsorgemaßnahmen und Krankenhausbehandlungen haben vollkommen unterschiedliche Behandlungsansätze. Aus der Praxis kenne ich es, dass besonders bei psychischen Problemen ein Krankenhausaufenthalt abgelehnt wird und die Meinung vorherrscht, in einer Kurklinik werde einem besser geholfen. Und wenn man dann mit dieser Einstellung in ein Krankenhaus geht, ist es nicht weiter verwunderlich, dass der Behandlungserfolg nicht optimal ist.

Es gibt ein Krankenhaus im Schwarzwald, das vom Ambiente eher an eine Kurklinik erinnert und das deshalb eher akzeptiert wird. Adresse teile ich gerne per PN mit. Funktioniert aber problemlos nur bei den Kassen, bei denen freie Krankenhauswahl möglich ist. Fahrkosten müssen selbst getragen werden.