Krankenkassenforum

Guten Tag,

... die Nachversicherung von Nichtversicherten Bürgern wurde hier schon recht ausführlich behandelt. Was vielleicht noch fehlt sind bestimmtte Details die man im Internet so nicht recherchieren kann. Hierauf bezieht sich dieser Beitrag:

1) man angenommen jemand ist nicht krankenversichert und wird mit einem Darmdurchbruch eingeliefert. Er lügt und sagt in der Notaufnahme er wäre krankenversichert, habe seine Gesundheitskarte aber vergessen.

Die Lüge wird natürlich schon während der Behandlungsphase entlarvt.
Was geschieht dann ? - mancher geht von einer Anzeige bei der AOK aus. Dazu hätte die Krankenhaus-Verwaltung ja durchaus das Recht.

2) eine elegantere Lösung wäre alternativ eine Privatrechnung.
Ich schätze beide Möglichkeiten gäbe es dann in der Praxis, oder ist diese Annahme nicht zutreffend ?!

3) Aus beiden Varianten ergibt sich von der Logik her dann noch die Frage ob der betreffende Patient auch direkt im Zuge der Aufnahme den Wunsch äußern kann die Behandlung auf Rechnung durchführen zu lassen.

Das wäre sicherlich nicht selbstverständlich, weil in Deutschland solche Fragen bestimmt anders geregelt werden als in den USA.

PS: Gott sei Dank : folgen wenigstens in diesem Punkt die USA mal dem Vorbild Deutschlands.

Ihre Annahme, der Patient würde sich mittels Lüge Zugang zu einer ihm nicht zustehenden Leistung erschleichen, setzt zunächst voraus, das der Patient noch bei vollem Bewusstsein ist. Wie sähe es bei einem bewusstlosen Herzinfarktpatienten aus?
Sinnführender dürfte Ihre Frage dann sein, wenn Sie dem Patienten nicht unterstellen, so einmalig dumm zu sein die Frage nach der Versichertenkarte zu bejahen.

Geht es ihnen bei Ihrer Frage um juristische Formalitäten bzw. wie das behandelnde Krankenhaus zum Leistungsausgleich kommt?

Insoweit ist Ihnen zuzustimmen, dass wir Gott-sei-Dank (noch) keine US amerikanischen Verhältnisse zu befürchten haben.

Abschließend noch die Gegenfrage, wie die 'elegantere Lösung' einer 'Privatrechnung' von einem Nichtversicherten aus ärmlichen Verhältnissen eine Lösung sein könnte?

Gruss
KKA

Ein NICHT-Versicherter ist ein Selbstzahler, also ein Privatpatient.

Fakt ist aber, dass, wenn wir einmal extreme Notfälle außen vor lassen, Menschen abgewiesen werden, die sich nicht als "versichert" ausweisen können!

Falsche Angaben (ich bin versichert) oder die Nichtzahlung der Rechnung können strafrechtliche Konsequenzen haben! Nennt sich u.a. Betrug!

Wer kein Geld hat, der muss sich bei den Sozialbehörden als bedürftig melden und Sozialleistungen beantragen. Damit kommt er ja wieder in Versicherungsschutz!

Der Hinweis trifft voll ins Schwarze:
Wenn der Patient einigermaßen seine Gehirnzellen intakt sind kann sich ja ausrechnen, dass dies zu einer Vielzahl von Komplikationen führt.

wesentlich komplexer ist die Beitragsberechnung bei einem Nachversicherer der von seinem Ersparten lebt und einiges schon verkonsumiert hat : dann reicht selbst für den Krankenkassen-Sachbearbeiter der Rechenschieber nicht mehr aus.

Die Sinnhaftigkeit dieses Threads erschliesst sich mir nicht.

Geht es darum welche strafrechtlichen Handlungen (Betrug = wissentlich falsche Angaben zur Erlangung eines geldwerten Vorteils) gemacht werden können?

Oder geht es um die rückwirkende Beitragsberechnung bei bisher nichtversicherten? Denn diese angebliche Komplexität ist von Kassenmitarbeitern ohne weiteres zu lösen. Sogar ohne Rechenschieber, da werden EDV Programme verwendet.

Und vor den EDV-Programmen hatten wir Taschenrechner. Und davor Beitragsklassen. Also ganz ehrlich, diese Berechnung ist weder komplex noch schwierig.

Zur Fallkonstellation 1)

Wenn derjenige zuletzt bei einer GKV versichert war und keine Ausschlussgründe wie anderweitige Versicherung oder Versicherungsfreiheit vorliegen, lügt er nicht, wenn er sagt, dass er bei der Kasse xy (die letzte eigene) versichert ist. Denn er ist dort versichert, hat das der Kasse aber noch nicht angezeigt und deshalb konnte die Versicherungspflicht nicht festgestellt werden. Die Leistungsinspruchnahme ist eine Anzeige, die Kasse wird die Versicherungspflicht feststellen (rückwirkend zum Datum Ende Mitgliedschaft), die Versicherung durchführen, die Beitragshöhe prüfen und die Kosten übernehmen.

Zur Fallkonstellation 1)

Wenn derjenige zuletzt bei einer GKV versichert war und keine Ausschlussgründe wie anderweitige Versicherung oder Versicherungsfreiheit vorliegen, lügt er nicht, wenn er sagt, dass er bei der Kasse xy (die letzte eigene) versichert ist. Denn er ist dort versichert, hat das der Kasse aber noch nicht angezeigt und deshalb konnte die Versicherungspflicht nicht festgestellt werden. Die Leistungsinspruchnahme ist eine Anzeige, die Kasse wird die Versicherungspflicht feststellen (rückwirkend zum Datum Ende Mitgliedschaft), die Versicherung durchführen, die Beitragshöhe prüfen und die Kosten übernehmen.

Das kommt hin, vorausgesetzt man nennt die Kasse bei der man zuletzt versichert war.

Wenn man dann eine PÜhantasiekasse nennt dann gehts wieder in die andere Richtung.

Ich finde, dass das ganz klare Fragen sind!

Helmes63 hat geschrieben: 1) man angenommen jemand ist nicht krankenversichert und wird mit einem Darmdurchbruch eingeliefert. Er lügt und sagt in der Notaufnahme er wäre krankenversichert, habe seine Gesundheitskarte aber vergessen.

Leistungsbetrug - relativ klar im StGB geregelt. Hatte so einen ähnlichen Fall gerade, wo das Krankenhaus wirklich Strafanzeige gestellt hat! Der war aber wirklich versichert - anderer Fall halt! PKV hat Geld auf Konto überwiesen, statt an das Krankenhaus - Überschneidung mit Insolvenz (wegen langer Krankheit) und Pfändungen Sozialkassen und Finanzamt!

Die Lüge wird natürlich schon während der Behandlungsphase entlarvt.
Was geschieht dann ? - mancher geht von einer Anzeige bei der AOK aus. Dazu hätte die Krankenhaus-Verwaltung ja durchaus das Recht.

Anzeigen erstattet man bei der Polizei oder der Staatsanwaltschaft!

2) eine elegantere Lösung wäre alternativ eine Privatrechnung.
Ich schätze beide Möglichkeiten gäbe es dann in der Praxis, oder ist diese Annahme nicht zutreffend ?!

Wer NICHT Versichert ist, ist Selbstzahler! Im Fall letzte Kasse GKV hat GKV natürlich mit seinem Hinweis Recht. ist aber eine Mutmaßung, weil der Fragesteller uns hier im Unklaren lässt!

3) Aus beiden Varianten ergibt sich von der Logik her dann noch die Frage ob der betreffende Patient auch direkt im Zuge der Aufnahme den Wunsch äußern kann die Behandlung auf Rechnung durchführen zu lassen.

Diese Möglichkeit hat man immer und grundsätzlich - wird aber i.d.R. darauf hinaus laufen, dass eine Kostenübernameerklärung verlangt wird, oder eine Vorauszahlung. Bei Notfällen, wie einem Darmdurchbruch darf das aber gar nicht gemacht werden. Da wird erst behandelt und dann geklärt (sollte so sein)!

Das wäre sicherlich nicht selbstverständlich, weil in Deutschland solche Fragen bestimmt anders geregelt werden als in den USA.

Das ist mir jetzt auch nicht verständlich, was der Satz soll!

PS: Gott sei Dank : folgen wenigstens in diesem Punkt die USA mal dem Vorbild Deutschlands.

Und der Satz ist noch absurder!

Ich buche solche Fragen als Beschäftigungstherapie für die, die in Foren aktiv Fragen beantworten. Der Fragesteller hat kein Problem, sondern will scheinbar nur allgemein irgendetwas wissen, wobei ihm nicht klar ist, dass die Antwort von Fall zu Fall immer unterschiedlich ist!

Er hat die Frage aber sicher nicht auf dem Weg in die Notaufnahme wegen Darmbruch verfasst!

Man kann ihm eigentlich nur eines empfehlen - kläre Deine KV Verhältnisse und sorge für Versicherungsschutz!

Hallo Thorulf,

sehe ich auch so, nämlich als Beschäftigungstherapie für die Experten hier. Ich lasse das zwar alles so stehen, denke aber auch, dass wir uns um die konkreten Fälle kümmern sollten und nicht um was wäre wen.
Gruss
Czauderna

Naja !!!

ich räume ein, das dieses Szenario wahrscheinlich ein sehr exotisches Thema darstellt, weil das in der Praxis so kaum oder gar nicht vorkommen mag. Auf der anderen Seite gibt es ja immerhin 130.000 Nichtversicherte und damit ist die Wahrscheinlichkeit dass so etwas mal real vorkommen kann keineswegs nur theoretischer Natur.

Hallo,

ganz grundsätzlich: Ja, es kommt in der Praxis vor, und das häufiger, als einem lieb sein kann.

Hier sind zunächst einmal die Basics: Im Notfall und bei akuten Schmerzzuständen sind ein Arzt im Besonderen und ein Krankenhaus im Allgemeinen dazu verpflichtet, aktiv zu werden, und das auch, wenn er weiß, dass der Patient nicht zahlen kann, und sein Versicherungsstatus ungeklärt ist. Im Falle der hier beschriebenen Hernie beispielsweise würde das bedeuten: Der Patient wendet sich an einen nieder gelassenen Arzt mit starken Bauchschmerzen. In diesem Fall muss die Ansage der Sprechstundenhilfen mindestens sein: "Wenden sie sich an die Notaufnahme". Außerdem muss das Team des nieder gelassenen Arztes dafür sorgen, dass der Patient dort hin gelangt.

In der Notaufnahme darf man den Patienten auch ohne Krankenkassenkarte nicht ablehnen. Man muss ihn untersuchen, und man muss ihn behandeln, wenn sich heraus stellt, dass es sich tatsächlich um eine behandlungsbedürftige Erkrankung handelt.

Grundsätzlich ist es ja auch so, dass ein Anspruch gegenüber der GKV auf Kostenübernahme in solchen Fällen besteht - allerdings dann auch mit der Konsequenz, dass bisher Beiträge nachgefordert wurden.

Nun ist es ja in dem hier vorgestellten Szenarium so, dass der Patient als Selbstzahler auftritt, um die hohen Beitragsnachforderungen zu umgehen.

Das ist in sich selbst, wenn die Behandlung nach GKV-Standards druchgeführt werden soll, für den Normalbürger keine besonders gute Idee: Die zu erwartenden Beitragsrückstände müssen schon sehr hoch sein, damit man als Selbstzahler in einer solchen Situation mit einem finanziellen Vorteil aus der Sache herausgeht.

Ein Beispiel: Die Behandlung eines Beinbruchs, die nach GKV-Standards durchgeführt wird, also mit Operation, Orthesen, Physio und allem Drum und Dran kostet schon allein nach dem Berechnungsmodell der GKV an die 6- 7 Tausend Euro. Als Selbstzahler kann man mit noch mehr Geld rechnen.

Aber: Die Klinik, auch wenn sie zur Behandlung verpflichtet ist, darf erforschen, warum der Patient als Selbstzahler auftreten will, seinen Versicherungsstatus in Deutschland abklären, und sie darf auch vom Patienten fordern, dass eine Abrechnung zu Lasten der GKV erfolgt, wenn das möglich ist. Weigert sich der Patient, darf sie die Behandlung auf das medizinisch vertretbare Maß reduzieren, wenn Zweifel daran bestehen, dass die Rechnung bezahlt werden kann - das ist bei Leuten, die ihren Versicherungsstatus nicht ausreichend darlegen, regelmäßig der Fall. (im GKV-Leistungskatalog sind sehr viele Dinge enthalten, die zwar wünschenswert, aber nicht absolut notwendig sind)

In der Folge liegt dann erst einmal kein Notfall mehr vor, mit der Konsequenz, das Ärzte und Therapeuten, die die Nachbehandlung übernehmen sollen, diese Behandlung ablehnen, oder die Direktzahlung fordern dürfen.

Problematisch wird es, wenn Patienten in einer solchen Situation Sachverhalte darlegen, die unwahr sind, und auf Grund dieser Darlegungen Leistungen erbracht werden, die bei Kenntnis des richtigen Sachverhaltes nicht erbracht worden wären. In diesem Fall liegt dem Grunde nach ein Betrug vor, wobei es dabei einige Feinheiten gibt: Bei Äußerungen, die dem Arzt gegenüber gemacht worden sind, lassen sich diese schwer bis gar nicht beweisen; zudem bewegt sich der betreffende Arzt mit der Preisgabe von Informationen aus einem Arzt-Patienten-Gespräch auf rechtlich sehr dünnem Eis, weil hier die Schweigepflicht entgegen steht. Anders allerdings ist es bei Gesprächen mit Mitarbeitern der Verwaltung: Hier gibt es keine Schweigepflicht, und man kann durchaus Post von der Staatsanwaltschaft bekommen.

Wie gesagt: Wenn es hart auf hart kommt, man richtig krank wird, und man so behandelt werden will, wie man in Deutschland behandelt wird, dann müssen die Beitragsrückstände schon heftig hoch sein, damit man besser fährt.

Wobei: Irgendwann kommt immer der Moment, in dem man sich der Realität bewusst werden muss - man braucht seine Gesundheit, man braucht eine Krankenversicherung. Und wenn man im Krankenhaus liegt, dann ist die Zeit gekommen, sich dieser Realität zu stellen, und das Problem anzugehen.

Sehr viele große Kliniken haben übrigens Mitarbeiter, die dafür ausgebildet sind, in solchen Fällen weiter zu helfen; außerdem tummeln sich, wenn man das vorzieht, in den Kliniken auch Berater von externen Beratungsorganisationen, die Hilfestellungen geben.

Ich persönlich kann nur dringendst empfehlen, solche Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Hallo :
> zunächst einmal danke für die recht ausführliche Stellungnahme !

Eine andere Frage die sich hieraus noch stellt: wie stichhaltig sind die Zahlen die ich hier nannte ; vermutlich gibt es hier eine vergleichbare Dunkelziffer wie bei dem ebenfalls allseits beliebten Thema SCHWARZARBEIT. Es ist anzunehmen, dass diese Zahl auf einen Datenabgleich beruht: das wäre halbwegs seriös.

Czauderna hat geschrieben:Hallo Thorulf,

sehe ich auch so, nämlich als Beschäftigungstherapie für die Experten hier. Ich lasse das zwar alles so stehen, denke aber auch, dass wir uns um die konkreten Fälle kümmern sollten und nicht um was wäre wen.
Gruss
Czauderna

Das Zitat passt hier mal wieder, denke ich.

Hallo,

@broemmel: touché. Ich finde das Thema trotzdem interessant, zumal der eine oder andere tatsächlich das "Zahl ichs halt selber" im Kopf hat. Es hat also schon etwas Nutzwert.

Die Zahl 137 Tausend stammt übrigens aus dem Mikrozensus 2011 des Statistischen Bundesamtes. Man kann allerdings nicht von Werk aus davon ausgehen, dass es tatsächlich 137 Tausend Leute gibt, die sich bisher nicht bei der Kasse gemeldet haben. Der Bürger setzt "Ruhen der Leistungen" und "nicht krankenversichert" oft gleich.

Die Zahl von ca. 137.000 Nichtversicherten basiert wie von vlac schon geschrieben auf den Zahlen des Statistischen Bundesamtes. Im Rahmen des Mikrozenses werden Stichproben auf die Gesamtbevölkerung. hochgerechet

https://www.destatis.de/DE/PresseServic ... 5_122.html

De facto sind die Zahlen viel zu niedrig. Denn z.B. Obdachlose oder Personen ohne festen Wohnsitz, illegale Flüchtlinge, Migranten fallen durch das Raster und werden nicht berücksichtigt.
Die Gefahr ist, dass Arztbesuche aufgeschoben werden und so ernste Krankheiten nicht behandelt werden und damit schwere Folgeschäden oder gar der Exitus/Tod eintreten können.

Wie schon geschrieben wurde sind Ärzte verpflichtet, zumindest lebensnotwendige Behandlungen zu leisten.

Zu unterscheiden sind aber mehrere Varianten:
Zuletzt gesetzlich versichert-> GKV müsste die Kosten grundsätzlich übernehmen. Gleichwohl besteht die Möglichkeit als Selbstzahler aufzutreten (Krankenhaus-Normaltarif, entspricht der Abrechnung mit der GKV). Das Krankenhaus kann jedoch nicht zwingend erforderliche Behandlungen verweigern oder Vorauszahlungen fordern.
Als angeblich Privatversicherter aufzutreten ist keineswegs ratsam - die Abrechnung erfolgt dann nach der GOÄ mit bis zu 3,5-fachem Gebührensatz.

Zuletzt privat Versicherte kommen zurzeit ohne Strafzuschlag davon; der Schuldenerlass gilt auch in der PKV. Zumindest theoretisch kann der Nichtversicherte einen Antrag bei einer PKV nach Wahl auf Aufnahme in den Basistarif stellen und ist gerade noch rechtzeitig und ohne Strafzuschlag versichert. Allerdings sind im Basistarif hohe monatliche Beiträge von über 600 EUR fällig.