Krankenkassenforum

Hallo,

ich habe hier schon einmal geschrieben und weiß aber momentan nicht richtig weiter. Ich habe bei der KK eine Kostenübernahme für eine Fettabsaugung an den Beinen beantragt. Diese wurde letztes Jahr schon 2 x bewilligt und der Arzt hat gesagt, ich bräuchte noch zwei weiter OP. Nun habe ich die Kosten beantragt und die KK hat es versäumt, mir innerhalb der Frist, die das Patientenrechtegesetz vorsieht, zu antworten. Sie haben nun auch eingeräumt, dass sie die Frist nicht eingehalten haben. Man hat mich danach nur noch hingehalten, so dass ich gezwungen war, mir einen Anwalt zu suchen.
Mein Anwalt weiß garantiert, was er tut, aber mich hat gerade die Frage beschäftigt, was ich als Patient für Möglichkeiten habe. Der Anwalt hat die KK jetzt schon mehrmals angeschrieben, dass das Gesetz eindeutig ist und die KK nun die Kosten übernehmen muss, weil die 5 Wochen vorbei sind. Aber die reagieren überhaupt nicht. Es kann doch nicht, dass es eine so eindeutige Sache ist und ich trotzdem nicht weiter komme. Gibt es außer einer Klage vor Gericht denn gar keine Möglichkeit?

Bei den warmen Temperaturen schmerzen meine Beine noch mehr als sonst. Ich hätte kurzfristig einen OP-Termin bekommen können, aber dem hat die KK nicht zugestimmt, weil sie die Angelegenheit so schnell nicht erledigen können. Ich weiß sonst echt nicht mehr weiter

LG
Gaby

Hallo,
wenn du schon den Rechtsweg beschritten hast und dazu einen Anwalt hast, dann solltest Du ihn machen lassen. Als Patient kannst du in dieser Phase selbst nichts mehr erreichen. Sicher, du kannst es noch einmal persönlich bei der Kasse probieren, aber da musst du schon wirklich an einen Menschen geraten, der Willens ist hier kurzfristig tätig zu werden - denn gerade dann wenn schon Rechtsanwälte mit im Boot sind, gerade dann beginnt u.U. der "Amtsschimmel" erst richtig zu wiehern - denn man will dann keine "Formfehler" mehr begehen. Zu deinem Fall speziell bin ich selbst immer noch der Meinung, dass bei zwei vorausgegangenen OP´s
auch die dritte OP. von der Kasse übernommen werden müsste - was sagt denn das dazugehörige MDK-Gutachten aus ?.
Was die Überschreitung der Bearbeitungsfrist angeht, da habe ich in der vergangenen Woche Seltsames gelesen. Allein die Überschreitung der Antragsbearbeitungsfrist soll noch lange nicht heißen, dass die Kassen auch die beantragte Leistung übernehmen müssen - es muss auch feststehen, dass die Leistung auch medizinisch notwendig ist !!!???.
Gruss
Czauderna

Czauderna hat geschrieben: Was die Überschreitung der Bearbeitungsfrist angeht, da habe ich in der vergangenen Woche Seltsames gelesen. Allein die Überschreitung der Antragsbearbeitungsfrist soll noch lange nicht heißen, dass die Kassen auch die beantragte Leistung übernehmen müssen - es muss auch feststehen, dass die Leistung auch medizinisch notwendig ist !!!???.
Gruss
Czauderna

Das kenne ich bisher nicht. Bei uns heißt es, dass die Leistung dann automatisch bewilligst ist und die Entschädigungszahlung überwiesen werden muss, ohne dass der Versicherte diese beantragen muss. Im Netz bin ich jetzt über eine Aussage der Verbraucherzentrale Hamburg gestolpert, die in die von dir zitierte Richtung geht: vzhh.de/gesundheit/159335/viel-laerm-um-wenig-neues.aspx

Da geht es um erforderlich, nicht um medizinisch notwendig. Spitzfindig würde ich mal sagen, dass die Leistung erforderlich ist, hat der Arzt doch mit seinem Antrag bestätigt...

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:

Czauderna hat geschrieben: Was die Überschreitung der Bearbeitungsfrist angeht, da habe ich in der vergangenen Woche Seltsames gelesen. Allein die Überschreitung der Antragsbearbeitungsfrist soll noch lange nicht heißen, dass die Kassen auch die beantragte Leistung übernehmen müssen - es muss auch feststehen, dass die Leistung auch medizinisch notwendig ist !!!???.
Gruss
Czauderna

Das kenne ich bisher nicht. Bei uns heißt es, dass die Leistung dann automatisch bewilligst ist und die Entschädigungszahlung überwiesen werden muss, ohne dass der Versicherte diese beantragen muss. Im Netz bin ich jetzt über eine Aussage der Verbraucherzentrale Hamburg gestolpert, die in die von dir zitierte Richtung geht: vzhh.de/gesundheit/159335/viel-laerm-um-wenig-neues.aspx

Da geht es um erforderlich, nicht um medizinisch notwendig. Spitzfindig würde ich mal sagen, dass die Leistung erforderlich ist, hat der Arzt doch mit seinem Antrag bestätigt...

Hallo,
ja, ich weiß auch nicht so recht wie man das deuten soll - machen wir mal ein Beispiel - Ein Versicherter beantragt bei seiner Kasse die Kostenübernahme für eine Brille und fügt der Rechnung auch eine ärztliche Verordnung bei. Die Kasse bearbeitet den Antrag erst nach 8 Wochen ohne sich vorher dazu zu melden. Muss die Kasse nun die Brille bezahlen obwohl Brillen grundsätzlich nicht zum Leistungskatalog der Kasse gehören ??
Oder noch eines - der Versicherte beantragt die Höherstufung in der Pflegeversicherung. Die Pflegekasse bearbeitet den Antrag erst nach 8 Wochen und der MDK. kommt erst nach 10 Wochen und die Ablehnung der Kasse erfolgt aufgrund des Gutachtens nach 12 Wochen.
Bekommt der Versicherte nun die höhere Pflegestufe oder überhaupt eine Pflegestufe obwohl das Gutachten eindeutig dies ausschließt ??.
Ich habe praktisch damit noch keine Erfahrung - würde also gerne etwas von den Kollegen/innen dazu lesen. Danke.
Gruss
Czauderna

@Czauderna

Der MDK hat nach Aktenlage abgelehnt, aber diese Ablehnung kam zu spät. In der Ablehnung geht es nur um eine Schönheits-OP, was eine Frechheit ist, wenn man mich nicht einmal begutachtet.

Mein Anwalt hat dann Widerspruch eingelegt und zwar erstens, um noch einmal klar zu stellen, dass meine Schmerzen immer noch vorhanden sind. Daraufhin hat man mich doch noch zu MDK geladen. Die Ärztin hat meine Beine angefasst und ich habe einmal ganz leise aufgeschrien, weil das schon schmerzte. Auch die Arme sind stark betroffen und auch hier habe ich ihr gezeigt, wo die Schmerzen sind. Trotzdem ist sie der Meinung, dass keine OP notwendig ist, obwohl zwei Lymphologen das Gegenteil sagen. Viele Frauen, die unter dieser Krankheit leiden, haben große Probleme und wiegen nicht selten um die 100 kg. Weil ich nicht so enden wollte, habe ich vor Jahren mein Gewicht durch Sport und einer Ernährungsumstellung auf 58 kg reduzieren können. Darum sieht man die Krankheit nicht, wenn ich Kleidung trage. Ohne Kleidung kann man es aber ganz gut erkennen, wenn man Ahnung hat. Ich sehe nicht ein, dass ich jetzt evtl. dafür bestraft werde, dass ich ja kein Übergewicht habe.

Mein Anwalt will jetzt weiter auf die Verfristung bestehen. Er hat sich auch den § herausgesucht. Von einer unbedingten medizinischen Notwendigkeit stand da nichts und ich finde es auch medizinisch notwendig, wenn mehrere Ärzte das so bescheinigen.

LG
Gaby

Hallo,

@Czauderna: Zunächst einmal - der 13 (3a) V spricht ja von "Leistungen". Damit sind eindeutlig Leistungen im Sinne der §§ 11, 12 V gemeint - also der Swimming Pool, die neuen Turnschuhe, und was sonst Leute so beantragen werden auf diese Weise auch dann nicht bezahlt, wenn Du und Deine Kollegen einen dreimonatigen Betriebsausflug machen.

Also: Brille, Kieferorthopädie, und so weiter - NÖ

Darüber hinaus meint Leistungen ja, einzelne Handlungen und Mittel, die in ihrer Gesamtheit die Behandlung oder Betreuung ergeben. Dementsprechend dürfte die Einstufung in eine Pflegestufe nicht abgedeckt sein. Dafür allerdings: Die Leistungen, die man selbst bezahlt, weil die Kasse nicht in die Pötte kommt. Aber allerdings nur bis zu dem Zeitpunkt, an dem die Einstufung vorgenommen wird.

Grundsätzlich stellt sich aber auch die Frage: Was bedeutet - "notwendig"; wer entscheidet das? Gefühlsmäßig würde ich sagen, dass, so bald eine Leistung erworben ist, das Urteil des behandelnden Arztes zählt. Das Gesetz spricht ja von "selbst beschaffen". Eine Prüfung durch den MDK dürfte dann ausgeschlossen sein - er hatte dann ja seine Chance. Nur: In dem Moment wo man zu lange wartet, die Ablehnung dann doch kommt, dürfte es das gewesen sein. MdK sticht Arzt.

Aber: Das Problem ist, dass das Gesetz, wieder einmal, so vage formuliert ist, dass die ersten Unglücklichen das Ganze wohl vor Gericht durchfechten dürfen, bevor klar ist, was das Gesetz genau von uns allen will.

Hallo Czauderna,

mit Pflege hat der §13 Abs. 3a SGB V eh nichts zu tun, da SGB V für KV.
In der Pflege gibt es eine andere Regelung in § 18 Abs. 3b SGB XI:
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__18.html

vlacs erste Ausführungen decken sich auch mit dem, was ich bislang mitbekommen habe - so fällt Krankengeld z.B. auch nicht unter diese Regelung.

Gruß
roemer70

Hallo,

ich bin vielleicht mit der Sache nicht so vertraut wie Ihr vielleicht. Aber ich interpretiere da nichts rein, sondern halte mich an das, was in dem Gesetzt steht und da steht, dass die Leistung genehmigt ist, solange die KK es nicht schafft, die Frist einzuhalten.

Man soll sogar, ich weiß jetzt nicht mehr, wo ich es gelesen habe, der KK eine Frist setzen, damit diese dem Versicherten das schriftlich mitteilen und zwar bevor man sich die Frist selber beschafft. Also, sich einfach die Leistung selber beschaffen, ist auch nicht der richtige Weg.

Hallo,
Danke an die Experten - ja, das hat mir meine Fragezeichen gelöscht.
Gruss
Czauderna

Hallo,

ja, das habe ich auch gelesen. Im Gesetz selbst steht es nicht drin - da heißt es, nach Ablauf der Frist gelte die Leistung als genehmigt.

Nur: Welchen Wert das bei beispielsweise einer Operation haben soll, ist mir schleierhaft. Denn die Kliniken wollen bei manchen Sachen die Kostenübernahme vorab geklärt haben, und wenn dann die Krankenkasse sagt, dass sie zwar die Frist überschritten hat, aber dennoch keine solche Erklärung abgibt, dann wird der Patient auf Anwalt und Gericht vertrauen müssen. Oder unterschreiben müssen, dass er die Kosten zunächst selbst trägt, sich die Leistung also selbst beschafft - und dann darauf hoffen müssen, dass die Krankenkasse das so sieht, wie der Patient das Gesetz aufgefasst hat.

Dementsprechend: Es dürfte ein Gesetz sein, dass nur wenig Vorteile, abe rdafür eine ganze Menge Unsicherheit und Ärger bringt.

Wichtig sind und bleiben die Worte "Leistung" und "notwendig": Was im Leistungskatalog der GKV von der Kostenübernahme ausgeschlossen ist, wird auch auf diesem Wege nicht zu erlangen sein. Und was theoretisch übernommen werden kann, muss mindestens von einem Arzt angeordnet sein.

Hallo,

ich denke trotzdem, dass es etwas anderes ist, wenn die Leistung bereits schon einmal genehmigt wurde, wurde es ja schon anerkannt, dass es medizinisch notwendig war. Und wenn zwei Phlebologen es ebenfalls als medizinisch ansehen........

Und: Wenn es grundsätzlich um eine Leistung handelt, die einerseits nicht im Leistungskatalog steht oder die medizinisch nicht notwendig ist, frage ich mich, warum man es in 5 Wochen nicht schafft, eine Ablehnung zu schicken?

LG
Gaby

Hallo,

ich wollte mal eine kurze Rückmeldung geben. Ich habe mir einen Anwalt gesucht, der meine KK mehrmals darauf hingewiesen hat, dass die Verfristung eingetreten ist und sie mir nun endlich ein Schriftstück zukommen lassen sollen, welches ich dann im Krankenhaus vorlegen kann. Das Ganze hat sich lange hingezogen. Vorgestern kam dann der Anruf der KK. Sie zahlen die Operationen.

Bin wirklich erleichtert.

LG
Gaby

Glückwunsch

Ich hätte doch noch eine Frage.

Da das Patientenrechtegesetz relativ neu ist und weder ich noch die KK so recht wusste, wie damit umzugehen ist, haben die ihre Unterlagen an die Rechtsabteilung gegeben und ich habe mir einen Anwalt gesucht.

Nun kam der Bescheid der KK. Hier steht zum Schluss folgender Satz:

"Die notwendigen Kosten des Widerspruchsverfahrens können im Rahmen des § 63 SGB erstattet werden"

Heißt das, dass man mir meine Anwaltskosten in Höhe von 600,-- € erstattet, wenn ich die Rechnung einreiche?

Danke für die Hilfe.

LG

Ein klares JA