Krankenkassenforum

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Mal für alle die es intressiert.

Gruss.
Jochen

Hallo,

hier hätte ich auch eine Frage, da es mich direkt betrifft, aber ich noch nicht so viele Infos sammeln konnte, denn dieser neue Absatz ist ja noch recht neu. Kurz zu meinem Fall:

Ich habe eine Leistung bei der Krankenkasse beantragt und zwar handelt es sich um eine Fettabsaugung an den Beinen, da ich unter einer Fettverteilungsstörung leide. Meine Krankenkasse hat mir im letzten Jahr bereits 2 OP bewilligt und jetzt kam raus, dass ich doch noch zwei weitere OP brauche. Nun habe ich die Kostenübernahme beantragt und bislang nicht Bescheid bekommen. Ich habe nun erfahren, dass es eine Neuerung im Sozialgesetzbuch gibt (§ 13 Abs. 3 a). Demnach muss eine Krankenkasse innerhalb von 3 Wochen über einen Antrag entscheiden. Wird der MDK hinzugezogen, muss die Krankenkassen den Versicherten hierüber informieren und die Frist verlängert sich auf 5 Wochen.

Bei mir ist es jetzt so, dass die 5 Wochen um sind und ich habe weder einen Eingangsbescheid, noch eine Zwischennachricht, geschweige denn, eine Genehmigung/Ablehnung erhalten.

In diesem Fall ist es nun so, dass die Leistung als genehmigt gilt.

In dem besagten § 13 heißt es:

Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.


Ich kann und will es mir aber mit der Krankenkasse nicht verscherzen und will Montag hin und sie damit konfrontieren. Außerdem ist es mir nicht möglich, die OP-Kosten zu zahlen, auch wenn ich sie später erstattet bekomme.

Meine Frage wäre nun, ob Ihr mir einen Tipp geben könntet, wie ich am besten vorgehen kann, damit ich einerseits klar machen kann, dass die KK in der Pflicht ist, ich aber trotzdem eine einvernehmliche Einigung möchte. Leider sitzen bei uns immer viele junge Leute bei der Krankenkasse, die mir mit Sicherheit nicht helfen können. Aber ich möchte mich auch nicht vertrösten lassen, denn es ist genug Zeit vergangen. Wäre es sinnvoll, direkt mit dem Filialleiter zu sprechen?

Wahrscheinlich hat kaum jemand Erfahrung mit dieser Sache, aber vielleicht mag mir trotzdem jemand einen Tipp geben, wie ich nun vorgehen soll? Ich könnte ganz kurzfristig einen OP-Termin bekommen und würde diesen natürlich gerne wahrnehmen.


LG
Gaby

Die Position der Person, mit der Du sprechen möchtest, ist erst einmal nicht wichtig. Entscheidend ist, dass die Person sich mit dem Thema auskennt oder es sogar direkt bearbeitet. Hier kommt es auf die Organisationsart Deiner Kasse an (zentrale oder dezentrale Bearbeitung, alles in verschiedenen Stufen möglich).

Ich würde - ganz unvoreingenommen und ohne §§ im Gepäck - nach dem zuständigen Sachbearbeiter und diesen nach dem Sachstand fragen.
Wenn die Antwort unbefriedigend ist, kannst Du hier ja gerne nach weiteren Möglichkeiten fragen.

Danke sehr, dann werde ich heute mal Kontakt aufnehmen. Ich werde es so machen und erst einmal versuchen, die Angelegenheit ohne § zu regeln. Zusätzlich werde ich dieses Urteil aber ausdrucken und vorlegen, falls ich so nicht weiter komme. Bin ja schon gespannt.

Hallo,

eine kurze Zwischenmeldung von meiner Sache. Ich war gestern bei der KK, um mich mal zu erkundigen, warum ich auf meinen Antrag keine Resonanz bekomme. Die Sachbearbeiterin hat dann in ihren PC gesehen und festgestellt, dass eigentlich fast in dem Moment eine Entscheidung getroffen wurde und zwar zu meinen Ungunsten. Der Medizinische Dienst hat meinen Antrag auf Kostenübernahme abgelehnt, mit der Begründung, es ginge um kosmetische Operationen und das, obwohl der MDK noch im letzten Jahr zwei Operationen zugestimmt hat.

Jedenfalls habe ich die Sachbearbeiterin auf die Frist angesprochen und sie hat sich alle Unterlagen geholt, um auch genau festzuhalten, wann mein Antrag dort eingegangen ist. Fakt ist, dass die KK die Frist versäumt hat; das hat sie auch eingestanden. Sie hat mir jetzt versprochen, sich umgehend zu informieren, wie es jetzt weiter geht. Sie ruft mich dann an (oder ihr Chef). Ich habe aber das Gefühl, dass ich da wieder hinterherlaufen kann. Außerdem habe ich ihr mitgeteilt, dass ich schon für die nächste Woche eine OP-Termin bekommen könnte. Sie meinte aber, das wäre zu knapp, wobei ich ihr gesagt habe, dass es ja jetzt nicht mehr darum geht, dass die KK eine Genehmigung erteilen muss, denn diese ist ja automatisch durch die Fristüberschreitung eingetreten. Das hat sie auch so bestätigt, hat diesen Fall aber noch nicht gehabt und muss deshalb hören, was nun passiert.

Das Dumme ist (und das habe ich ihr auch gesagt), dass mein Man noch zwei Wochen in Deutschland ist. Danach ist er für 8 Wochen im Ausland. Bei einer späteren OP bin ich auf fremde Hilfe angewiesen (evtl. eine Haushaltshilfe). Bei der OP in der nächsten Woche könnte er mir zur Hand gehen.

Habt Ihr noch Tipps für mich, was ich jetzt machen soll? Irgendwie bin ich dann doch sehr unbefriedigend gegangen, weil ich jetzt wieder ohne ein Ergebnis stehe. Der Brief mit der Ablehnung soll übrigens heute kommen.

LG