Krankenkassenforum

Nun ja, Krankengeld erhält man, wenn man arbeitsunfähig ist (§ 44 SGB V).

Dann gibt es noch den § 46 SGB V, der das Entstehen des Krankengeldanspruches regelt.

Hiernach muss die "Arbeitsunfähigkeit" festgestellt werden. Viele Kunden fallen deswegen auf die BSG-Krankengeld-Falle herein, weil die Arbeitsunfähigkeit "nicht zeitnah festgestellt" wurde.

Die Gretchenfrage ist dann natürlich, wer die "Arbeitsunfähigkeit" in diesem Sinne feststellt?

Muss dies zwingend ein Vertragsarzt der Kasse sein, oder kann diese "Arbeitsunfähigkeit" auch durch einen anderen festgestellt werden?

Hintergrund zu der Problematik.

Eine Kundin erhält zunächst Krankengeld, weil der Vertragsarzt immer zeitnah die Arbeitsunfähigkeit festgestellt hat. Es ist keine Lücke vorhanden. So weit und so gut; die BSG-Krankengeld-Falle schnappt hier noch nicht zu.

Die Kundin geht jetzt nicht mehr zum Arzt. Zwischenzeitlich hat das Jobcenter und auch die Deutsche Rentenversicherung festgestellt, dass die Kundin nicht mehr arbeiten kann. Die Deutsche Rentenversicherung stellt sogar fest, dass die Kundin "dauerhaft" nicht mehr arbeiten kann. Eine Erwerbsminderungsrente bekommt die Kundin aufgrund fehlender Vorversicherungszeiten nicht.

Fakt ist, dass die Kundin nicht arbeiten kann (krank) dies aber nicht durch einen Kassenarzt festgestellt wurde. Wohl aber durch das Jobcenter und durch die DRV.

Wie sieht es mit dem Krankengeld aus?!

Hm wenn der Arzt die AU weiter feststellt, die DRV davon ausgeht das weitr ggf eine Erwrbsunfähigkeit vorliegt, sit davonauszugehnden das die Kasse wauf einen EM Rentennatrag dringt, so wie du das schilderts wird denn wohl eine EM Rente bewilligt. > § 51 SGB V. Mit der Rentenbewilligung ist grundsätzlich Schluß mit der Krankengeldzahlung usw, für mich sieht das jetzt so aus als wenn das Krankengeld noch nicht eingestellt wird, da die AU weitervorliegt und kein Rentennspruch begründet wird.. . Meiner Meinung nach. Die Berufsunfähigkeit stellt allein der RV Träger fest. Der RV Träger unterrichtet die Kasse von seinem Ergebnis.Allerdings gilt auch hier weiter § 275 SGB V. Meiner Meinung nach. Allerdings die AU wird denn auch weiter vom zuständigen Arzt festgestellt. Kein Nachweis der AU keine KG Zahlung und raus ist sie.

http://www.lexsoft.de/cgi-bin/lexsoft/t ... n=#anchor0 Denn es müssen ja auch die Zahlscheine vorliegen als Nachweis der AU, kein Zahlschein kein Krankengeld.

Fesstellung der AU erfolgt durch die Vertragsärzte

siehe hier

http://www.krankenkassenforum.de/upd-in ... t7051.html

Wenn denn auf der letzten aU bis auf weiters steht hat Sie Glück gehabt, wenn nicht hat Sie Pech gehabt und raus ist Sie.

Nun ja, das Jobcenter hat im Rahmen einer ärztlichen Untersuchung festgestellt, dass die Kundin voll erwerbsgemindert ist. Deswegen hat das Jobcenter die ALG II-Zahlung auch eingestellt.

Die Deutsche Rentenversicherung hat ebenfalls im Rahmen einer ärztlichen Untersuchung festgestellt, dass die Kundin voll und sogar dauerhaft erwerbsgemindert ist.

Eine Rente kann die Kundin nicht erhalten, da die Vorversicherungszeiten für eine Rente nicht erfüllt sind. Also können wir uns das Verfahren nach § 51 SGB V schon mal schenken.

Die letzte ärztliche Festellung erfolgte im Oktober 2012; bis zu diesem Zeitpunkt hatte die Kundin gerade mal 6 Monate Krankengeld bezogen. Es ist also noch ein Jahr dem Grunde nach vorhanden.

Die beiden ärztlichen Untersuchungen (Jobcenter und DRV) erfolgten vor der letzten Krankengeldzahlung im Oktober 2012.

Die Kasse schreibt derzeit ganz lapidar.

Zitat:

Wir haben die Angelegenheit eingehend geprüft.

Allein die Feststellung der DRV, wonach eine volle Erwerbsminderung besteht, reicht für die Krankengeldzahlung nicht aus. Bei den Begriffen der Erwerbsminderung und der Arbeitsunfähigkeit handelt es sich rechtlich um völlig unterschiedliche Begriffe.

Diese Aussage erstaunt doch sehr.

Der GBA hat doch gerade in den Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien hierzu etwas festgehalten.

Zitat aus den Richtlinien:

§ 2 Definition und Bewertungsmaßstäbe

...

(3a) Erwerbsfähige Leistungsberechtigte, die Leistungen zur Sicherung des Lebens-unterhalts nach dem SGB II (Grundsicherung für Arbeitsuchende – „Hartz IV“) beantragt haben oder beziehen, sind arbeitsunfähig, wenn sie krankheitsbedingt nicht in der Lage sind, mindestens drei Stunden täglich zu arbeiten oder an einer Eingliederungsmaßnahme teilzunehmen


Die Kundin ist doch gerade deswegen aus dem ALG II-Bezug ausgeschieden, weil sie krankheitsbedingt nicht min. 3 Std. täglich arbeiten kann. Somit ist der Begriff der Erwerbsminderung der Arbeitsunfähigkeit im Sinne der AU-Richtlinien schon mal klipp und klar gleichzusetzen.

Das ablehende Argument der Kasse (völlig unterschiedliche Begriff) passt daher überhaupt nicht.

Dann hat die DRV noch zusätzlich festgestellt, dass die Kundin dauerhaft voll erwerbsgemindert ist. Die Feststellung der DRV ist gem. § 44a Abs. 2 SGB II auch für die Kasse völlig bindend.

Damit liegt Arbeitsunfähigkeit unweigerlich vor; es ist völlig bindend durch die DRV festgestellt worden.

Warum soll dann noch eine ärztliche Feststellung erfolgen? Dies wäre doch reiner Formalismus, oder!?

Hallo,

ich sehe es auch so, dass die Kasse auf dem Nachweis der Arbeitsunfähigkeit besteht. Und diese muss in regelmäßigen Abständen erfolgen.

Formalismus hin oder her. Wenn man so krank ist, geht man ja regelmäßig zum Arzt, und kann sich die Bescheinigungen auch ausstellen lassen. Zeit genug ist auch da.

LG, Fee

Nun ja, es ist eine F Diagnose. So einfach ist das leider nicht.

Aber nun mal Tacheles.

Na klar, der Anspruch auf Krankengeld entsteht mit der "ärztlichen Feststellung".

Es gibt "ärztliche Feststellungen" über die Arbeitsunfähigkeit bzw. Erwerbsminderung. Dies ist das Gutachten des Arztes vom Jobcenter und das Gutachten des Arztes von der DRV.

Muss es zwingend ein Vertragsarzt der Kasse sein? Wo steht dies?

spielst du mal wieder dein Pontius-Pilatus-Spiel? Linke Tasche - Rechte Tasche?

für die Person dürfte es doch egal sein, welche Leistungen bezogen werden, nicht wahr?

ich bin der Meinung, dass für den Bezug von Krankengeld die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit notwendig ist. Und "Erwerbsunfähigkeit" bzw. "Erwerbsminderung" und "Arbeitsunfähigkeit" auch inhaltlich unterschiedliche Begriffe sind....

hier die AU-Richtlinien zum "Verfahren der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit":

(1) Bei der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit sind körperlicher, geistiger und seelischer Gesundheitszustand des Versicherten gleichermaßen zu berücksichtigen. Deshalb dürfen die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit und die Empfehlung zur stufenweisen Wiedereingliederung nur auf Grund ärztlicher Untersuchungen erfolgen.
(2) Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist Voraussetzung für den Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall und für den Anspruch auf Krankengeld.

und

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen [...] dürfen nur von Vertragsärzten oder deren persönlichen Vertretern für die Erstfeststellung einer Arbeitsunfähigkeit und während der Zeit des Anspruchs auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall ausgestellt werden.

Nach Ablauf der Entgeltfortzahlung bzw. der Fortzahlung von Entgeltersatzleistungen ist ein Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit vom Vertragsarzt [...] zu attestieren.

Die Bescheinigung über die letzte Arbeitsunfähigkeitsperiode ist dann zu versagen, wenn der Kranke entgegen ärztlicher Anordnung und ohne triftigen Grund länger als eine Woche nicht zur Behandlung gekommen ist und bei der Untersuchung arbeitsfähig befunden wird. In diesem Falle darf lediglich die Arbeitsfähigkeit ohne den Tag ihres Wiedereintritts bescheinigt werden; zusätzlich ist der vorletzte Behandlungstag anzugeben. Erscheint ein Versicherter entgegen ärztlicher Aufforderung ohne triftigen Grund nicht zum Behandlungstermin, kann eine rückwirkende Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit versagt werden. In diesem Fall ist von einer erneuten Arbeitsunfähigkeit auszugehen, die durch eine Erstbescheinigung zu attestieren ist.

Quelle: http://www.g-ba.de/downloads/62-492-633 ... -06-21.pdf

wenn du anderer Meinung bist, wirst du dich wohl mit der betroffenen Krankenkasse auseinandersetzen müssen.

Genauso und nicht anders.

Dass es ein Vertragsarzt sein muss, steht in den AU-RL. Allerdings wäre das hier nach meiner Meinung so ein Fall, in dem die Kasse eine atypische Krankengeldbewilligung bis zum Ende der Leistungsdauer aussprechen könnte. Bei einer F.. Diagnose ist das allerdings schwierig, denn ich könnte mir vorstellen, dass der behandelnde Facharzt froh darüber ist, dass es wenigstens ein kleines Druckmittel gibt, das den Patienten dazu bringt, regelmäßig bei ihm vorbeizuschauen. Also zuerst mal mit dem Vertrags-Facharzt abklären, ob er eine Dauer-AU ausstellen würde. Wenn ja, könntest du vielleicht bei der Kasse ohne Anwendung der "BSG-Falle" damit durchkommen, denn dort passiert bei dieser Sachlage nichts mehr außer der Überweisung des Krankengeldes, sobald ein Auszahlschein eingeht. Bei den anderen sieht es anders aus, die prüfen ja noch auf Lücke.

P. S. Allerdings frage ich mich gerade, woher bei vorherigem ALG2-Bezug der Krankengeldanspruch kommt.

Hallo,
wurde schon geschrieben, aber wichtig ist dass es nicht richtig ist dass die Formulierung "Arbeitsunfähig bzw. Erwerbsunfähig" das Gleiche wäre - das stimmt so einfach nicht von der Definition her. Es gibt massenweise Empfänger von Erwerbsminderungsrenten die noch arbeiten gehen, und das nicht wenig.
Die andere Frage, ob Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen auch von NIchtvertragsärzten anerkannt werden kann ich mit einem klaren "ja" beantworten, allerdings nur als "einmalige" Sache, z.B. Notfall und/oder Auslandsaufenthalt, kommt aber auch hier auf den "Einzelfall" an.
Gruss
Czauderna

Nun ja, die Kundin hat während des ALG II-Bezuges sv-pflichtig gearbeitet und ergänzend ALG II bekommen. Dort ist ein Krankengeldanspruch nicht ausgeschlossen.

Okay, es steht in den AU-Richtlinien, dass ein Vertragsarzt dies feststellen muss bzw. soll.

Die Gretchenfrage ist aber, ob dies wirklich so zwingend erforderlich ist.

Ich habe bereits etwas gefunden, was mir weiterhilft.

Zitat aus einer Kommentierung:

Mindestvoraussetzung für den Anspruch auf Krankengeld ist die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit durch einen Arzt. Es muss sich dabei um einen Arzt im Sinne des Berufsrechts, nicht notwendigerweise um einen Vertragsarzt, handeln.

Es genügt jede ärztliche Feststellung ohne Rücksicht auf ihren Zweck, aus der sich die Merkmale der Arbeitunfähigkeit ergeben.

Inhaltlich genügt daher, dass der Arzt feststellt, dass der Patient krank ist und seiner letzten Beschäftigung nicht mehr nachgehen kann. Die Verwendung des Begriffs der Arbeitsfähigkeit ist nicht erforderlich


Begründet wird dies mit nachfolgenden Aussagen:

Allgemeine Auffassung; vgl. Höfler, in Kass.Komm, SGB V, § 46 Rz. 5; Fastabend/Schneider, Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung, Rz. 293; LSG Berlin, Urteil vom 5. Juli 2000 - L 9 KR 88/99, BtPrax 2001, S. 126 ff.

Vgl. BSGE 26, 111 = SozR Nr. 19 zu § 182 RVO

Vgl. BSGE 41, 201 = SozR 2200 § 182 Nr. 12; BSGE 53, 25 = SozR 2200 § 216 Nr. 5



Ich denke mal, jenes sollte für den ersten Anlauf ausreichen.

Die Erwerbsminderung (kann nicht arbeiten = arbeitsunfähig) wurde von 2 Ärzten festgestellt. Dann kommt noch die Diagnose hinzu.


@Lady Butterfly

Unter Pontius-Pilatus-Spiel verstehe ich etwas anderes. Dort werden die Leute einfach weggeschickt zu einem anderen Leistungsträger ohne selber Leistungen im Vorfeld zu erbringen.

Die Kundin bekommt aber schon Leistungen und wird nicht weggeschickt. Im Gegenteil, ich belaste die Kundin noch nicht einmal. Denn ich setze die Ansprüche selber durch. D.h. der SGB XII-Träger legt Widerspruch und ggf. Klage ein. Dies alles unter Berücksichtigung des Nachrangigkeitsgrundsatzes. Ein gesetzgeberischer zwingender Auftrag für den Sozialhilfeträger.

Jooh Günter;

Zitat:
dass es nicht richtig ist dass die Formulierung "Arbeitsunfähig bzw. Erwerbsunfähig" das Gleiche wäre - das stimmt so einfach nicht von der Definition her. Es gibt massenweise Empfänger von Erwerbsminderungsrenten die noch arbeiten gehen, und das nicht wenig.

Die Kundin kann aber nachweislich keine 3 Stunden täglich arbeiten.

Sie gilt somit nach den AU-Richtlinien (vgl. § 3a) als arbeitsunfähig.


Mir reichen die Infos; wir werden losmarschieren. Mal sehen, wohin die Reise geht. Vor Gericht und auf hoher See weiß man nie wohin die Reise geht.

Berichte mal, wie es ausgegangen ist. Ich könnte mir vorstellen, dass du damit durchkommst. Ich nehme mal an, die betroffene Kasse ist eine AOK, IKK oder BKK?

@GerneKrankenVersichert

Vielen Dank für die persönliche Einschätzung. Bislang habe ich Dich eher für einen sehr kritischen Kassenmitarbeiter eingestuft. Jenes ist dem Grunde nach auch nicht zu beanstanden.

Nein, es ist keine AOK, IKK oder BKK?

Ich habe heute noch fernmündlich versucht die Argumente mit der zuständigen Sachbearbeiterin auszutauschen. Ich habe im Ansatz kein Gehör gefunden. Es sei alles richtig und zuvor mit der Hauptstelle abgeklärt.

Also habe ich das Buch zugemacht.

Wir werden das Ding´n allerdings durchziehen.

Die Autorisierung zur Einlegung eines Widerspruches bzw. einer Klage hat gem. § 95 SGB XII der Sozialhilfeträger selber. Also lassen wir die Kundin völlig aussen vor; wir wollen bei einer F-Diagnose die Kundin nicht weiter belasten. Auf Pontius-Pilatus-Spielchen stehen wir überhaupt nicht.

Unser Aufgabe ist zu helfen und dabei den Grundsatz der Nachrangigkeit (hier als linke und rechte Tasche bezeichnet) zu beachten. Wir haben schließlich auch Rechnungsprüfer im Nacken sitzen, die uns uff die Finger kloppen.

Wir schauen mal.



.

Nun ja, wie ist der Fall ausgegangen!?

Die Geschichte wurde einem Fachanwalt für Sozialrecht übergeben. Ich habe diesem meine Sichtweise (hier im Forum eingestellt) mitgeteilt. Er hat daraus einen wunderschönen hübsch verpackten Widerspruch von über 5 Seiten gebastelt.

Nach 2 Monaten kam dann das Ergebnis. Nach eingehender Prüfung des Sachverhaltes und des Gesundheitszustandes gewährt die Kasse jetzt - ohne eine Arbeitsunfähigskeitsbescheinigung eines Vertragsartzes - Krankengeld bis zur Höchstdauer von 78 Wochen.

Also werden jetzt noch 12 Monate Krankengeld nachgelöhnt; die bislang gezahlten Beiträge zur freiw. Kv. werden auch auch noch erstattet. Summa summarum gut 10.000,00 €.

@LadyButterfly
Es war kein Pontius-Pilatus-Spiel ,oder Linke Tasche - rechte Tasche.

Im Bereich der Sozialhilfe hat der Sozialhilfeträger sogar den Auftrag, die Kosten einem anderen Träger in die Tasche zu schieben (§ 2 Nachrang). Dabei muss der Sozialhilfeträger sogar die Kunden noch beraten und auch unterstützen, damit sie diese vorrangigen Leistungen bekommen. Es ist halt unser Job; dafür werden wir unter anderem bezahlt.