Ablehnung ohne MDK Stellungnahme

[schemesch]

Patient hat einen Vorsorgeantrag bei der KK gestellt. Dieser wurde nun abgelehnt mit dem Hinweis, dass die 4 Jahresfrist noch nicht gegeben ist und ein Verweis auf den Rentenversicherungsträger. Der Facharzt hat aber die medizinische Notwendigkeit vor Ablauf der 4 Jahre dringend angezeigt.

Patient hat nun die Stellungnahme des MDK angefordert, um einen Widerspruch zu schreiben.
Nun hat er die Antwort derKK bekommen, dass ohne die Einschaltung des MDK die Ablehnung erfolgte.
Kann das sein, dass einfach irgendein Sachbearbeiter ohne eine Stellungnahme des MDK ablehnt? Ihm fehlt doch das med. Fachwissen zu der bestimmten Krankheit.
Ist dies rechtens?
Wie kann nun vorgegangen werden?

[Czauderna]

Hallo,
so wie geschildert ist hier kein MDK nötig - die Kasse hat auf die vier Jahresfrist hingewiesen und dazu noch auf die Zuständigkeit des RV-Trägers.
Das mit der 4 Jahresfrist werte ich als Information, das mit dem Verweis als Entscheidung. Also, den Antrag ggf. beim RV-Träger stellen.
Gruss
Czauderna

[schemesch]

Patient geht nun in Widerspruch, da sein Facharzt ausdrücklich eine Vorfristigkeit festgestellt hat.
Auf welcher rechtlichen Grundlage basiert diese 4 Jahresfrist?
Es werden die entsprechenden Paragraphen im SGB benötigt.

[Czauderna]

Hallo,
auf die Schnelle habe ich diese Passage aus dem Merkblatt "Reha", der Rentenversicherung gefunden . Kann eine Rehabilitation wiederholt werden?
Grundsätzlich haben Sie erst nach Ablauf von vier
Jahren erneut Anspruch auf eine medizinische Rehabilitation.
Ausnahme: Eine Rehabilitation kann auch innerhalb der
Vierjahresfrist bewilligt werden, wenn sie aus gesundheitlichen
Gründen dringend erforderlich ist.

So wie geschildert ist die Kasse nicht zuständig sondern der RV-Träger, also sollte bei diesem der Antrag gestellt werden und dessen Entscheidung abgewartet. Für einen Widerspruch bei der Kasse sehe ich persönlich eher schwarz, wenn die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen bei RV-Träger erfüllt sind.
Gruss
Czauderna

[CiceroOWL]

http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__4.html
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__14.html

daraus

http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_6/__10.html
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_6/__15.html

Hier dazu die rechtliche Arbeitsanweisung

http://www.deutsche-rentenversicherung- ... GB6_12R3.1

http://www.betanet.de/betanet/soziales_ ... n-264.html

Sofern eine mediznische Notwendigkeit gegeben ist, ist dies gegenüber der Rentenversicherung darzustellen, nicht der Krankenkasse. die Krankenkasse hat denn nahc Nichtfesstellung der Zuständig den Rehaantrag an den RV Träger weiterzuleiten.

[schemesch]

Danke für die Antwort.
Aber so wie ich es nun verstanden habe, kann eine Reha auch vor Ablauf der 4 Jahresfrist erfolgen, wenn nach § 12 SGB VI Absatz 2 eine vorzeitige Leistung aus gesundheitlichenm Gründen dringend erforderlich ist.
Und genau das hat ja der Facharzt festgestellt. Ein SB bei der KK oder der Rentenversicherung kann das doch gar nicht entscheiden, da ihm ja die med. Voraussetzungen fehlen.
Meiner Meinung nach liegt hier eindeutig Willkür vor, da noch nicht einmal der MDK eingeschaltet wurde.
Kann der Patient eine Begutachtung verlangen?
Kann mir jemand mal den Unterschied zwischen Vorsorgeleistungen, Leistungen zur Teilhabe und med. Rehabilitation erklären?
Ein schönes WE noch

[CiceroOWL]

1. Der MDK der Krankenkassen ist nicht zuständig.

2. Der Sachbearbeiter kann entscheiden

3. Es gibt den Weg des Widerspruches mit einer erneuten gut fundierten med. Darstellung des Gesamtproblems

4. Fast alles das gleiche weil es dazu dient eine EM Rente zur verhindern, bzw eine Behinderung zu verhindern

[Czauderna]

Hallo,
ich denke, dein gedanklicher Fehler liegt darin, dass du hier die Kasse in der Pflicht siehst, dem ist aber nicht so -entscheiden, ob eine Reha vor Ablauf der 4 Jahres-Frist medizinisch erforderlich ist, muss der zuständige Kostenträger, und das ist die Rentenversicherung und natürlich kann auch da ein Sachbearbeiter keine medizinischen Entscheidungen treffen - die Rentenversicherung hat dafür ihre eigenen Gutachter.
Gruss
Czauderna

[schemesch]

Patient wird nun in den Widerspruch gehen. Es wurde nun ein formloser Widerspruch geschrieben, um die Frist zu wahren mit dem Hinweis, dass die Begründung nachgereicht wird.

Wie lange hat der Patient Zeit dies zu tun?
Da der entsprechende Arzt zur Zeit im Urlaub ist, dauert es noch mindestent 2 - 3 Wochen, bis ein entsprechendes Attest nachgereicht werden kann.

[broemmel]

ist der Patient Renter?
Wenn ja, was für eine Rente?

Wer hat die letzte Kur bewilligt?

[schemesch]

Patient ist kein Rentner.
Es geht um Vorsorgeleistungen, die die Krankenkasse immer gezahlt hat. Die letzte Rehe wurde von der Kasse gezahlt.

[Czauderna]

Patient ist kein Rentner.
Es geht um Vorsorgeleistungen, die die Krankenkasse immer gezahlt hat. Die letzte Rehe wurde von der Kasse gezahlt.

Hallo,
schon seltsam dass eine Kasse solche Leistungen gewährt hat, obwohl ein Anspruch beim RV-Träger besteht, kenne ich so nicht aus der Praxis und was ich auch aus der Praxis nicht kenne ist eine medizinische Notwendigkeit, die eine
Vorsorgeleistung innerhalb der 4-Jahres-Frist für notwendig erachtet.
Aber du hast dann schon recht - logisch ist es schon, wenn die Kasse der letzte Kostenträger war, den Antrag, als auch den Widerspruch erneut an die Kasse zu richten.
Gruss
Czauderna

[schemesch]

Wie lange hat man nun Zeit, die Begründung für den Widerspruch nachzureichen?

[broemmel]

Ambulant oder stationär?

Wirklich Vorsorge? Oder hat der Arzt angegeben das eine Einschränkung der Teilhabe droht oder gegeben ist?

Ich frage extra einzeln navh weil bei den Kuren immer die Zuständigkeit geklärt werden muss.

[schemesch]

Es handelt sich um eine stationäre Vorsorgeleistung, um die Verschlechterung zu verhindern.
Es besteht keine Einschränkung oder Gefährdung der Erwerbsfähigkeit.