Krankenkassenforum

Hallo und guten Tag allen Forennutzern,

ich bin neu hier und habe Fragen, von denen ich hoffe, dass mir jemand diese beantworten kann. Wäre jedenfalls hilfreich für mich.

Ich bin seit dem letzten Quartal 2012 krank geschrieben wegen psych. Diagnosen. In der Zeit hat die KK mich bzw. meine Unterlagen schon das 2. Mal durch den MDK begutachten lassen. Jedesmal ging es um meine Arbeitsunfähigkeit.

Bei der letzten Begutachtung ging es darum, dass ich der KK einen Antrag auf Kostenübernahme für einen Klinikaufenthalt geschickt hatte. Diesen Antrag hat die KK dann zum MDK zur Prüfung geschickt.

Das Ergebnis war eine Ablehnung der Kostenübernahme und eine Aufforderung nach § 51.1 SGB V, dass ich einen Rehaantrag stellen soll.
Den habe ich nun gestellt. Das Gutachten des MDK hatte ich mir abgeholt bei der KK, weil ich selber sehen wollte, was der MDK begutachtet hat nach Aktenlage. Nun gibt es dort 2 Abweichungen gegenüber der Aussage der KK. Der MDK hat begutachtet, dass es nicht zwingend die genannte Klinik sein muss, wenn die DRV über eine adäquate spezialisierte Fachklinik mit denselben Voraussetzungen verfügt. Und der MDK hat begutachtet, dass eine Gefährdung der Erwerbsfähigkeit vorliegt.

Die KK hingegen hat mir geschrieben, dass die Behandlung in der genannten Klinik nicht zwingend notwendig ist, da die DRV über genügend adäquate Fachkliniken mit denselben Voraussetzungen verfügut und dass der MDK ausserdem eine geminderte Erwerbsfähigkeit bei mir festgestellt hätte.

Meine Frage hierzu: Gibt es einen Unterschied zwischen Gefährdung und Minderung? Also rechtlich gesehen meine ich. Denn es ist ja klar, dass es sich einmal um eine Gefährdung handelt und bei dem anderen ist der Fall bereits eingetreten.

Weiterhin die Frage: Wie reagiert da möglicherweise die DRV, wenn es 2 unterschiedliche Aussagen gibt? Und was hat das mit der Aussage "Rente" zu tun????

Als ich den Rehaantrag wegschicken wollte, sagte der SB der KK, dass er den wegschicken müsse, weil es ja nun um meine Rente geht. Ich war total verdutzt. Weiterhin bekam ich einen Brief ausgehändigt, nach dem ich nun in meinem Dispositionsrecht beschränkt bin und die KK dies und auch das Begutachtungsergebnis des MDK der DRV mitgeteilt und auch mitgeschickt hat.

Wer kennt sich hier aus und kann mir evtl. Antworten geben?? Vielen Dank im voraus an euch und noch einen schönen Tag.

LG Bärenfrau

Gefährdung bedeutet erst mal Reha, Minderung würde Rente bedeuten. Aber das stellt die DRV selbst fest, unabhängig von der Meinung der KK, oft abhängig vom Entlassungsbericht der Rehaklinik.

War es eine Akutklinik, für die du Kostenübernahme beantragt hast?

Hallo Röschen,

vielen Dank für deine Info.

Der Antrag für die Kostenübernahme war für eine Rehaklinik, die kein Vertragshaus der DRV ist und wir deshalb über den Versorgungsauftrag versucht haben, die Kostenübernahme zu bekommen, da die Klinik mit allen gesetzlichen KK einen Versorgungsauftrag hat. Aber das war wohl nichts. Bei der Prüfung durch den MDK hat die KK dann sofort gefragt, ob die Voraussetzungen für den § 51.1 SGB V vorliegen würden. Dies wurde vom MDK bestätigt mit der Aussage, dass eine Gefährdung der Erwerbsfähigkeit vorliegt und eine med. Reha angezeigt ist.

Die KK jedoch spricht mir und auch der DRV gegenüber von einer Minderung der Erwerbsfähigkeit. Das verstehe ich nicht so ganz.

Bin total verunsichert, wie es nun weitergeht. Was könnte denn nun passieren aufgrund des Rehaantrages? Weil die KK mir ja gesagt hat, dass ich den Antrag nicht mehr zurücknehmen oder beschränken darf, unabhängig vom Ergebnis.

LG Bärenfrau

hallo Bärenfrau,

wenn Du den Rehaantrag aufgrund Paragraph 51 stellen musstest, so
hast Du ohne Zustimmung der KK kein Gestaltungsrecht mehr. Die DRV
kann den Rehaantrag in einen Rentenantrag umdeuten, wenn Deine
erhebliche Gefährdung nicht in der Reha behoben werden kann. Auch hast Du keinen Einfluss darauf, wie weit man Dich zurück verrentet. Das
kommt darauf an, ab wann der Eintritt der Erwerbsminderung durch die
DRV gesehen wird oder auch nicht.
Warte es ab, denn Reha geht vor Rente. Vllt. wirst Du dort auch wieder
"arbeitsfähig" gemacht!

Alles Gute!

Gruß Hedi

Hallo Hedi,

vielen Dank für Deine Info.

Mich macht es halt so stutzig, dass die KK einfach von einer Minderung spricht, obwohl der MDK von einer Gefährdung spricht.

Ebenso, dass die KK davon spricht, dass die vorgeschlagene Klinik nicht zwingend erforderlich ist, da die DRV über genügend adäquate Fachkliniken verfügt und der MDK spricht aber davon, dass die vorgeschlagene Klinik nicht zwingend erforderlich ist, wenn die DRV über eine adäquate spezialisierte Fachklinik verfügt.

Irgendwie hab ich das Gefühl, dass die KK mich unbedingt in die Rente bringen will. Aber warum?? Sind meine Aussichten bei einer solch psychischen Erkrankung so schlecht?

Könnte die DRV den Rehaantrag aufgrund des Schreibens der KK direkt umdeuten? Weil ich will eine Reha machen. Nur ist es so, dass ich mich total "beschnitten" fühle in meinem ganzen Handeln durch meine Erkrankung

Wenn die DRV einen Gutachter einschalten würde, würde das vor der Reha sein oder während oder nach der Reha? Weil ich hatte mit der DRV gechattet und die sagten, dass ich innerhalb von 14 Tagen einen Bescheid oder eine Mitteilung erhalten würde, ob die Reha genehmigt, abgelehnt ist oder was noch benötigt oder beauftragt werden muss. Bei Beauftragung sagten die "z. B. einen Gutachter."

LG
Bärenfrau

Hallo,
wie bereits schon geschrieben - eine Minderung der Erwerbsfähigkeit stellt der RV-Träger fest, bis dahin, und so steht es wohl auch im Gutachten liegt eine Gefährdung vor. Dass die Kasse mit der Formulierung "Minderung" dich lieber in der Rente sieht, das denke ich weniger, eher, dass der Verfasser des Schreibens nicht nachgedacht hat beim schreiben. Solange die Reha (egal in welcher Klinik - da hat die Kasse übrigens auch keinen Einfluss), nicht durchgeführt ist, kann auch die Rentenversicherung nix abschliessendes zu Gefährdung oder Minderung sagen.
Um nochmal auf das Interesse der Kasse zu kommen - die Kasse will natürlich dass du in die Reha gehst.
Gruss
Czauderna

Hallo Czauderna,

vielen Dank für deine Info.

Ich finde es halt so komisch, weil 2 verschiedene SB der KK von einer Minderung sprechen, obwohl es sich um eine Gefährdung lt. MDK handelt.

Aber wenn die DRV dies allein entscheidet, dann bin ich schon mal beruhigt.

Bin ein bisschen enttäuscht von der KK, weil sie mir immer gesagt haben, dass ich zufällig eine Stichprobe des MDK war, worauf sie keinerlei Einfluss hätten. Der MDK jedoch bestätigte mir, dass sie nur im Auftrag der KK handeln. Ist ja auch klar. Der MDK arbeitet nicht nur für 1 KK. Woher sollte der MDK wissen, welches Mitglied welcher KK gerade arbeitsunfähig ist, wegen was und wie lange schon. Fühle mich da von den SB etwas verschaukelt. Zumal der letzte SB, mit dem ich über den Rehaantrag gesprochen habe, meinte, dass es ja nun um meine Rente gehen würde. Das hat mich sehr verunsichert.

LG Bärenfrau

hallo Bärenfrau,

wenn die Sachbearbeiter der KK von einer Minderung der EF sprechen,
hat das überhaupt nix zu sagen, denn das sind SB und keine Mediziner. Wenn der MDKschreibt, erheblich gefährdet, dann ist das Fakt.
Schau, in meinem Fall war es so, daß beim 1. MDK-Gutachten die EF
erheblich gefährdet war, ich aber angeblich vollschichtig arbeitsfähig war.
Beim 2.MDK-Gutachten war ich erheblich gemindert und auf Zeit AU.

Die DRV hat Ihre eigenen Gutachter. Zunächst wird man den Rehabericht und die sozialmed. Beurteilung abwarten.

Und wenn Du gern wissen willst, wie es zu der MDK-Begutachtung kam,
dann fordere diese an. Du hast ein Recht darauf.
In meinen beiden Gutachten hatte die KK jedesmal Zweifel an meiner
AU.... deshalb MDK.

Liebe Grüße Hedi

Hallo an alle,

inzwischen habe ich den Bescheid erhalten, dass mir eine med. Reha für 5 Wochen in einer psychosomatischen Abteilung einer Klinik genehmigt wurde.

Nur leider hat die DRV weder auf das Anraten des MDK noch auf die Atteste, Befunde etc. meiner Therapeutin Rücksicht genommen. Es wurde ausdrücklich mitgeteilt, dass es sich um eine Fachklinik für Traumafolgestörungen handeln soll mit Frauenstation und weiblicher Betreuung. Nichts davon bietet diese Klinik. In dieser Klinik wird sehr viel körperliche Therapie in gemischten Gruppen angeboten. Entspannungstherapien werden nur auf freiwilliger Basis angeboten. Wenn zu der Zeit aber eine Gruppentherapie ist, hat diese Vorrang. Leider kann ich hier nichts gegen tun, weil ich ja von der KK aufgefordert wurde den Rehaantrag zu stellen.

Gleichzeitig hat die DRV mir noch einen Infobrief mit dazu gelegt, dass sie die best geeigneste Klinik für mich rausgesucht hätten und ich auch den Beginntermin der Reha nicht verschieben darf. Ebenso teilten sie mit, dass sie in der Reha mein Leistungsvermögen prüfen würden und der Entlassungsbericht gilt für die DRV dann als Gutachten.

Wollte das mal so hier lassen, was dabei rauskommen kann, wenn man per Aufforderung zu einer Reha gezwungen wird. Keine Rücksicht auf wichtige Faktoren zur Gesundung oder Besserung.

LG Bärenfrau

Hallo an alle,

inzwischen war ich ja durch Aufforderung der KK nach § 51.1 für fast 7 Wochen in der Reha.

Nun habe ich den Entlassungsbericht vorliegen. Ich wurde arbeitsunfähig entlassen, bei nicht verändertem Zustand. Es wird von der Klinik in der Sozialmed. Leistungsbeurteilung angegeben, für 6 Stunden und mehr für leichte Tätigkeiten zeitweise im Gehen und Stehen und überwiegend im Sitzen. Beim negativen Leistungsvermögen steht die Einschränkung der geistig/psychischen Belastung, die weiter unten erläutert wird mit:
Wegen des aktuell unlösbaren Konfliktes am Arbeitsplatz dem die Pat. auf Grund ihrer reduzierten Belastbarkeit nicht mehr entgegentreten kann, sollte sie zukünftig keinen Kontakt mehr zum Konfliktpartner haben. Innerbetriebliche Umsetzung erforderlich.

Bei der Epikrise steht, dass man davon ausgeht, dass die Arbeitsfähigkeit unter hochfrequenter Therapie in ca. 6 - 8 Monaten erreichbar ist. Eine Berentung der Pat. sehen wir derzeit eher als schädigend an, zumal die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist. Weiter unten schreiben sie dann, dass das erste Ziel einer hochfrequenten Therapie die Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit sein sollte.

Hier bin ich nun ziemlich verwirrt. Einmal reden die von Arbeitsunfähigkeit und einmal von Erwerbsfähigkeit. Und dann halt die Aussage, dass davon ausgegangen wird, dass bei einer hochfrequenten Therapie innerhalb von 6 - 8 Monaten die Erwerbsfähigkeit erreichbar ist.

Wer kennt sich mit sowas aus? Was bedeutet das nun im Einzelnen?

Weil die KK hat schon wieder mal den MDK eingeschaltet zur Prüfung meiner Arbeitsunfähigkeit.

Ich freue mich sehr, wenn mir hier jemand weiterhelfen könnte.

Vielen Dank im voraus

Bärenfrau

denke hier kannst du zu deiner Frage die besseren Antworten erwarten.
http://www.krank-ohne-rente.de/

lg

Moin, Bärenfrau
arbeitsunfähig kann man vorrübergehend sein, in deinem Fall geht man davon aus, dass du in ca. 8 Monaten wieder soweit "gesund bist", dass du wieder arbeiten kannst.
Erwerbsgemindert bedeutet, dass du nur 3 bis unter 6 Stunden arbeiten kannst...auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt.
Volle Erwerbsminderung bedeutet, dass du nur noch unter 3 Stunden arbeiten (allgemeiner Arbeitsmarkt) kannst.
Für deine letzte Tätigkeit sieht dich die REHA Klinik als AU an.

Etwas krass ausgedrückt: Wenn die letzte Tätigkeit z.B. "KundenberaterIn bei einer Bank" war und es auf grund eines Banküberfalls zu einer PTBS kommt, dann kann (könnte) man trotzdem in einem "Beruf" arbeiten, in dem das "Risiko eines Raubüberfalls" gering ist.
Wenn die Belastung aber so groß ist, dass man sich nicht mehr "vor die eigene Haustür wagt", weil jeder Mensch plötzlich zur Bedrohung wird, dann würde man vermutlich eher als "voll erwerbsgemindert" eingestuft werden...vorrausgesetzt, eine lange Therapie bringt keine "Heilung".

Und der Tipp von Carola im K-o-R Forum vorbeizuschauen ist gut.
LG
ReallyAngry

Hallo ReallyAngry,

vielen Dank für deine Rückmeldung.

Kann es mir nun passieren, dass der MDK mich arbeiten schickt? Also sagt, dass ich ja einen anderen Job machen kann?

Weil es geht darum, dass in dem Bericht auch steht, dass ich eine erheblich reduzierte Belastbarkeit habe, die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist etc. Was bedeutet die Aussage, dass sie eine Berentung derzeit für eher schädigend halten, da die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist?

LG
Bärenfrau

Hallo,
Sechs bis acht Monate Arbeitsunfaehigkeit und derzeit Rente nicht angesagt weil schädlich. ich denke bei solchen Aussagen im Entlassungsbericht hat die Kasse nicht allzuviel Möglichkeiten. Wie lange besteht die Au. Eigentlich schon, da kommt wohl eher das Leistungsende wegen Anspruchserschöpfung in Betracht. Was allerdings die Kasse ggf. Interessieren könnte wäre die Möglichkeit der innerbetrieblichen Umsetzung! Aber dafür müsste dann der
Arbeitgeber mit ins Boot geholt werden.
Insgesamt sehe ich es so, dass die Kasse weiter zahlt und bei bereits längerer Au. Den Fall als "ausgesteuert" betrachten wird.
Gruss
Czauderna

Hallo Czauderna,

ich glaube Ende März 2014 würde ich ausgesteuert werden.

Die KK hatte mich schon angerufen und gesagt, dass im Bericht was von Arbeitsplatzkonflikt drin steht. Ob das so wäre und ob die betr. Person noch tätig wäre. Ich habe beides mit ja beantwortet, aber dazu gesagt, dass dieser Arbeitsplatzkonflikt nicht der Grund für die Erkrankung ist. Er war Auslöser für eine Retraumatisierung.

Derzeit sind halt die Traumafolgestörungen die Problematik der AU.

LG
Bärenfrau