Krankenkassenforum

Bei dem Antrag auf Langfristgenehmigung muss der Patient auch eine Heilmittelverordnung seines Arztes – in Kopie – beifügen. Daraus ergibt sich u.a. welche / welches Heilmittel es sich handelt. Dazu habe ich folgende Fragen:

1. Sollen / müssen alle ICD-10 Nummern bei multimorbiden Patienten angegeben werden – oder kann bei SaFa´s soviel Sachverstand vorausgesetzt werden, dass er / sie bei der Lektüre einer beigefügten Diagnose – Aufstellung des Arztes, die mehr als 10 Erkrankungen enthält, diese in ihrer Gesamtheit Grundlage der Verordnung sind?

2. Werden SoFa´s, genau wie fast alle die im Gesundheitssystem unterwegs sind, regelmäßig geschult und ist diese Schulung verpflichtend für die Ausübung ihrer Tätigkeit?

Für die Antworten schon im Voraus vielen Dank!
Viele Grüße
Paule

Soweit ich weiß, müssen laut Heilmittelrichtlinien alle Diagnosen angegeben werden.

Ich weiß natürlich nicht, wie es bei allen Sofas auf dieser Welt aussieht, aber bei uns finden regelmäßig Schulungen statt, die natürlich verpflichtend sind. Allerdings werden nicht alle in allen Bereichen geschult, sondern nur in ihrem Fachgebiet. Deshalb kann es natürlich vorkommen, dass du jemanden am Hörer hast, der dir nicht auf Anhieb Auskunft zu den Heilmittelrichtlinien geben kann, da sein Fachgebiet das Krankengeld ist.

Hallo Paule,
wie schon in einem anderen Strang geschrieben, seit dem 01.01.2013 ist diese Langfrist-VO. kein besonderes Thema mehr - vieles von dem, was bis dahin noch genehmigungspflichtig war, ist jetzt so verordungsfähig weil z.B. bei uns ein Genehmigungsverzicht vorliegt. Was deine konkrete Frage betrifft, kann ich sagen, dass die Mitarbeiter (das müssen nicht zwingend Sofas sein) der jeweiligen Fachgruppen nahezu täglich und dann auch häufig mit Heilmitteleordnungen zu tun haben und dass natürlich eine lfd. Schulung und Information zu Neuigkeiten und Änderungen erfolgt. Ich selbst bin ja in der Kundenberatung tätig und soweit wir damit "konfrontiert" werden gilt das Gleiche. Wie immer kann ich natürlich nur aus meiner persönlichen Sicht und Erfahrung schreiben.
Gruss
Czauderna

Hallo GerneKrankenVersichert,
Hallo Czauderna,

sind Sie sicher, dass auf einer Heilmittelverordnung bei multimorbiden Patienten alle ICD-10 Nummern und alle Diagnosen aufgeführt werden müssen? Auf den Vordrucken würde der Platz für 10 Diagnosen einschließlich der dazu gehörendenICD-10 Nummern nicht ausreichen.
Meine Frage war auch eine andere. Hier noch etwas präziser: Der Patient reicht neben seinem Antrag auf Langfristgenehmigung die dazu gehörende Verordnung (ICD-10 Nummer, Indikationsschlüssel, Diagnose, Grund usw. usw.) sowie ein Attest vom Arzt mit ALLEN Diagnosen sowie einer Begründung der Verordnung ein: kann bei Fachangestellten der Krankenversicherung soviel Sachverstand vorausgesetzt werden, dass er / sie bei der Lektüre einer beigefügten Diagnose – Aufstellung des Arztes, die mehr als 10 Erkrankungen enthält, er / sie erkennt, dass diese in ihrer Gesamtheit Grundlage der Verordnung sind?
Gruß
Paule

Ich habe extra noch mal nachgesehen. Alle Diagnosen und Befunde, die Grundlagen der Verordnung sind, müssen auf den Vordruck drauf.

§ 13 Heilmittelrichtlinien http://www.g-ba.de/downloads/62-492-532 ... -19_bf.pdf

Deshalb würde ich kein Risiko mit einem Begleitzettel eingehen, da der fachlich geschulte SoFa davon ausgehen muss, dass die relevanten Diagnosen auf der Verordnung stehen. Wenn Begleitzettel, dann nur als klar gekennzeichneter Anhang zur Verordnung, weil der Platz dort nicht ausreicht.

Hallo,
sehe ich auch so.
Gruss
Czauderna

Inzwischen ist nach meinem letzten Beitrag viel Zeit vergangen, aber leider ohne konkrete Antwort.
Auf dem Heilmittelvordruck - http://www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumen ... erapie.pdf
1st nur Platz für einen ICD 10 Code und die Angaben zum Feld 11 müssen sich auf diesen beziehen. Ebenso ist dazu kein Extrablatt / Begleitzettel mit weiterführenden behandlungsrelavanten Diagnosen vorgesehen.

Fakt ist also, dass auf dem Heilmittelvordruck, der wichtigste Bestandteil bei einer zu beantragenden Langfristverordnung, können bei multimorbiden Patienten weitere Krankheitsbilder, die ebenso Grundlage für die Verordnung sind, nicht aufgeführt werden.

Da es idR. um Krankheitsbilder geht das spezielles ärztliches Wissen voraussetzt, werden selbst gut geschulte Mitarbeiter der GKVén bei der Bearbeitung des Antrages an ihre Grenzen stoßen, auch wenn sie den MDK einschalten sollten.

Nach unserer Erfahrung werden viele dieser Anträge schwerstkranker Menschen daher erst einmal ohne weitere Nachfragen abgelehnt. Derartige Praxis entspricht letztendlich unserem „Gesundheitssystem“, das primär nicht nach ethischen, sondern nach kommerziellen Gesichtspunkten ausgerichtet ist.

Bei einer Ablehnung sollte man hartnäckig sein Recht einfordern. Leider fehlt vielen die Kraft dazu.

Sollte das ein Motiv für diese bürokratische Prozedur sein?

MfG
Paule

@Paule: Was schreibst Du denn für ein Zeug? Deine Frage ist beantwortet worden. Nur weil da lediglich ein Feld ist, heisst das doch nicht dass nur eine Diagnose angegeben wird. Außerdem liegen bei den meisten Heil- und Hilfsmitteln Genehmigungsverzicht vor. Das bedeutet, dass diese ohne Genehmigung von der Kasse übernommen werden. Was als Heil- und Hilfsmittel von den Kassen übernommen werden kann ist in einem einheitlichen, stetig angepassten Katalog geregelt. Deine Einschätzung mit den Ablehnungen geht gar nicht falscher. Mich würden mal Deine Fakten dazu interessieren.

Auch bei einem multimorbiden mit 10Krankheiten werden 1-2Krankheiten den Bedarf nach dem Heil- und Hilfsmittel auslösen.

Unser Gesundheitssystem ist nicht nach kommerziellen Gesichtspunkten ausgerichtet, wohl achtet man aber darauf dass die von allen eingezahlten Beiträge auch gerecht an alle für Leistungen ausgegeben werden.

Also die Anträge werden abgelehnt weil nur 10 Diagnosen Platz haben?

Selten so einen Dünnsinn gehört.

Beschäftige Dich mal mit den Heilmittelrichtlinien. Dann findest Du heraus warum Ablehnungen erfolgen

Die Erwartung, eine kompetente, themenbezogene Antwort zu erhalten die sich auf die Realität bezieht war leider zu hoch gegriffen - betroffenes Schweigen anstelle der gegebenen Antwortenden die Unwissenheit offenbaren, zu mal es bei diesem Thema um schwerkranke Menschen geht, wäre angebracht.

Festzuhalten bleibt, es gibt keinen ICD – 10 Code der Multimorbidität abbildet. European General Practice Research Network definiert Multimorbidität als jegliche Kombination einer chronischen Erkrankung mit zumindest einer weiteren Erkrankung (akut oder chronisch), einem bio-psycho-sozialen Faktor (assoziiert oder nicht) oder einem somatischen Risikofaktor. Jeglicher bio-psycho-soziale Faktor, jeglicher Risikofaktor, das soziale Netz, die Krankheitslast, die Inanspruchnahme des Gesundheitssystems sowie persönliche Bewältigungsstrategien können die Auswirkungen von Multimorbidität beeinflussen.

Konkret:
Wird in Heilmittelverordnungen ein ICD-10 Code eingetragen, muss der Indikationsschlüssel, Diagnose / Leisymptomatik, Therapie und medizinische Begründung damit voll Umfänglich vereinbar sein.

Lt. 34. Änderung der der Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung die am 01.07.2014 in Kraft tritt muss der Vertragsarzt entgegen vieler Schriftsätze von KK k e i n e n ICD-10 Code in das Formular der Heilmittelverordnung eintragen. Bei multimorbiden Patienten ist es daher sinnvoll, diesen wegzulassen und stattdessen in das Feld Diagnose / Leitsymptomatik / Befunde a l l e Krankheitsbilder einzutragen. Damit dürfte idR. eine langfristige Therapie gewährleistet sein.

@Paule: Der ICD-Schlüssel kann rein von der Logik her keine mehreren Erkrankungen abbilden. Er ist auch weniger medizinischer als statistischer Natur. Schon heute ist es üblich, dass Leistungserbringer in eine HHM-Verordnung mehr als den ICD-Schlüssel eintragen, z.B. Diagnosen, Symptomatik und Hinweise. Mit der Änderung wurde nur noch mal manifestiert was ohnehin schon usus ist.

Der ICD-Schlüssel kann/muss nicht vollumfänglich dem Krankheitsbild, der Diagnose, der Therapie usw. entsprechen. Bitte beschäftige Dich mit dem Verfahren bevor Du solche Halbheiten im Netz verbreitest und Du wirst sehen dass das gar nicht gehen kann.

Hallo Paule,
ich weiß auch gar nicht, wo dein Problem ist - wie wir dir schon seinerzeit geschrieben haben ist das Thema in der Praxis keines bzw. sehr selten ein Thema.Du fragst doch aus einem bestimmten Anlass heraus, oder ?.
Gruss
Czauderna

Hallo,

zunächst einmal: Ich bin kein Krankenkassenmitarbeiter, möchte aber dennoch versuchen, einige Dinge zu erläutern.

Du schreibst "unserer Erfahrung nach". Ich möchte Dich gerne bitten, kurz zu erläutern, was das bedeutet. Man kann mit dieser Information im Kopf sehr viel genauere Antworten geben.

Zum Beispiel: Solltest Du beispielsweise in der Sozial- oder Patientenberatung tätig sein, musst Du stets berücksichtigen, dass sich nur jene an Euch wenden, die Probleme haben. Die Menschen, bei denen die Krankenkassenkarte, mal überspitzt gesagt, problemlos funktioniert, werden nicht einmal auf die Idee kommen, sich Hilfe zu suchen - sie brauchen ja keine.

Wenn ich einmal einen Moment bei den Beratungsstellen bleiben darf: Es wird auch immer mal wieder gesagt, auch in den Medien, dass die Zahl der Hilfesuchenden dort stetig ansteigt, woraus dann eine härtere Gangart gegenüber den Versicherten abgeleitet wird. Aber auch dies kann man nicht so ohne Weiteres sagen. Die steigenden Fallzahlen beruhen zu einem erheblichen Teil auf einem steigenden Bekanntheitsgrad der Einrichtungen, gemischt mit einem stärkeren Bewusstsein für die eigenen Rechte gegenüber der Krankenkasse. Neben denjenigen, die sich Beratung suchen, gibt es auch eine Dunkelziffer an Menschen, die das nicht tun, und durch höheren Bekanntheitsgrad und stärkeres Bewusstsein verlassen einige Menschen die Dunkelgruppe und suchen sich Hilfe.

In der Realität ist es aber so, dass die allermeisten, auch langfristigen, Verordnungen von Heilmitteln keine Probleme verursachen, und das schon allein deshalb, weil die großen Ersatzkassen, die Knappschaft, zwei AOKen und die großen Betriebskrankenkassen auf eine Genehmigung verzichten (siehe unten). Hinzu kommen die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forst und Gartenbau, einige Innungskrankenkassen und eine Reihe von kleineren BKKen. Dies betrifft grob überschlagen gut 35 Millionen Versicherte in Deutschland. Auch deshalb kann man mit gutem Gewissen bezweifeln, dass Deine Erfahrung eine Aussagekraft hat.

Womit ich nun zu der wirklich komplexen Antwort auf die Frage nach den ICD 10-Schlüsseln komme.

Du hast Recht, dass es keinen ICD 10-Code gibt, der Multimorbidität in ihrer Gesamtheit abbildet. Das ist auch nicht notwendig. Es gibt ausreichend ICD 10-Schlüssel, die einzelne Krankheitsbilder, die einen Komplex bilden, und damit gemeinsam behandelt werden, zusammen fassen.

Ein Beispiel: Das Postthrombotische Syndrom. Hier würde beispielsweiser ohne Geschwürbildung I87.00 angegeben werden. Man könnte aber auch hingehen, und die Einzelerkrankungen, die diesen Komplex bilden, in ICD10ern angeben. Das wären dann, J63.4, I87.2, I80, um nur einige zu nennen.

Hingegen ist es völlig unnötig, beispielsweise auch eine Gerinnungsstörung auf einer Hilfsmittelerordnung anzugeben, obwohl sie mit dem Postthrombotischen Syndrom zusammen hängt, denn sie hat für diese Verordnung keine Relevanz. Sie kann nicht durch Kompressionsstrümpfe geheilt oder gelindert werden.

Soll der Patient Physiotherapie erhalten, weil er Wirbelsäulenprobleme hat, dann ist hingegen sein Postthrombotisches Syndrom für die Verordnung irrelevant. Die Venenerkrankung wird durch ein Heilmittel nicht gelindert oder geheilt.

Aber über alledem: Sehr oft ist den einzelnen Ärzten nicht einmal bewusst, dass der Patient der Definition nach multimorbide ist. Denn der Orthopäde bekommt selten mit, dass der Patient mit Rücken auch Probleme mit den Adern hat. Sieht er es bei der Untersuchung, nimmt er es zur Kenntnis, aber auch nicht mehr. Vielleicht wird er fragen, ob der Patient dafür eine Behandlung erhält, und ihn im Zweifelsfall an einen dafür relevanten Arzt verweisen. Aber mehr wird da nicht passieren. Und er würde auch nicht auf die Idee kommen, hier eine Diagnose zu stellen, und sie auf die Heilmittelverordnung zu schreiben.

Auch die 34. Änderung der der Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung spricht hier ausdrücklich von therapierelevanten ICD 10-Schlüsseln. Weg gelassen werden dürfen sie nur in begründeten Ausnahmefällen. Darüber hinaus muss auch ein Indikationsschlüssel angegeben werden. Dieser Indikationsschlüssel bildet wiederum eine Symptomatik innerhalb des Krankheitsbildes ab, das durch den ICD 10-Schlüssel zusammen gefasst wird.

Ich vermute nun einmal, wobei ich mich damit sehr weit aus dem Fenster lehne, dass eigentlich dies der Stein Deines Anstosses ist: Der Indikationsschlüssel drückt innerhalb es Krankheitsbildes (siehe Postthrombotisches Syndrom als Beispiel) nur sehr schlecht alle Symptomatiken aus, die durch dieses Krankheitsbild verursacht werden.

Also: Gabi Mustermann hat Wirbelsäulenprobleme die wiederum starke Schmerzen in sich selbst, sowie Kribbeln in denn Armen und darüber hinaus psychische Probleme verursachen. Da nur ein Indikationsschlüssel (Beispiel: Blockade) auf der Verordnung möglich ist, könnte der Laie zu der Ansicht gelangen, dass es mit sechs Mal Physio getan ist, weil das der Standard ist, wobei ich nun nicht sagen möchte, dass dies tatsächlich nicht so ist - das ist nur ein zusammen geschwurbeltes Beispiel. Der Arzt hingegen gelangt zu der Ansicht, dass nur Physio dauerhaft Linderung verschafft. So etwas lässt sich durch den Indikationsschlüssel und den ICD 10-Code schlecht abbilden.

Allerdings: Für die längerfristige Verordnung von Heilmitteln gibt es mittlerweile Regelungen, die auch sehr gut funktionieren. Es gibt eine zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung und dem Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen vereinbarte Liste mit ICD 10-Schlüsseln, die eine längerfristige Heilmittelversorgung rechtfertigen, und es gibt auch recht viele Krankenkassen, die auf Genehmigungen verzichten. Bei Diagnosen, die nicht in der Liste enthalten sind, kann der Patient gemeinsam mit seinem Arzt einen Antrag auf Einzelfallentscheidung treffen. Dieser Antrag ist an keine Form gebunden, soweit ich weiß. Ähnliches gilt auch bei den Krankenkassen, die nicht auf eine Genehmigung verzichtet haben.

Vor dem Hintergrund des Beschriebenen gibt es also nicht nur absolut überhaupt keinen Grund, auch bei multimorbiden Patienten alle Erkrankungen anzugeben; es ist sogar rechtlich ausgesprochen bedenklich: Der Patient hat ein Recht darauf, dass nur jene Informationen die Arztpraxis verlassen, die für seine Behandlung absolut notwendig sind, oder deren Weitergabe er ausdrücklich zugestimmt hat.

Man kann auch bei einem multimorbiden Patienten nicht davon ausgehen, dass er gerne möchte, dass alle seine Erkrankungen detailliert nicht nur der Krankenkasse, sondern auch einem Therapeuten, der die Verordnung ja auch zu Gesicht bekommt, dar gelegt werden. Ein Arzt darf nicht einmal Diagnosen an andere behandelnde Ärzte weiter geben, wenn der Patient dem nicht zugestimmt hat, oder eine entsprechende Überweisung vorliegt.

Es ist über die Maßen bedenklich, Patienten gegenüber, wie Du es hier tust, den Eindruck zu erzeugen, die Offenlegung der kompletten Krankheitsgeschichte sei erforderlich, weil sonst die Ablehnung wichtiger Leistungen droht.