Krankenkassenforum

Folgender Fall: Ein Mann über 30, nicht Familien versichert wird arbeitslos. Meldet sich aber nicht arbeitslos und bezieht keinerlei Leistungen. Er hat sich aber auch nicht freiwillig weiterversichert. Nach 2 Jahren unternimmt er einen Suizidversuch. Nach mehreren Tagen auf der Intensivstation wird er in die geschlossene Psychiatrie in einem anderen Krankenhaus verlegt. Dort wird er von der Sozialarbeiterin wieder bei der Krankenversicherung angemeldet. Die Versicherung übernimmt sämtliche Kosten die nach der Verlegung angefallen sind. Die Rechnungen vom Rettungsdienst und dem Krankenhaus in dem er auf der Intensivstation lag gehen an ihn.
Nun die Frage: Müssen diese Rechnungen von der Versicherung übernommen werden oder ist das eine Frage der Kulanz?

Taja im Falle der GKV müßten alle Kosten übernommen werden die zur Rettung des Lebens notwendig ware/ sind. Ausserdem sieht es so aus als wenn da denn noch einige fette Rechnungen kommen. Und wie sieht es aus mit der Weiterversicherung?

Hallo,
wenn es die GKV ist, dann musste die Anmeldung mit der Erstbehandlung erfolgen, die dann als Akutbehandlung zu werten wäre - so wie geschildert gehe ich von der PKV. aus, aber warten wir die Antwort ab.
Gruss
Czauderna

Er war gesetzlich versichert und wurde auch wieder bei der gesetzlichen Krankenversicherung angemeldet. Die Beiträge muss er natürlich nachzahlen. Fette Rechnungen sind bisher nicht gekommen.

Übrigens danke für die schnelle Antwort.

Gruss

Rudi

RudiRatlos hat geschrieben:Er war gesetzlich versichert und wurde auch wieder bei der gesetzlichen Krankenversicherung angemeldet. Die Beiträge muss er natürlich nachzahlen. Fette Rechnungen sind bisher nicht gekommen.

Übrigens danke für die schnelle Antwort.

Gruss

Rudi

Nungut denn fallen grundsätzlich die aufgeführten Kosten auch zur Lasten der GKV an, meiner Ansicht nach. Doofe Frage, warum wurde denn nie ein Antrag auf Arbeitslosengeld gestellt, bzw ist der betreffende verheiratet?

Er ist nicht verheiratet. Nach der Kündigung hat er nur noch auf 400€ Basis weiter gearbeitet und sich einigermaßen über Wasser gehalten. Ist ein sturer Hund und arbeitslos melden kommt für ihn wohl nicht in Frage. Belastet von der finanziellen Situation hat er dann wohl diesen Suizidversuch unternommen. Einen 2. ein halbes Jahr später. Nachdem noch mehr Schulden vorhanden sind versuchen wir Ihn gerade zu entschulden. Wir haben entsprechend finanzielle Mittel bereitgestellt um den Gläubigern den Vergleiche anzubieten. In dem Zuge versuchen wir natürlich Rechnungen die nicht beglichen werden müssen zu eliminieren.

Gruss,

Rudi

jetzt kommt rossi in Spiel, der gute Mann kennt sich am besten aus mit der Materie. Wann ist er denn arbeitslos geworden?

Vor rund 3 Jahren. Also er war ca. 2 Jahre arbeitslos, dann kam der Suizidversuch. Danach hat er ein halbes Jahr wieder gearbeitet und dann den 2. Suizidversuch unternommen. Vom 2. Suizidversuch liegen keine Rechnungen vor. Das wurde alles von der Kasse übernommen. Lediglich vom ersten Suizidversuch. Eine Rechnung von rund 300 Euro für den RTW Einsatz. Eine 2. Rechnung vom 1. Krankenhaus in dem er gelandet ist über rund 700 Euro für 2 Stunden intensivmedizinische Betreuung. Und eine dritte Rechnung von rund 600 Euro für den erneuten Einsatz eines RTWs und eines NEF für die Verlegung in ein anderes Krankenhaus. Dies war nötig da Krankenhaus 1 keine Intensivbetten mehr frei hatte.

Gruss,

Rudi

Taja denn würde ich empfehlen einen Versicherungsverlauf von der Kasse anzufordern und denn müssten die Lücken geschlossen werden.

Warum einen Versicherungsverlauf anfordern? Die Kasse fordert ja Nachzahlungen über den Zeitraum in dem er nicht freiwillig weiterversichert war. Und auch beträchtliche Säumniszuschläge. Also müsste der Verlauf dann durchgängig sein oder? Was die nächste Frage aufwirft. Macht es Sinn der Krankenversicherung einen Vergleich anzubieten? Oder beisst man da eher auf Granit? Oder kommt zumindest ein Erlass der Säumniszuschläge in Frage? Sinnvoll wärs ja zumindest für die Kasse. Denn über eigene Mittel verfügt er nicht mehr. Die Mittel für die Vergleichsangebote werden von uns zur Verfügung gestellt. Pfändbares Einkommen ist auch nicht vorhanden da er jetzt in einer Zeitarbeitsfirma arbeitet und sein Einkommen mittlerweile unter der Pfändungsgrenze liegt. Andere Gläubiger sind auf die Vergleichsangebote eingegangen. Und wenn nicht alle Gläubiger auf einen Vergleich eingehen wird es zu teuer und wir müssen ihn über ein Insolvenzverfahren entschulden.

Gruss,

Rudi

Taja denn müsste für den Zeitraum ein Antrag auf Beitragserlass gestellt werden, wie schon geschrieben, § 186 Abs. 11 SGB V i.V. § 76 SGB V ist allerdings, nicht immer ganz einfach, einfach denn mal mit der Kasse in Vebindung setzten und mit einader reden.

Ich würde zunächst dem Krakenhaus und dem Rettungsunternehmen mitteilen, dass Du mittlerweile wieder rückwirkend versichert bist. Die Rechnungen sollen noch einmal bei der Krankenkasse eingereicht werden.

Danach würde ich einen Antrag auf Erlass der nachzuzahlenden Beiträge gem. § 186 Abs. 11 SGB V i.V.m. § 76 SGB IV stellen. Hilfsweise einen Antrag auf Ermäßigung.

Aufgrund der damaligen und auch heutigen Besonderheit des Einzelfalles (2 Suzidversuche) sollte es persönlich und sachlich unbillig sein, wenn die Kasse nunmehr die Beiträge in der gesamten Höhe zzgl. exorbitanter Säumniszuschläge fordert.

Der Versicherte hat es unterlassen ALG I oder ALG II zu beantragen. Offensichtlich wollte er Niemanden zu Last fallen.

Zitat aus der Entscheidung des SG Düsseldorf vom 09.10.2012



Die von der Beklagten geschaffene Satzungsregelung läuft dieser gesetzlichen Intension jedoch voll entgegen: Sie führt zu einer rechtswidrigen Verkürzung der Rechtsposition des Versicherten: Durch die Regelung in § 20 a der Satzung der Beklagten wird die unmittelbare Anwendung des § 76 Abs. 2 SGB IV ausgeschlossen. Die Beklagte hat in ihrer Satzungsregelung eine Anwendung der in § 76 Abs. 2 enthaltenen Stundungs-, Niederschlagungs- und Erlassmöglichkeiten nur unter der zusätzlichen Voraussetzung vorgesehen, dass das Mitglied die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 unverschuldet zu spät angezeigt hat.

§ 76 Abs. 2 SGB IV enthält eine derartige - den Anwendungsbereich einschränkende - weitere Tatbestandsvoraussetzung nicht. Legt man bei der Prüfung des Verschuldens auch noch den Grundsatz der formellen Publizität von Gesetzen (vgl. BSG 08.02.2007 – B 7 a AL 22/06 R -) zugrunde, wonach die bloße Unkenntnis der Meldepflicht ein Verschulden des Versicherungspflichtigen begründet, so läuft der Anwendungsbereich der im Gesetz und in der Satzung enthaltenen Möglichkeiten einer Stundung, Niederschlagung oder eines Erlasses von Beitragsforderungen gegen Null.

Stattdessen wollte aber der Gesetzgeber zusätzlich zu den Stundungs- Niederschlagungs- und Erlassmöglichkeiten in § 76 SGB IV eine zusätzliche Härteklausel in § 186 Abs. 11 Satz 4 SGB V schaffen.

Die in § 20 a der Satzung der Beklagten enthaltene Regelung, dass die Voraussetzungen des § 76 Abs. 2 SGB IV nur unter der zusätzlichen Voraussetzung geprüft werden, ob das Mitglied die Meldepflicht unverschuldet nicht kannte, ist daher wegen Verstoßes gegen die höherrangige gesetzliche Regelung rechtswidrig.

Die Beklagte ist daher nicht berechtigt, die Ablehnung des vom Kläger beantragten Erlasses der Beitragsforderung bzw. deren Niederschlagung oder Stundung, gestützt auf § 20 a der Satzung, abzulehnen.

Die Beklagte wäre verpflichtet gewesen, die vom Kläger gestellten Anträge auch nach § 76 Abs. 2 SGB IV unmittelbar zu prüfen. Sie hätte prüfen müssen, ob die Einziehung der Beitragsnachforderung im Hinblick auf die Lage des einzelnen Falles unbillig wäre. Hierbei sind die vom Kläger vorgetragenen Umstände mit zu berücksichtigen: Der Verzicht auf die Beantragung von Arbeitslosengeld II und die Nichtinanspruchnahme von Leistungen der Beklagten sowie die wirtschaftliche Situation des Klägers, der kein nennenswertes Einkommen hat. Unter Berücksichtigung der o.g. Gesetzesbegründung zum Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.03.2007 spricht vieles dafür, die Beitragsnachforderung hier als unbillig im Sinne von § 76 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB IV anzusehen. Ob die Beklagte jedoch bei Bejahung der Tatbestandsvoraussetzungen die Beitragsnachforderung erlässt, steht in ihrem pflichtgemäßen Ermessen. Da die Beklagte die Vorschrift des § 76 Abs. 2 SGB IV unmittelbar nicht angewandt hat, ist das Gericht auch nicht berechtigt, Ermessen anstelle der Beklagten auszuüben. Der angefochtene Bescheid war daher wegen fehlender Ermessensausübung rechtswidrig und deswegen aufzuheben. Bei erneuter Bescheiderteilung muss die Beklagte die Interessen des Betroffenen mit denen der Öffentlichkeit abwägen. Es ist dabei zu berücksichtigen, dass das Interesse der Öffentlichkeit an einer Beitragserhebung für Zeiträume, in denen der Versicherte keine Leistungen mehr in Anspruch nehmen kann wesentlich geringer ist, als die Nacherhebung für solche Zeiten, in denen der Versicherte Leistungen bezogen hat. Andererseits ist zu berücksichtigen, ob unabhängig davon die Beitragsnachforderung zu existenzbedrohenden Zuständen führt. Auch dafür sprechen hier die Umstände des Einzelfalles.“


Okay, hier hatte der Versicherte gar keine Leistungen in Anspruch genommen. Bei Dir hingegen sind noch 3 Rechnungen offen, die die Krankenkasse übernehmen muss. Aber die Leistungen sind relativ geringfügig.

Auch bei geringfügigen Leistungen wollte der Gesetzgeber klipp und klar in Härtefällen ein Erlass oder zumindest eine Ermäßigung.

Zitat aus der Begründung zum Gesetzentwurf:


( BT-DRS 16/3100 Seite 159 )

„Durch Satz 4 der Neuregelung soll vermieden werden, dass diese Nachzahlungspflicht bei unverschuldet verspäteter Anzeige zu unbilligen Härten für die Betroffenen führt. Eine Ermäßigung oder Nichterhebung der nachzuentrichtenden Beiträge wird insbesondere dann in Betracht kommen, wenn der Betroffene in der Zwischenzeit keine Leistungen oder nur Leistungen in geringem Umfang in Anspruch genommen haben.“

Ach ja, die Entscheidung des SG Düsseldorf findest Du hier:









https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... sensitive=

Viel Erfolg; jenes wird nicht einfach werden.

Wow! das ist ja mal ne Antwort.

Ich hab heute mit dem Rettungsunternehmen telefoniert. Die werdens mit der Krankenkasse abrechnen. Krankenhaus hab ich angeschrieben und muss die Antwort abwarten. Ich gehe aber auch davon aus das die Kasse das übernehmen muss.
Ich werde mal die Krankenkasse anschreiben und abwarten was dabei rauskommt.

Vielen Dank erstmal für den Zeitaufwand den Ihr hier investiert und die durchaus brauchbaren Antworten!

Ich werde euch dann das Ergebnis meiner Bemühungen mitteilen.

Übrigens ich selbst bin das blühende Leben. Es geht um einen guten Freund der immer noch sehr labil ist. Deshalb versuchen wir die Belastung für Ihn so gering wie möglich zu halten.

Gruss,

Rudi

Nun ja, Rudiratlos, stelle Dir dies nicht so einfach vor.

Der Erlass bzw. die Ermäßigung der nachzuahlenden Beiträge stellt in der Regel ein unerbitterter Kampf gegen die Kasse dar.

Mag sein. Mit einem Erlass der Beiträge ist denke ich auch nicht zu rechnen. Aber Fakt ist auch, dass er über den Zeitraum seiner Arbeitslosigkeit einen riesen Berg an Schulden angehäuft hat. Wir haben uns mit allen Gläubigern in Verbindung Gesetzt und Ihnen ca. 1/3 ihrer Forderungen als Vergleich angeboten. Bisher sind alle Gläubiger bereit auf den Vergleich einzugehen. Ist ein super Erfolg mit dem wir nicht gerechnet haben. Deshalb haben wir noch genügend finanzielle Mittel zur Verfügung um die Beitragsrückstände zu begleichen. Ich denke ich werde der Kasse zwei Vorschläge unterbreiten. Zum einen biete ich Ihnen einen Vergleich an, der von der Summe etwas höher liegt als die Beitragsrückstände. Alternativ dazu bitte ich sie zu Prüfen, ob für sie ein Erlass der Säumniszuschläge in Frage kommt. Ich werde sie auch sehr deutlich darauf hinweisen, dass er in die Insolvenz gehen muss wenn beide Vorschläge abgelehnt werden. Nachdem er selbst über keine nennenswerten finanzielle Mittel mehr verfügt und der Vergleichsbetrag von dritter Seite zur Verfügung gestellt wird, würde die Kasse mit hoher Wahrscheinlichkeit leer ausgehen. Außerdem werde ich sie noch darauf hinweisen das die Situation für Ihn sehr belastend ist. Er war nach beiden Suizidversuchen mehrere Tage auf der Intensivstation und anschliessend mehre Wochen wegen der Eigengefährdung auf einer geschlossenen psychiatrischen Station. Ich habe mal ein bisschen gegoogelt und bin darauf gestoßen, dass ein Tag in einer auf so einer geschlossenen Station ca. 300€ kostet. Sollte er belastet von seiner momentanen Situation nochmal einen Suizidversuch unternehmen, wäre das wohl sehr teuer für die Kasse. Und wenns nicht beim Versuch bleibt bekommen sie nichts.
Deshalb denke ich das es auch für die Kasse, vom finanziellen Standpunkt aus gesehen, unsinnig ist sich nicht auf einen Vergleich oder einen Erlass der Säumniszuschläge einzulassen.
Und wenn sie sich nicht drauf einlassen muss er eben ins Insolvenzverfahren gehen.

Gruss,

Rudi