Krankenkassenforum

Gelöscht

Hallo,
nur wenn es ein MDK-Gutachten gibt, welches die Voraussetzungen des § 51 SGBV. bestätigt, darf die Kasse den Versicherten zur Stellung eines Reha-Antrages auffordern und muss dafür die im Gesetz vorgegebene Frist von 10
Wochen als Frist geben.
Alles andere macht keinen Sinn, denn eine Reha. über den RV-Träger kommt ohnehin nur dann zum Zuge wenn die Erwerbsfähigkeit bedroht ist oder nicht mehr vorliegt, und wie kann eine Kasse zu einem solchen Ergebnis kommen ??
Richtig, wenn es der MDK. bestätigt, ergo - siehe oben.
Gruss
Czauderna

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Hallo,
ja, das Schreiben mit dem die Sperrung des Krankengeldes verkündet wurde, das würde mich auch interessieren, vor allem die rechtliche Begründung dazu.
Gruss
Czauderna

Gelöscht

Gelöscht

Hallo,
Und ich bleibe dabei, die Kasse kann und darf hier keine Einstellung
Des Krankengeldes vornehmen. der MDk, hat die Voraussetzungen des § 51
Nicht als erfüllt bestätigt, also fehlen demnach die Voraussetzungen für die Aufforderung. Die Kasse schreibt, dass es sich nicht um einen belastenden Verwaltungsakt handelt (1. Antwort) , schreibt aber gleichzeitig, dass bei Nichtbeantragung innerhalb von zwei Wochen das Krankengeld versagt wird, also wenn das nicht belastend ist.
Im MDK-Gutachten steht auch nur die Empfehlung fuer eine Reha-Maßnahme,
Eine Empfehlung bedeutet keine medizinische Notwendigkeit. die Kasse kann auch nicht auf fehlende Mitwirkung plädieren, es wurde klar und deutlich seitens des Versicherten aufgefuehrt, dass er eine Reha beantragen will, aber nicht innerhalb der willkürlich Gesetzen Frist.
Mein Rat, Widerspruch aufrecht erhalten und klagefaehigen Bescheid einfordern, d.h. Die Sache muss zum Widerspruchsausschuss.
Gruss
Czauderna

"2 Wochen" hatte die TK bei mir auch geschrieben. Hab es damals nur wenig später gemacht, mit meiner erstmaligen schweren Erkrankung war ich nicht fit genug zum Taktieren.

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Gängelei von Kranken, entgegen den rechtlichen Vorschriften/ Richtlinien. Soetwas ruft ja wirklich nach Öffentlichkeit. Ich würde auch erstmal den Weg über den Vorgesetzten gehen- und wenn das nix wird, ja dann...
Hier sieht man auch wieder mal, dass es sicher keine der ca. 140 KK gibt, die noch voll korrekt arbeiten. Der "Zahlendruck" auf die KK und die jeweiligen Mitarbeiter ist zwischenzeitlich so groß, dass es wohl überall "Sparmaßnahmen an den Leistungen der Versicherten" gibt, z.B. durch Druck zu schnellen Antragstellungen für Reha´s, um zu verschieben auf andere Leistungsträger.

Gelöscht

Hallo,
ergänzend dazu gibt es noch "Empfehlungen
zur Anwendung des neugefassten § 51 Abs. 1 Satz 1 SGB V
unter Berücksichtigung des § 4 Abs. 2 Satz 2 RehaAnglG
vom 17. Februar 1993 in der Fassung vom 5. Februar 2001
§" -
Es ist sogar so, dass von den gesetzeskonformen "Aufforderungen" der
RV-Träger in Kenntnis gesetzt wird und Voraussetzung ist immer eine
ausführliche ärztliche Begründung bzw. Feststellung der drohenden oder bestehenden Erwerbsminderung. Ich finde nirgends, dass die Kasse Mutmassungen anstellen kann aus dem Umstand, dass der MDK (offenbar sogar erst nachträglich) eine Empfehlung abgegeben hat und von einer Verkürzung der Frist von 10 Wochen auf zwei Wochen schon erst recht nichts. Hier hat man es eben einfach mal versucht und das auch noch sehr dilletantisch - eine gutes Fallmanagement hätte so etwas in einem positiven Gespräch mit dem Versicherten auch vollkommen ohne schriftliche Aufforderung hinbekommen, zumal offensichtlich die Bereitschaft zur Reha. besteht.
Die Argumentation seitens der Kasse, dass die Aufforderung nichts mit dem § 51 SGb V. zu tun hätte ist schon sehr abenteuerlich und nur auf die Mitwirkungspflicht hinzuweisen, genügt hier beileibe nicht.
Mein Rat gilt weiterhin !!
Gruss
Czauderna

Die Kasse kann sich nicht auf den 51,1 beziehen, da die Erwerbsfähigkeit nicht gefährdet oder gemindert ist.

Und da ist sie auf die Idee gekommen, den § 63 SGB I aus dem Hut zu zaubern. Kreativ und innovativ, kann ich da in Anlehnung an Rossi nur schreiben. Deshalb musst du dich bei deiner Argumentation auf die §§ 61 ff SGB I beziehen, der 51,1 ist vollkommen raus.

Was meint denn dein Arzt? Wenn er meint, eine Reha wäre zur Zeit noch nicht angesagt, kann er doch ganz einfach eine Ablehnung steuern. Ambulante Möglichkeiten noch nicht ausgeschöpft - da habe ich bisher noch nicht erlebt, dass die Rentenversicherung eine Bewilligung ausspricht. Oder aber du stellst den Antrag und er verzögert die Befundberichte, dann passiert auch nichts. Frag beim nächsten Mal einfach vorher nach, da können wir dir schon mit Tipps und Tricks weiterhelfen.

Aktuell würde ich jetzt, um an die 3 Wochen Krankengeld zu kommen, den § 66 SGB I in den Ring werfen. Hier der Absatz 2:

(2) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung wegen Pflegebedürftigkeit, wegen Arbeitsunfähigkeit, wegen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit, anerkannten Schädigungsfolgen oder wegen Arbeitslosigkeit beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den §§ 62 bis 65 nicht nach und ist unter Würdigung aller Umstände mit Wahrscheinlichkeit anzunehmen, daß deshalb die Fähigkeit zur selbständigen Lebensführung, die Arbeits-, Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit beeinträchtigt oder nicht verbessert wird, kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen.

Das fettgedruckte ist das entscheidende - und wenn dein Arzt dir bestätigt, dass durch die dreiwöchige Verzögerung eben keine Verzögerung im Genesungsprozess eingetreten ist, müsste die Kasse eigentlich klein beigeben.

Zur Not könnte man noch auf dem Absatz 3 herumreiten

(3) Sozialleistungen dürfen wegen fehlender Mitwirkung nur versagt oder entzogen werden, nachdem der Leistungsberechtigte auf diese Folge schriftlich hingewiesen worden ist und seiner Mitwirkungspflicht nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen ist.

Wenn der Gesetzgeber bei einer Gefährdung der Erwerbsfähigkeit eine Frist von 10 Wochen vorsieht, erscheint mir die Frist von 2 Wochen nicht als angemessen.

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Hallo,

ich lese aus dem MDK-Gutachten nur, dass § 51,1 SGB V nicht vorliegt.
Und woher die AOK das Recht nehmen will Dir einen Reha-Antrag vorzuschreiben vermag ich nicht zu sehen.

Andererseits, wenn § 51,1 SGB V nicht vorliegt, Du den Reha-Antrag stellst und dann irgendwann verschiebst oder zurückziehst, können sie dann was machen?

Aber irgendwie weiß der MDK auch nicht was er will. Sagt Rentenversicherung, aber § 51,1 SGB V liegt nicht vor. Das passt doch alles nicht.

LG, Fee