Krankenkassenforum

Guten Tag,


bin ich froh dieses Forum gefunden zu haben. Bisher habe ich immer mal wieder mitgelesen und mir die ein oder andere Frage dadurch beantworten können.

Seit gestern nun steh' ich vor einem Problem, zu dem ich morgen eine Entscheidung treffen muss.

Ich kopiere hier mal den § 12 aus der Satzung der Krankenkasse bei der meine Mutter versichert ist und einen Absatz aus einem Brief von 2010, in dem die KK meiner Mutter eine Haushaltshilfe nach Krankenhausaufenthalt anbietet.

§ 12

Mehrleistungen zur Haushaltshilfe

Außer in den in § 38 Abs. 1 SGB V genannten Fällen stellt die XXX Haushaltshilfe auch dann zur Verfügung, wenn

1. nach ärztlicher Bescheinigung die Weiterführung des Haushalts wegen akuter schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit nicht möglich ist, längstens jedoch für die Dauer von vier Wochen

oder

2. nach ärztlicher Bescheinigung die Weiterführung des Haushalts wegen akuter schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit oder wegen einer aus medizinischen Gründen erforderlichen Abwesenheit als Begleitperson eines versicherten Angehörigen nicht möglich ist und im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist, längstens jedoch für die Dauer von 52 Wochen,

soweit eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann.

Darüber hinaus kann die XXX in begründeten Ausnahmefällen Haushaltshilfe in angemessenem Umfang zur Verfügung stellen.

und

das Angebot der KK im Rahmen der Vorsorgemaßnahmen zur COPD:

„Wir haben unser Leistungsangebot für Sie erweitert: Sie können zukünftig eine Haushaltshilfe für die Dauer von vier Wochen erhalten, wenn Sie wegen schwerer Erkrankung diese Arbeit nicht leisten können und auch sonst niemand in Ihrem Haushalt dafür zur Verfügung steht. Diese neue Leistung stellt eine spürbare Erleichterung und finanzielle Entlastung z. B. nach Krankenhausaufenthalten dar“.

Also meine MA ist 85 Jahre, hat COPD, Herzinsuffizienz, Thrombose in beiden Beinen und nun auch noch Wirbelkörperbrüche in der LWS und der BWS.

Sie war bis Donnerstag im Krankenhaus, wurde medikamentös eingestellt und schläft nun fast den ganzen Tag. Wie Sie sich und den Haushalt bewältigen soll, weiß ich nicht. Morgens kommt ja wenigstens ein Pflegedienst (Pflegestufe I) und hilft ihr beim Anziehen. Und dann?

Ich habe unter Berufung auf den Brief und die Satzung eine Haushaltshilfe beantragt. Gestern kam vorab per Email schon die Absage, die Begründung sollte im Anhang sein, doch mehr als das Logo der KK war da nicht.

Lese ich die Sätze falsch oder gibt es noch irgendwo andere Gesetze, die den Aussagen der KK widersprechen?


Danke schon mal für's Lesen.


lG fan

Hallo,
so wie geschildert und zitiert sehe ich keine Begründung warum bei der Mutter die Haushaltshilfe nicht geleistet werden sollte.
Allein die erste Aussage aus der Satzung und in Verbindung mit COPD. -
ist das doch der klassische Fall, oder sieht das ein anderer Experte hier anders ?
Gruss
Czauderna

Also, die Begründung der Ablehnung könnte m. E. sein, dass für deine Mutter ja schon im Rahmen der Pflegeleisten die "hauswirtschaftliche Versorgung" enthalten ist.

LG

In Pflegestufe I wird von einem Hilfebedarf von durchschnittlich mindestens 90 Minuten pro Tag ausgegangen, dabei muss der pflegerische Aufwand mehr als 45 Minuten betragen. D.h. bei der Feststellung einer Pflegestufe wird grundsätzlich auch ein Hilfebedarf bei der Hauhaltsführung mit einberechnet und die Kosten dafür sind im Pflegegeld enthalten.
Viele ambulante Pflegedienste bieten solche hauswirtschaftllichen Leistungen auch an wie: Einkaufen, Reinigen der Whg.. Sprich den Pflegedienst mal darauf an.
Es kann natürlich sein, dass dann das Pflegegeld nicht ausreicht und dazuzbezahlt werden muß.
Möglicherweise ist es sinnvoll, eine höhere Pflegestufe zu beantragen.
In Pflegestufe II muss der Aufwand durchschnittlich mindestens drei Stunden pro Tag in der Woche betragen, der pflegerische Aufwand muss jedoch mit mehr als zwei Stunden pro Tag eindeutig überwiegen.

Hallo,
die Argumente meiner beiden Vorschreiber kann ich dann teilen, wenn es die Kasse genau so auch in die Ablehnung geschrieben hat.
Allerdings gilt es zu bedenken, dass es durchaus möglich ist, dass aufgrund der Erkrankung eine wesentlich höherer Aufwand für die Haushaltshilfe erforderlich sein kann, als es die Pflegestufe I abgedeckt. Haushaltshilfe ist eine vorübergehende Leistung eine Pflegestufe gilt auf Dauer.
Der Vorschlag, eine höhere Pflegestufe zu beantragen würden dem Ziel eine
höhere Haushaltsbetreuung zu erreichen nicht entgegenkommen, wenn sich nicht auch gleichzeitig der Pflegebedarf erhöht hat.
Gruss
Czauderna

Mir ist in diesem Zusammenhang mal der Unterschied zwischen häuslicher Pflege und häuslicher Krankenpflege erläutert worden. Ich finde im Moment nicht die Seite von damals, habe aber bei BKK Bundesverband etwas ähnliches gefunden:


6. Abgrenzung zu Leistungen der häuslichen Pflege aus der Pflegeversicherung

Die Haushaltshilfe ist nach § 38 SGB V aufgrund der gesetzlichen Ausgestaltungsmodalitäten umfassend und ohne besondere Abgrenzungsregelungen zu erbringen. Sie beinhaltet generell die Versorgung des gesamten Haushalts und schließt etwa bei der Beschaffung und Zubereitung der Mahlzeiten alle üblicherweise im Haushalt zu versorgenden Personen ein. Der Inhalt der häuslichen Pflege der Pflegeversicherung wird nach §§ 36 bis 39 SGB XI im Gegensatz hierzu auf die im Einzelfall notwendige Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung begrenzt. Soweit die hauswirtschaftliche Versorgung bereits im Rahmen der Erbringung von Haushaltshilfe nach § 38 SGB V zur Verfügung gestellt wird, besteht somit keine Notwendigkeit für eine hauswirtschaftliche Versorgung im Rahmen der häuslichen Pflege. Diese ist dann allein auf grundpflegerische Leistungen auszurichten. Anspruch auf Pflegegeld und Haushaltshilfe bestehen nebeneinander.

Mir geht es um die Übergangszeit von Pflegestufe I zu Pflegestufe II. Da wird meine Ma aus dem Krankenhaus entlassen und ist sich dann selbst überlassen.

Bin im Moment sehr traurig, denn heute vormittag hatte meine Ma wieder so starke Schmerzen im Brustbereich, das wir den Notarzt verständigt haben und sie ins Krankenhaus gebracht wurde.

Ich melde mich morgen wieder, wenn ich die Begründung der Ablehnung in Händen halte. Eine Entscheidung ist mir für heute ja abgenommen worden, aber bis zur nächsten Entlassung will ich das geklärt haben.

l G fan

fanchon hat geschrieben:
Mir geht es um die Übergangszeit von Pflegestufe I zu Pflegestufe II. Da wird meine Ma aus dem Krankenhaus entlassen und ist sich dann selbst überlassen.

Sollte Deine Mutter tatsächlich die Vorraussetzungen für die Einstufung in die Pflegestufe II erfüllen, erhält sie das höhere Pflegegeld ab dem Tag der Antragstellung und nicht erst ab dem Tag der Feststellung durch den MDK.
Schau mal da rein:
http://alter-pflegen.vitanet.de/finanze ... nd-minuten

In jedem Fall müssen bei der Pflegestufe II täglich 2 Stunden Pflege anfalllen. Der Link verweist auf Anhaltswerte, wieviel Minuten der MDK für welche Pflegetätigkeiten berücksichtigt.

Wenn also schon ziemlich sicher ist, dass diese 2 Stunden auch zusammenkommen, könntest Du schon jetzt mehr Leistungen mit dem Pflegedienst vereinbaren. Wenn die Pflegestufe II dann bewilligt wird, gibt es eine Nachzahlung.

Sprich unbedingt mit der Pflegedienstleitung des ambulanten Pflegedienstes, der Deine Mutter bereits versorgt.

Ansonsten alles Gute für Dich und Deine Mutter!

"Sehr geehrte Frau Xxxxxxxx,

sie haben bei uns die Erstattung für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe beantragt. Ihre Unterlagen haben wir nun geprüft und sind zu folgendem Ergebnis gekommen:

Ein Anspruch auf Haushaltshilfe besteht, sofern Ihnen wegen einer akuten und schwerwiegenden Erkrankung die Weiterführung des Haushaltes nicht möglich ist. Dieser Anspruch ist auf die Dauer von 28 Kalendertagen je Krankheitsfall begrenzt.

Nach den uns vorliegenden Unterlagen handelt es sich bei Ihrer Erkrankung um ein chronisches Krankheitsbild. Ein Anspruch auf Haushaltshilfe besteht somit leider nicht.

Wir bedauern, Ihnen keine andere Nachricht geben zu können. Bei Fragen hierzu stehen wir Ihnen zur Verfügung."


Wo bitte steht das Haushaltshilfe nicht bei chronischen Erkrankungen gewährt wird?

lG fan

fanchon hat geschrieben:Wo bitte steht das Haushaltshilfe nicht bei chronischen Erkrankungen gewährt wird?

lG fan

Hallo fanchon,

das hast Du doch in Deinem Eingangspost, wo Du die Satzung der Kasse zitierst quasi selbst geschrieben:

Dort heißt es nämlich "... bei akuter Erkrankung, oder akuter Verschlimmerung einer Erkrankung...".

Da steht nichts von chron. Erkrankungen. Macht ja aus Kassensicht auch Sinn. Chronisch heißt ja längerfristig bis dauerhaft. Würde eine Kasse hierfür auch Haushaltshilfe leisten, könnte diese Leistung bis zum Lebensende anfallen. Das macht keine Kasse mit. Logisch, oder?

Gruß
Sportsfreund

@ Snoopy60

Danke erst einmal für den Link und die guten Wünsche für uns.

Die Einstufung zur Pflegestufe II wurde im August schon einmal abgelehnt (da war von den Wirbelbrüchen noch keine Rede), mit der Aussage, dass "nach Stabilisierung des Allgemeinzustandes eher eine Minderung der Pflege zu erwarten" ist

Daher möchte ich erstmal diese 4 Wochen um auch Zeit für die Pflegestufenauseinandersetzung zu haben.

Ich muss z. B. herausfinden ob die Berechnungen des Gutachters richtig sind.
Er hat z.B. 3 mal Ganzkörperwäsche und 4 x Duschen in der Woche eingetragen und dann auf den Tag umgerechnet 9 bzw. 8 Minuten angegeben. Im Béreich Körperpflege nichts weiter.
Im Bereich Ernährung nur die Mundgerechte Zubereitung von 4 Mahlzeiten/wchtl., 8 Minuten pro Tag.

Da wir finanziell mit sehr wenig auskommen müssen, kann ich nicht den Pflegedienst schon mal kommen lassen und dann evtl. auf den Kosten sitzen bleiben.

Beim Pflegedienst habe ich aber vorgefühlt, ob sie nicht beim nächsten Gutachten dabeisein können.

Na ja, mal sehen was wird ..................

lG fan

@ fanchon wenn Euer Budget sehr knapp ist, besteht vielleicht ein Anspruch auf "Hilfe zur Pflege"

http://www.sozialgesetzbuch.de/gesetze/ ... ID=1206100

http://www.finanztip.de/recht/sozialrec ... pflege.htm

Zuständig sind die Sozialämter, dort kann man sich auch beraten lassen.

LG

Sportsfreund hat geschrieben:

fanchon hat geschrieben:Wo bitte steht das Haushaltshilfe nicht bei chronischen Erkrankungen gewährt wird?

lG fan

Hallo fanchon,

das hast Du doch in Deinem Eingangspost, wo Du die Satzung der Kasse zitierst quasi selbst geschrieben:

Dort heißt es nämlich "... bei akuter Erkrankung, oder akuter Verschlimmerung einer Erkrankung...".

Da steht nichts von chron. Erkrankungen. Macht ja aus Kassensicht auch Sinn. Chronisch heißt ja längerfristig bis dauerhaft. Würde eine Kasse hierfür auch Haushaltshilfe leisten, könnte diese Leistung bis zum Lebensende anfallen. Das macht keine Kasse mit. Logisch, oder?

Gruß
Sportsfreund

Du bist also der Meinung das akute Verschlimmerung einer Erkrankung noch etwas anderes bedeutet als chronische Erkrankung?
Weißt Du ab wann eine Erkrankung als chronisch bezeichnet wird?
Ich suche die Einschränkung zur chronischen Krankheit in den Gesetzen. In der Satzung der KK steht nichts davon. Sollte die Satzung auf die Ausnahme einer chronischen Krankheit nicht hinweisen?
Im Juli hatten wir infolge von unsachgemäßes Anziehen von Kompressionsstrümpfen einen Klinikaufenthalt. Beide Blutquesen wurden mittels einer Hauttransplantation versorgt. Akut-akut verschlimmert-Chronisch?
Im November waren es Wirbelkörperbrüche. Diese Diagnose war uns bis dahin nicht bekannt, wurden so das erstemal im KH benannt. Der behandelnde Orthopäde (nicht Krankenhaus) hat nur gesagt, dass sieht sehr schlecht aus und Akupunktur und Sachmerzmittel verschrieben. Akut-akut verschlimmert-Chronisch?
Seit gestern haben wir auch eine Magenentzündung wegen der vielen Medikamente? Akut-akut verschlimmert-Chronisch?

Und zur COPD -chronisch- wurde eine 4 wöchige Betreuung nach Krankenhausaufenthalt zugesagt. Sollte die Kk bei einer Rücknahme dieser Leistung den Patienten informieren? Hat sie bei der 40 € Prämie doch auch getan.

lG fan

Definition und Kriterien für das Vorliegen einer chronische Krankheit bezgl. der Krankenkassen:

http://www.bvf.de/pdf/richtlinien/RL_Ch ... -06-19.pdf

snoopy60 hat geschrieben:Definition und Kriterien für das Vorliegen einer chronische Krankheit bezgl. der Krankenkassen:

http://www.bvf.de/pdf/richtlinien/RL_Ch ... -06-19.pdf

Hi Snoopy,

das passt hier leider nicht. In dieser RL geht es alleine um die spezielle Definition der Voraussetzungen zur Erlangung der 1%-Zuzahlungsgrenze anstatt der 2%

Außerdem wird in der Satzung der Begriff "chronisch" auch gar nicht aufgeführt, weshalb dieser gar nicht erst für die Haushaltshilfe definiert werden muss.

Es ist die Rede von akuter Erkrankung, oder akuter Verschlimmerung. Dies würde es gelten zu definieren. Wobei natürlich der Tatbestand einer chronischen Erkrankung hierfür eine Rolle spielt. Keine Frage. Aber nicht im Sinne der o.g. RL.

Gruß
Sportsfreund

fanchon hat geschrieben:Du bist also der Meinung das akute Verschlimmerung einer Erkrankung noch etwas anderes bedeutet als chronische Erkrankung?
Weißt Du ab wann eine Erkrankung als chronisch bezeichnet wird?
Ich suche die Einschränkung zur chronischen Krankheit in den Gesetzen. In der Satzung der KK steht nichts davon. Sollte die Satzung auf die Ausnahme einer chronischen Krankheit nicht hinweisen?

Hallo fanchon,

im Großen und Ganzen kann man unter "akuter Verschlimmerung" verstehen, dass eine chronische Erkrankung vorliegt. Diese löst ggf. dann einen plötzlichen Schub aus, der zur Hinderung an der Weiterführung des Haushalts führt.
Sprich: eine bestehende Erkrankung hat sich verschlimmert und zwar so akut, dass von jetzt auf nachher die Erbringung von Haushaltsleistungen nicht mehr (voll) möglich ist.

Und was bedeutet "chronisch"? Hhhmm. Ist ja eigentlich ein Begriff aus der Medizin. Heißt meines Wissens, dass eine Erkrankung nicht mehr weg geht, oder zumindest längerfristig besteht. Diabetes z.B. Hat man dann ein Leben lang.

Gruß
Sportsfreund