Krankenkassenforum

Diese Fälle kommen immer wieder in der Praxis vor.

Die Kinder werden bei den Großeltern oder bei Onkeln bzw. Tanten untergebracht. Das Verhältnis zu den Eltern wird in der Regel beendet und die Kinder werden bei den Verwandten groß.

Ist es ziwngend erforderlich, dass die Verwandten eine Pflegeerlaubnis vom Jugendamt besitzen müssen, um die Familienversicherung als Pflegekind eintragen zu können. Denn meistens hält sich das Jugendamt hier raus, weil die Pfelge ja innerhalb der Verwandtschaft geregelt ist.

In der Praxis setzen allerdings einige Kasse genau diese Pflegeerlaubnis voraus. Wenn diese nicht vorhanden ist, wird die Eintragung in die Familienversicherung als Pflegekind abgelehnt.

Steht dies irgendwo in einem GR?

GR. v. 09.12.1988 Pkt 2.43.2 i.v.m § 10 Abs. 4 Satz 1 SGB V i.V.m § 52 Abs. 2 Nr. 2 SGB V, § 289 SGB V i.V.m BSG v. 16.08.1973 3 RK 663/71 USK 73144 und BSG v. 30.08.1994 - 12 RK 41/92 / USK 9449 und gl. dazu BSG, Urteil v. 24.1.2003, B 12 KR 19/01 R, BSGE 90 S. 231 = SozR 4-2500 § 266 Nr. 1) in Verbindung mit der Melde Fv VF der Nachweis der Pflegschaft ist zu führen- Weitere Fragen?

Rossi hat geschrieben:Diese Fälle kommen immer wieder in der Praxis vor.

Die Kinder werden bei den Großeltern oder bei Onkeln bzw. Tanten untergebracht. Das Verhältnis zu den Eltern wird in der Regel beendet und die Kinder werden bei den Verwandten groß.

Ist es ziwngend erforderlich, dass die Verwandten eine Pflegeerlaubnis vom Jugendamt besitzen müssen, um die Familienversicherung als Pflegekind eintragen zu können. Denn meistens hält sich das Jugendamt hier raus, weil die Pfelge ja innerhalb der Verwandtschaft geregelt ist.

In der Praxis setzen allerdings einige Kasse genau diese Pflegeerlaubnis voraus. Wenn diese nicht vorhanden ist, wird die Eintragung in die Familienversicherung als Pflegekind abgelehnt.

Steht dies irgendwo in einem GR?

Hallo Rossi,

weiß ich so nicht, muss ich nachschauen, aber mal nach dem von dir sehr skeptisch gesehenen "Bauchgefühl", woher soll ich als Kasse wissen, dass es sich hier tatsächlich um ein "Pflegekind" handelt und nicht um das Kind eines "unversicherten "Nachbarn, Kollegen oder sonst wer - der Antrag wird gestellt und die Kasse versichert und leistet einfach so ??
Macht Ihr das beim Sozialamt auch so ??
Aber wie gesagt, war wieder mal nur mein "Bauchgefühl" - mehr kann ich dir
morgen oder im Laufe der Wochen sagen.
Gruss
Czauderna

Nun ja, Jochen, jetzt musst Du mir auf die Sprünge helfen.

Ich habe die Melde VO zur Fami durchgeflötet und bin bei den Kindern beim § 5 gelandet. Wenn das Pflegekind noch keine 18 Jahre alt ist, dann dürfte eine Erklärung des Mitgliedes ausreichen, dass es sich um ein Pflegekind handelt.

Dort finde ich derzeit nicht, dass eine Pflegeerlaubnis vorhanden sein muss.

Dann geht es noch weiter. § 10 Abs. 4 SGB V verweist sogar explizit auf den Begriff der Pflegekinder hin, nämlich auf § 56 Abs. 2 Nr. 2 SGB I. Dort finden wir dann ganz offensichtich die Begriffsbestimmung für das Pflegekind.

§ 56 SGB I regelt die sog. Sonderrechtsnachfolge und in Abs. 2 werden die Pflegekinder genannt.

Zitat:
(2) Als Kinder im Sinne des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 2 gelten auch

...

2. Pflegekinder (Personen, die mit dem Berechtigten durch ein auf längere Dauer angelegtes Pflegeverhältnis mit häuslicher Gemeinschaft wie Kinder mit Eltern verbunden sind),

Hier finde ich auch nicht, dass eine Pflegeerlaubnis vorliegen muss. Der Gesetzgeber hat doch die Voraussetzungen genau definiert in § 56 Abs. 2 Nr. 2 SGB I. Es muss auf eine längere Dauer angelegtes Pflegeverhältnis sein, genau so wie Eltern mit Kindern verbunden sind.

Das ist alles!

Also muss ich es vortragen und es muss objektiv betrachtet werden. Ferner gilt dann ggf. der Amtsermittlungsgrundsatz, oder irre ich mich dort. Ich muss somit den gesamten Sachverhalt prüfen und zu einem Ergebnis kommen.

Ich denke mal, das unversicherte Nachbarkind ist hierunter selbstverständlich nicht zu verstehen. Wenn noch Bindungen zum elterlichen Haushalt bestehen, dann ist der baut der Nachbar selbstverständlich keine Eltern bzw. Kindbeziehung auf.

wichtig ist ein nettes amtliches Dokument was nachweistt das die Pflegschaft besteht, ob das nu durch das Jugendamt, Familiengericht nachgewiesen ist. die Kasse kann verlangen, das der Nachweis geführt wird, Steht auch nirgendswo das sie nicht darf oder? Vertrauen ist gut Kontrolle ist besser.

Nehmen wir an Mutter alleinerziehend bei Kasse A versichert, schwer krank kann sich nicht die Kurzen kümmern, Großonkel erklärt sich bereit die Pflegschaft zu übernehmen ( Anderer Name, usw) Das heißt denn I. Nachweis der Verschandtschaftsverhältnisses, II, Nachweis der Pflegschaft, III Nachweis der vorherrigen Familienversicherung durch das einheitliche Meldeverfahren zur Familienversicherung. usw usw.

aus einem Kommentar der DRV zum § 56 SGB I:

Pflegekinder sind Personen, die in dem Haushalt des Leistungsberechtigten aufgenommen und die mit ihm durch ein auf längere Dauer angelegtes Pflegeverhältnis wie Kinder mit Eltern sind. Ein Pflegekindschaftsverhältnis setzt voraus, dass die Beziehungen des Kindes zu seinen leiblichen Eltern gelöst sind (BSG in SozR 3-1200 § 56 Nr. 1, 2 und 3, vgl. hierzu auch BSG vom 28.04.2004 - B 2 U 12/03 R in SozR 4 -. 2700 § 70 Nr. 1). Deshalb ist das Kind, das mit einem leiblichen Elternteil und dessen Lebenspartner in einem gemeinsamen Haushalt lebt, nicht Pflegekind dieses Lebenspartners (BSG SozR 3 - 5870 § 2 Nr. 19 zum BKKG, LSG Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 27.10.1997 - L 6 J 122/97 zu § 56 SGB VI; BSG vom 21. 10.1998 - B 9 VG 1/97 R zu § 45 BVG). Grundsätzlich ist im von einem einheitlichen Begriff des Pflegekindes auszugehen (BSG in SozR 3 - 1200 § 56 Nr. 2) betrachtet (vgl. BSG in SozR 2200 § 1262 Nr 14; SozR 2290 § 1267 Nr. 35; SozR 3 - 5870 § 2 Nr. 22; SozR 3 - 2200 § 1267 Nr. 6; SozR 3 - 2600 § 48 Nr. 5).

Grund für Änderung: Ergänzung der Quellen

Die erforderliche Aufnahme in den Haushalt des Berechtigten wird vom BSG nicht nur als örtlich gebundenes Zusammenleben verstanden, sondern als Schnittstelle von Merkmalen örtlicher (Familienwohnung), materieller (Unterhalt) und immaterieller Art (Zuwendung von Fürsorge, Begründung eines familienähnlichen Bandes).

In der Regel dürfte es so sein, dass die Eltern über das Sorgerecht (§ 1626 BGB ff.) verfügen - auch dann, wenn sie damit einverstanden sind, dass die Kinder bei den Großeltern oder bei Tante oder Onkel leben. Solange sie aber noch über das Sorgerecht verfügen, kann man doch wohl nicht davon ausgehen, dass "die Beziehungen zu den leiblichen Eltern gelöscht sind" oder? Die Eltern haben ja nach wie vor das Sorgerecht und können/müssen es rechtlich vertreten. Sie können jederzeit wieder auftauchen und verlangen, dass das Kind wieder bei ihnen lebt.

Bei einem (dokumentierten) Pflegschaftsverhältnis haben die Pflegeeltern in bestimmten Grenzen Rechte zur Vertretung des Kindes.

Nun ja Jochen.

Zitat:
wichtig ist ein nettes amtliches Dokument was nachweistt das die Pflegschaft besteht, ob das nu durch das Jugendamt, Familiengericht nachgewiesen ist.

Deinen Hinweis finde ich nirgendwo. Ein amtliches Dokument bedarf es somit nicht, bzw. kann dies - meines Erachtens - kein Ablehnungsgrund sein.

Die von Lady Butterfly eingestellten Passagen sollten dies deutlich machen. Es ist objektiv zu beurteilen.

Allerdings kann ich das Ergebnis von Lady Butterfly nicht ganz verfolgen. Auch wenn die Eltern noch das Sorgerecht haben bzw. es nicht entzogen worden ist, dann kann das Kind überhaupt keine Beziehungen mehr zu den Eltern mehr haben, sondern nur zu den Pflegeeltern. In der Praxis wird dann den Pflegeeltern Vollmachten erteilt.

Die Jugendämter mischen sich in der Regel auch nicht ein, wenn das Kind innerhalb der Verwandtschaft untergebracht wird. Wenn sich nämlich das Jugendam einmischt, dann muss es ggf. auch Jugendhilfe (Geldleistungen) gewähren, die ggf. überhaupt nicht erforderlich sind. Denn die Jugendhilfe kommt nur dann zum Tragen, wenn erzieherische Defizite vorhanden sind.

och doch

§ 289
Nachweispflicht bei Familienversicherung

Für die Eintragung in das Versichertenverzeichnis hat die Krankenkasse die Versicherung nach § 10 bei deren Beginn festzustellen. Sie kann die dazu erforderlichen Daten vom Angehörigen oder mit dessen Zustimmung vom Mitglied erheben. Der Fortbestand der Voraussetzungen der Versicherung nach § 10 ist auf Verlangen der Krankenkasse nachzuweisen.

Okay, wo steht denn dort, dass eine Pflegeurkunde vorhanden sein muss?

Eine sog. Pflegeurkunde ist in § 1909 BGB geregelt. Diese wird vom Vormundschaftsgericht erstellt.

Wo steht denn jetzt in § 56 Abs. 2 SGB I (Pflegekinder), dass für den Begriff des Pflegekindes eine Pflegschaft nach § 1909 BGB erforderlich ist? Ich finde diesen Hinweis auf § 1909 BGB in § 56 Abs. 2 SGB I nicht. Da dieser Hinweis fehlt, muss dies nicht zwingend Voraussetzung sein. Ansosnten hätte wir auch nicht die Rechtsprechung (vgl. Ausführungen Lady Butterfly).

Die Kasse kann verlangen das ein Nachweis geführt wird, steht ja auch nirgendswo das sie nicht darf oder.

Jooh, dabei geht dann der Grundsatz der Amtsermittlung völlig in die Buchse bzw. wird von Dir ersatzlos unter den Teppich gekehrt.

Vor allen Dingen kann man nicht etwas verlangen, was tatsächlich nicht vorhanden ist.

Verrate mir jetzt genau, wonach Du jetzt die Auflage erteilen kannst, dass eine Pflegeurkunde vorzulegen ist. Ich finde immer noch keine. Dann gehst Du hin und lehnst es konsequent ab, ohne ggf. den Sachverhalt objektiv geprüft zu haben. Glaubst Du daran, dass dies einer sozialgerichtlichen Feststtellung stand hält?

§ 1919, § 1920 GBG die Pflegschaft ensteht kraft Gesetzes oder aufgrund gerichtlicher Anordnung Staudinger S 1141 zu § 1915 ff BGB. > 60 SGB I Mitwirkung Abs. 1 Nr. 1 i.v.m § 15 Abs. 6 Satz 3 i.Vm Melde Vf Tit. 6 Nachwirkung von Nachweisen. Auf gut Deutsch es besteht die Bringschuld des Mitgliedes der die Familienversichrung durchführen lassen will.

Es muss nicht unbedingt eine Pflegeurkunde sein, aber durch irgendeinen Nachweis muss die Kasse sich absichern, auch gegenüber dem BVA. Ich würde dann, wenn es sich für mich um ein normales Pflegschaftsverhältnis handelte, z. B. ein Schreiben der leiblichen Eltern und Pflegeeltern akzeptieren - wie das BVA das dann sieht, weiß ich allerdings nicht, das Risiko müsste ich eingehen.

Andererseits habe ich jedoch den Eindruck, dass von "nachrangigen" Trägern öfter mal versucht wird, ihre Klientel über die Schiene "Pflegekind" in die Familienversicherung zu drücken. Besonders schönes Beispiel: http://www.lexsoft.de/cgi-bin/lexsoft/t ... xid=537229, Wenn das jetzt bei mir öfter auflaufen würde, könnte ich mir schon vorstellen, dass ich bei solchen Konstellationen auf einem amtlichen Nachweis bestehen würde.

Von daher, wieso weshalb warum Rossi diese Probleme hat - wer weiß.

klar ....

http://www.juris.de/jportal/cms/remote_ ... _Felix.pdf

Die letzte Seite ist ganz intressant, entscheiden tut einer die Kasse nach Prüfung der Vorraussetzungen.

Nun ja, GerneKrankenVersichert. Gerade diese Fälle der Pflegekinder laufen mir in der letzten Zeit übern Weg. In der Regel wurde die Familienversicherung als Pflegekind abgelehnt, weil die Kasse eben eine Pflegeurkunde gefordert hat. Die Kinder waren dann freiwillig versichert, was bekanntlich Kohle kosten. Die Familienversicherung hingegen ist kostenlos.

Ich bin aber auch schon fündig geworden. Hierzu gibt es eine relativ noch frische Entscheidung eines LSG.

Zitat:

Anspruch auf Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung für ein Pflegekind
Gericht: LSG Rheinland-Pfalz
Datum: 10.06.2010
Aktenzeichen: L 5 KR 120/09
Entscheidungsform: Urteil
Jurion Fundstelle: JurionRS 2010, 18333
Fundstelle: FamRZ 2011, 150-151
Rechtsgrundlagen: § 1909 BGB
§ 56 Abs. 2 Nr. 2 SGB I
§ 10 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 10 Abs. 4 S. 1 Halbs. 2 SGB V
§ 9 Abs. 2 Nr. 1 SGB V

Verfahrensgang: vorgehend:
SG Koblenz - 05.05.2009 - AZ: S 12 KR 150/07


Redaktioneller Leitsatz:
Nach der Legaldefinition des § 56 Abs. 2 Nr. 2 SGB I sind Pflegekinder Personen, die mit dem Berechtigten durch ein auf längere Dauer angelegtes Pflegeverhältnis mit häuslicher Gemeinschaft wie Kinder mit ihren Eltern verbunden sind. Ein solches Pflegeverhältnis liegt vor, wenn die Aufsichts- und Erziehungsrechte von den Pflegeeltern tatsächlich wahrgenommen werden; andererseits ein Obhuts- und Betreuungsverhältnis zu den leiblichen Eltern nicht (mehr) vorliegt. "Auf längere Dauer angelegt" ist das Pflegeverhältnis, wenn es für einen Zeitraum begründet wird, der für die körperliche und geistige Entwicklung des Pflegekindes erheblich ist; von der erforderlichen Dauerbindung kann dann nicht ausgegangen werden, wenn das Pflegeverhältnis von vornherein so geplant ist, dass es nur einen kürzeren Zeitraum dauern oder jederzeit auf Grund neuer Umstände beendet werden soll. Die Bejahung eines Pflegekindverhältnisses erfordert nicht das Bestehen einer Pflegschaft im Sinne des § 1909 BGB und deren Nachweis durch eine Pflegschaftsurkunde.

Also muss die Kasse hier den Sachverhalt von Amts wegen ermitteln. Es kommt auf die objektiven Merkmale an. Den Hinweis über einen amtlichen Nachweis finde ich in dieser Entscheidung nicht.

Ein Schreiben der Eltern wäre natürlich nicht schlecht; es ist mithin der gesamte Sachverhalt zu prüfen.

Ferner kann ich die Sicht der Sozialhilfeträger auch verstehen. Denn es gibt einen gesetzlich verankerten Grundsatz des Nachranges in der Sozialhilfe(§ 2 SGB XII). Also warum die Beiträge für eine freiwillige Kv. löhnen, wenn eine kostenlose Familienversicherung möglich ist.