Krankenkassenforum

Guten Morgen,

ich möchte auf Empfehlung Ihnen heute meine Beiträge mitteilen.

Das war der Anfang passiert am 25.09.2012 und mittlerweile wurde daraus ein extrem komplizierter Fall.
Es werden jetzt zu dieser Thematik einige Beiträge von mir kommen.

Grüße
Sonne26


Heute schreibe ich für einen Bekannten, der nicht mehr weiter weiss.
Folgendes Problem ist eingetreten:

Er ist seit längerer Zeit AU und war auch schon in einer medizinschen
Reha, wo er AU entlassen wurde.
Er kann in seinem Beruf nicht mehr weiter arbeiten.
Der Arbeitgeber hat ihm mitte September 2012 gekündigt.

Er ist immer noch krank und sein Gesundheitszustand verschlechtert sich täglich.


Der Hausarzt teilte ihm heute mit, dass er ihn nicht weiter krank schreiben könne. Warum wisse er nicht....
Die Au endete am 15.09.2012 und heute ist der
25.09 es fehlen ihm nun einige Tage, wo er keinen Anspruch auf KG
hat - oder wie kann er das verstehen?

Und was soll er nun machen, da er sich nicht gesund fühlt, um dem Arbeitsmarkt zu Verfügung stehen zu können??

Der Arzt ist der Meinung er sei nun gesund und solle sich bei der Afa melden.

Er war dann bei der Afa und die konnten ihm auch nicht weiter helfen.

Kann Jemand helfen?
Vielen Dank schon mal....

Nette Grüße
Sonne



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Das ist in der Nacht 25.09 / 26.09.2012 passiert:

Gestern Nacht hat sich alles dermaßen zugespitzt, dass er aufgrund der ganzen Situation einen Nervenzusammenbruch hatte und nicht mehr leben wollte.

Er ist nun zu seiner eigenen Sicherheit stationär.
Ein Gespräch mit dem Arzt war nicht möglich, er blieb dabei.

Ich war dann heute bei der KK und die zahlen auch nur bis zum 15.09.

Er war ja gestern noch auf dem Arbeitsamt und hat seinen Arbeitslosen Antrag mit bekommen. Für mich hier ein Chaos, weil ich keinen Durchblick habe und weiß auch nicht wer helfen kann.

Er sagte mir heute noch, dass er am 05.09. eine Verdienstbescheinigung von der Afa zum ausfüllen dem ehemaligen Arbeitgeber
per Einschreiben geschickt hat und der hat sie noch nicht zurück geschickt. Da geht es um die Berechnung für das Arbeitslosengeld.

Nun muss ich die Afa wohl morgen informieren, dass er stationär ist.
Wie geht es dann weiter??? Schicken die mich dann wieder zur KK?

Wie komme ich an die ausgefüllte Verdienstbescheinigung vom ehemaligen AG? Habe heute dort schon angerufen, nur der hat einfach wieder aufgelegt....

Fortsetzung folgt....

Arbeitslos gemeldet und aufgenommen wurde er am 25.09.
Krankenversichert ist er über die Afa, die Info habe ich bekommen.
Meine Vollmachten werden auch akzeptiert.

Ich habe ihnen mitgeteilt, dass er ab 26.09 stationär ist.
Die benötigen eine Bescheinigung von der Klinik.
Habe ich auch schon, diese bringe ich morgen zur Afa.

Sorry, wenn es bei meinem Geschreibsel etwas durcheinander geht.
Liegt daran, das ich mich etwas überfordert fühle.

Dann habe ich bei dem Sozialdienst heute in der Klinik, um Hilfe gebeten. Die ich Gott sei Dank jetzt auch habe,
da der Betroffene nicht mehr in der Lage ist, nur einen klaren Gedanken zu fassen.

Dann habe ich mit der Afa telefoniert um zu wissen, was noch alles benötigt wird und wichtig ist für den Antrag.

Habe ihnen auch gesagt, dass die Bescheinigung zur Berechnung für
Arbeitslosengeld noch nicht zurück ist, vom AG

Dann hatte er ja noch Übergangsgeld bezogen, dafür muss auch noch eine Bescheinigung für die Afa an die RV geschickt werden.
Mit der RV habe ich dann auch noch telefoniert und das ist auch schon zur Post.

Mensch Leute was ein Papierwust und was für Rennereien.
Kein Wunder wenn man sich damit überfordert fühlt.....

so wie ich es von dem Betroffenen weiß, war er am 04.09 bei seinem
Arzt und sollte sich dann wieder am 25.09. bei ihm vorstellen.
Da war er auch und hatte mitgeteilt bekommen, dass er seine Arbeitsunfähigkeit am 15.09 endet und er ihn nicht mehr weiter
krank schreibt.

Mit der Begründung, dass sein Arbeitsverhältnis am 15.09 endet und er in seinem Job, den er vorher ausgeübt hat, nicht mehr machen darf. Nur noch leichte Tätigkeiten und muss sofort zur Afa. Und die würden dann ab dem 16.09 zahlen. Nur das stimmt ja nicht.

Das er aber noch krank ist, interessierte den Arzt nicht.
Nun fehlen ja die 10 Tage, wo kein KG gezahlt wird.
In dieser Zeit hatte er noch Krankengym und Ergotherapie und wusste ja nicht, dass er in diesen 10 Tagen garnicht krankenversichert ist. Was kommt denn da noch auf ihn zu??

Der Hausarzt lässt sich auf nichts mehr ein. Blockt.
Nun ist er gleich am 25.09 zur Afa und hat sich arbeitslos gemeldet und vorher hatte er sich schon Arbeitssuchend gemeldet.

Gestern in der Klinik habe ich noch versucht, bzw. gefragt ob die ihm eine Folgebescheinigung der weiteren AU schreiben können - doch leider ging das auch nicht.

Das war am 28.09.2012

heute ist wieder sehr viel passiert, weiß gerade nicht wo ich zu erst anfangen soll. Wird wieder länger.....

Also bei dem Gespräch mit dem Hausarzt, wurde der ganze Sachverhalt anders dargestellt, als mein Bekannter mir am 25.09
sagte.

Der Arzt hätte ihn wohl weiter AU geschrieben, doch wollte er dies nicht, sondern wäre froh und guten Mutes gewesen endlich wieder dem Arbeitsmarkt zu Verfügung stehen zu können.....???

Der Hausarzt konnte garnicht verstehen, dass er nun in der Klinik sei und es ihm so schlecht ginge....
Ich habe ihm gesagt, dass er immer noch krank ist.

Ich habe den HA direkt gefragt, ob er Druck von der KK bekommen hat? Er verneinte.


Seine Antwort: Ja dann war das wohl ein Missverständnis und ob ich den Auszahlschein noch hätte, damit er diesen sofort ändern kann,
bzw. berichtigen kann?
Nein, den hatte ich ja nicht mehr, da er ja bereits bei der KK am 26.09. vorlag.

Einen neuen könne er jetzt nicht mehr ausstellen, da die KK den anderen schon hat und er würde seine Zulassung verlieren, wenn er dies machen würde und heftigen Ärger.

Ich habe ihn gebeten direkt bei der KK anzurufen und das mit dem zuständigen SB zu besprechen.

Leute ich konnte echt nicht mehr.....ich habe im Auto gesessen und mir sind die Tränen gelaufen.

Dann den Patienten telefonisch erreichen können und nach gefragt. und hatte Glück, dass er etwas ansprechbar war und ich mit ihm das besprechen konnte.
Er sagte mir, das der Hausarzt lügt.

Die Dame vom Sozialdienst habe ich dann auch erreicht und ihr alles gesagt sie gebeten bei der KK anzurufen.
So den Rückruf von ihr hatte ich heute abend auf meinem AB

Der SB ist nicht bereit, das abändern zulassen und zu genehmigen,
da es ein Dokument sei.
Und der Patient soll seinen Alg 1 Antrag fertig bekommen.

Sonne26

Fortsetzung folgt

Das war am 01.10.2012

Ich habe heute früh, mit dem Hausarzt gesprochen und eben mit der
AOK gesprochen.

Weder der Hausarzt noch der SB der AOK ändert irgendetwas daran.
Halten sich alle verkrampft an den letzten Auszahlungsschein
vom 25.09.2012
letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit 15.09.2012

Immer wieder die Begründung, laut Gutachten der Reha in seinem Beruf nicht mehr leistungsfähig, jedoch für leichte Tätigkeiten.
Und somit muss er der Afa zur Verfügung stehen.
Aber wie - wenn er doch krank ist und auch noch zu dem Zeitpunkt
als er am 25.09 beim Hausarzt war.

Selbst auf den Hinweis über den § 14 SGB 1 habe ich bei der AOK
nichts erreichen können.
Der SB hat mich gefragt, was ich damit will??

Sonne26
Fortsetzung folgt.....

Am 01.10.2012 habe ich einen Widerspruch bei der AOK Hessen getätigt.
Es kam und kam keine Rückantwort.

Dann habe ich ich dort angerufen, eine Entscheidung sollte am 09.10.12
getroffen werden.

Die Kassenärztliche Vereinigung eingeschaltet.

Keiner fühlt sich zuständig.

Gespräch mit AOK 10.10.2012

Die AOK bleibt bei ihrer Entscheidung.
Sie stützen sich auf das MDK Gutachten, wie er heute sagte, wohl vom August 2012 das ihm vorläge.

Dort wird geschrieben, dass noch mittelschwere bis leichte Tätigkeiten
auszuführen seien.....

Der Betroffene hätte das seinem Arzt mitteilen müssen,dass er am 15.09.2012 die Kündigung bekommt, dann hätte der Arzt auch nicht die Au vom 23.08. - 26.09. ausgestellt.
So habe ich das verstanden.

Die AU wurde aufgehoben, weil das Arbeitsverhältnis am 15.09 beendet wurde.

Der Auszahlschein vom 23.08.2012 sei hinfällig......, weil er ja zwischenzeitlich noch mal da war.

Ich habe auf eine schriftliche Rückantwort bestanden, die ich erst in einer Woche bekomme, da er dies noch mit seinem Vorgesetzten besprechen muss.


Noch dazu teilte er mit, dass somit eine neue Au am 26.09. eingetreten sei, was nichts mit der anderen Sache zu tun hätte.

Und das die KK so darüber denkt, dass er aus entstandenen Zukunftsängsten und wie Alles für ihn weiter gehen soll, nun erneut krank sei. Und er soll ja auch bedenken, dass sein Anspruch im Januar 2013 aus liefe, meine Rechnung zeigte allerdings etwas anderes.
Nun wäre die Afa zuständig. Dort habe er sich ja bereits gemeldet.
Und die zahlen dann Krankengeld....


Sonne26
Fortsetzung folgt.....

Der Widerspruch wurde von der AOk abgelehnt, allerdings nicht von einem
Ausschuss.


Ihr Widerspruch vom 01.10.2012 für Herrn.....

Sehr geehrte....

Sie haben gegen die Einstellung der Krankengeldzahlung zum 15.09.2012 für Herrn.... am 01.10.2012 Widerspruch bei der AOK eingelegt.

Wie ich Ihnen im heutigen Telefonat mitgeteilt habe, wurde die Arbeitsunfähigkeit von der Arztpraxis.... zum 15.09.2012 - Letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit - beendet.

Nach Rücksprache mit der Afa sowie Ihren Informationen erfolgte daraufhin am 25.09.2012 die Antragstellung auf Arbeitslosengeld. Nächster Termin zur Abgabe der Antragsunterlagen sei am 18.10.2012

Am 26.09. erfolgte nun eine stationäre Krankenhausaufnahme, für die erneut Arbeitsunfähigkeit für die Zeit ab 26.09.2012 besteht und nach den gesetzlichen Bestimmungen für die Dauer von 6 Wochen Leistungsfortzahlung durch die Afa begründen.

Der Anspruch auf Krankengeld setzt nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V
voraus, das die Krankheit den Versicherten arbeitsunfähig macht.

Für die Krankenversicherung ist in diesem Zusammenhang von Bedeutung, dass die Rechtssprechung des Bundessozialgerichtes eine wesentliche andere Bedeutung der Arbeitsunfähigkeit bei Arbeitslosen als bei Arbeitnehmern zugrunde legt. Während bei im Beschäftigungsverhältnis stehende Arbeitnehmern Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit jeweils die zuletzt ausgeübte Tätigkeit ist, richtet sich die Beurteilung bei Arbeitslosen nach der krankheitsbedingten Unfähigkeit, keiner der möglichen Verweisungstätigkeiten nach gehen zu können.
( vgl. u.a. Urteil des BSG vom 21.09.1955-USK 95172 )

Dies bedeutet konkret, dass bei der Bewurteilung der Frage ´, ob eine Krankheit den Arbeitslosen arbeitsunfähig im Sinne der KV macht, der Arzt alle zumutbaren Beschäftigungen im Sinne des § 121 SGB III berücksichtigen muss. Ist der Arbeitslose trotz Krankheit in der Lage, einer der zumutbaren Beschäftigungen nachzugehen, so steht er der Arbeitsvermittlung zur Verfügung und hat demnach Anspruch auf Arbeitslosengeld nach § 117 ff. SGB III
Arbeitsunfähigkeit liegt in diesen Fällen nicht oder nicht mehr vor.

Herr............. steht seit dem 16.09.2012 in keinem Beschäftigungsverhältnis mehr.

Der beratende Arzt des MDK der KV in Hessen, kam bereits am 17.08.2012 zu dem Ergebnis, dass ein positives Restleistungsvermögen für mittelschwere körperliche Tätigkeiten vorliegt, ebenfalls wurden von der RV Hessen am 11.09.12 Leistungen zur Erlangeung eines Arbeitsplatzes als Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben bewilligt.

Nach eingehender Würdigung Ihres Widerspruch kommen wir zu dem Ergebnis, dass über den 15.09.2012 hinaus keine weitere Krankengeldzahlung erfolgen kann,da in der Zeit vom 16.09.2012 bis 25.09.2012 keine Arbeitsunfähigkeit vorliegt.

Gruß Sonne26
Fortsetzung folgt......

Am 18.10.12 war ich bei der Afa:

der nächste Schock und immer noch kein Land in Sicht......
Er kommt nicht in den Leistungsbezug....Alg 1

Entscheidung von Seiten der AOK, ob weiter KG, fällt am kommenden
Dienstag 23.10.12


Gruß
Sonne26

Fortsetzung folgt....

23.10.2012

ich weiß noch nichts, außer das der gesundheitliche Zustand des Betroffenen sehr, sehr schlecht ist.

Aktueller Stand eben erfahren, der zuständige war heute nicht vor Ort
um eine Entscheidung zu treffen, angeblich sei es noch in Arbeit.
Einen zuständigen Ansprechpartner wurde nicht genannt und wann eine Entscheidung nun fällt, konnte auch nicht mitgeteilt werden.

ich glaub es nicht.....was ist dort los?????

Sonne26
Fortsetzung folgt....

Aktueller Stand, 25.10.2012

dem Betroffenen geht es sehr schlecht, Zur Zeit nicht mehr ansprechbar.
Das war am 24.10.12

Morgen wird nochmals bei der AOK Hessen angerufen und nach einer Entscheidung gefragt......

An den Vorstand der AOK habe ich mich bereits auch gewendet und auch an die Landesärztekammer.

Vielen Dank dass Sie meine ganzen Beiträge gelesen haben und ich hoffe, dass irgend Jemand dazu weiter helfen kann......

Sonne26

Hallo Sonne,

also das alles ist von der "Ferne" aus schlecht zu beurteilen. Ich will es aber mal mit einfachen und auch nüchtern betrachtet versuchen darzulegen:
- KG wird keines gezahlt, weil ihn niemand nahtlos krankgeschrieben hatte.
- ALG bekommt er (aus welchen Gründen auch immer; wohl weil er wegen Krankheit nicht der Arbeitsvermittlung zur Verfügung steht) auch nicht.
Also: er hat nicht nur kein Einkommen, sondern es zahlt auch niemand für ihn Beiträge. Was bedeutet, dass er sogar selbst noch für seine Beiträge aufkommen müsste.

Daher mein Rat:
Unabhängig von den jeweiligen (Widerspruchs-)Verfahren bei der KK und er AfA einen Antrag auf Hilfen zum Lebensunterhalt stellen. Entweder beim Jobcenter (aber arbeitsfähig ist er ja nicht), oder beim Sozialamt. Wenn....
a) vom Jobcenter Hartz-IV bezahlt werden würde, dann wäre er dadurch zumindest auch pflichtversichert und er selbst müsste keine Beiträge (mehr) bezahlen.
b) Sozialhilfe bezahlt wird, dann würde keine KV-Pflicht vorliegen. Das heißt, er müsste schon seine Beiträge selbst bezahlen. Desh. sollte er dort ggf. auch einen Antrag auf Beitragsübernahme oder zumindest -zuschuss stellen.

Soviel von mir einfach mal zu seiner aktuellen Situation.

Weitere Frage wäre dann, wie ließe sich der Zustand, kein ALG oder KG zu bekommen, beheben. Prinzipiell mal nur über einen Widerspruch. Hierzu müsste gegenüber der KK aber auch seine Ärzte mitspielen und den Widerspruch begründen, was bei seinem Arzt scheinbar schwierig ist, da er nicht hinter ihm steht.
Denn der Widerspruch müsste begründen, dass...
- er durchgehend AU ist,
- bzw. der Krhs-Aufenthalt keine NEU-Erkrankung darstellt, sondern mehr oder weniger eine Verschlimmerung seiner bisherigen Erkrankung. Aber sowas kann nur ein Arzt für ihn schlüssig begründen.

Viel Glück

Gruß
Sportsfreund

Sonne26 hat geschrieben:
Immer wieder die Begründung, laut Gutachten der Reha in seinem Beruf nicht mehr leistungsfähig, jedoch für leichte Tätigkeiten.
Und somit muss er der Afa zur Verfügung stehen.

Sonne26 hat geschrieben: ebenfalls wurden von der RV Hessen am 11.09.12 Leistungen zur Erlangeung eines Arbeitsplatzes als Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben bewilligt.

Das ist in meinen Augen der Knackpunkt. Wenn die Einschätzung der DRV zu diesem Zeitpunkt zutraf, ist sie für Krankenkasse und Agentur für Arbeit bindend (§ 44a Abs. 2 SGB II - Schulung durch Rossi hier im Forum). Das heißt für mich, dass gegen dieses Gutachten Widerspruch eingelegt werden müsste, um eine Änderung zu erzielen.

Warum wird denn jetzt kein ALG1 bewilligt?

Wenn Sonne26 bei der AfA von den Problemen mit der KK erzählt und gesagt haben sollte, dass der Bekannte eigentlich die ganze Zeit durchgehend AU gewesen sei,
dann wird die AfA den Alg1-Antrag ablehnen, und zwar wegen AU unter Verweis darauf, dass der Antragsteller der Arbeitsvermittlung tatsächlich nicht zur Verfügung stand.

Grundproblem: KK hält den Bekannten für erwerbsfähig und leistet kein KG, AfA hält Bekannten für nicht erwerbsfähig und leistet kein Alg1.


Es gibt hier meines Wissens nur eine einzige Lösung:

Für Fälle, in denen der Antragsteller zwischen KK und Afa, manchmal auch DRV, hin- und hergeworfen wird, wurde der § 145 SGB III geschaffen.
Hier wird die sogenannte "Nahtlosigkeit" geregelt, die sicherstellt, dass der Betroffene wenigstens Alg1 erhält, bis die SV-Streitereien geklärt sind.

Bitte mal hier nachlesen: § 145 SGB III
http://dejure.org/gesetze/SGB_III/145.html

und anschließend bei der AfA den Alg1-Antrag um diesen § ergänzen.

Am besten schriftlich einreichen mit Empfangsquittung auf Kopie.