Krankenkassenforum

Hallo,
ich habe eine Frage, die ich im Auftrag einer Bekannten stelle. Ich kann mir nicht vorstellen, dass das Handeln der Krankenkasse in Ordnung ist, aber vlt kann mir ja hier jemand konkret weiterhelfen.
Die Bekannte hat Arbeitslosengeld I erhalten. Da seid 24.08.2012 eine Krankmeldung besteht, wurde das Arbeitslosengeld I zum 05.10.2012 eingestellt und Krankengeld beantragt. Die aktuelle Krankmeldung durch den Facharzt (mit F Diagnose) wurde bis zum 10.10.2012 ausgestellt. Am 10.10.2012 war ein Termin beim Facharzt anberaumt. Dieser Termin wurde jedoch vom Facharzt kurzfristig abgesagt, da er selber erkrankt war. Der Termin wurde auf den 11.10.2012 verschoben. Die neue Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung wurde somit am 11.10.2012 ausgestellt. Die Krankenkasse bewilligte daraufhin nur Krankengeld für den Zeitraum 05.10-10.10.2012 und lehnte eine weitere Bewilligung ab, da eine Lücke entstanden sei. Hierbei beruft sie sich auf ein Urteil des BSG vom 26.06.2007 und 05.05.2009. Auf telefonische Nachfrage wurde erklärt, dass sich die Bekannt ja zu einem Hausarzt hätte begeben können und sich dort am 10.10.2012 hätte krank schreiben lassen müssen. Ihre Verhaltensregeln wann sie für Krankengeld zu Arzt gehen müsse wären ihr vorher erklärt worden.
Dazu möchte ich anfügen, dass die Bekannte aufgrund von Misshandlungen in der Ehe zur Zeit im Frauenhaus aufhält und nicht perfekt deutsch spricht.
Meiner Meinung hat sie die "sogenannte Lücke" nicht zu verantworten. Aufgrund Ihrer perönlichen und gesundheitlichen Situation war es ihr nicht zuzumuten zu irgendeinen Hausarzt zu gehen. Außerdem bezweifle ich, dass sie die Erklärung der Krankenkassenmitarbeiterin wirklich verstanden hat. Ich hoffe ihr könnt mir einen Rat geben, was wir machen können.

hallo,

leider ist es so, daß die Krankmeldung überschneidend sein muss. Sobald
da auch nur 1 Tag fehlt, ist das Kind in den Brunnen gefallen und schwer
wieder raus zu holen.
Vllt. könnte man mit der KK nochmal Rücksprache halten, welche Umstände zu dieser Sache geführt haben.
Es tut mir sehr leid für Deine Bekannte und viel Glück!

Gruß Hedi

Hallo,
ich sehe das so, dass hier durch die Terminabsage des Arztes dem Versicherten keine Nachteile entstehen dürfen. Wenn der Arzt allerdings nicht kurzfristig
ausgefallen ist und dem Versicherten einen Vertretungsarzt genannt hat, dann sieht es wieder schlecht aus. Wie und wann hat denn der Versicherte von der Krankheit des Arztes erfahren ??
Gruss
Czauderna

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

Also die Absage, bzw. Verschiebung war kurzfristig telefonisch. Ein Vertretungsarzt wurde nicht genannt. Der Arzt bestätigt ja auch, dass die Arbeitsunfähigkeit durchgängig bestand und weiter besteht. Die Krankenkasse sagt aber es wäre unrelevant, bzw. eine neue AU wäre Urkundenfälschung.

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

Die Klamotte ist spannend.

Ich habe zunächst einmal meinen Kalender durchforstet.

Der Termin für die nächste Vorstelllung beim Arzt wurde am 10.10.2012 anberaumt.

Bei mir ist der 10.10 ein Mittwoch.

Bekanntlich bieten fast alle Vertagsärzte am Mittwoch ihre Dienste nur morgens an. Nachmittags läuft nix.

Ich stelle mir dieses mal in der Praxis vor. Es wurde ein Termin für diesen Mitwoch vereinbart.

Jetzt ruft die Sprechstundenhilfe beim Kunden um 09.00 Uhr an und teilt dem Patienten mit, dass der Arzt selber krank ist und deswegen eine Untersuchung für die weitere AU nicht stattfinden kann.

Jetzt muss der Kunde mit einer F-Diagnose im Schweinsgalopp alle möglichen Ärzte in der Region anrufen, um den Ansprüchen der Kasse gerecht zu werden?!

Leute, geht es noch?

Sorry, ich kann es mir nicht verkneifen. Dies ist mal wieder eine sog. AOK Nummer?!

Und dann geht es auch noch weiter.

Hat die Kasse - bevor sie mal wieder den Sensemann herausholt - nicht zuvor zu prüfen, ob hier "ein Fall der ausnahmsweisen rückwirkenden Feststellung der AU" vorliegt?


Vermutlich nicht, oder! Aber dann können wir die AU-Richtlinien schon mal ersatzlos in die Tonne kloppen.

Nicht destso trotz holt die Kasse ganz große Geschütze aus dem Keller und ballert auf eine Versicherte mit einer riesen Kanone.

Denn "einerseits bewilligt" die Kasse offensichtlch Krankengeld mit einem Bescheid und "anderseits wird die weitere Zahung (keine nahtlose AU" abgelehnt.

Somit haben wir schon mal einen sog. einen begünstigenden Verwaltungsakt (Krankengeld wurde bewilligt) und einen nicht begünstigenden Verwaltungsakt (weitere Krankengeldzahlung wird abgelehnt).

Muss die Kasse nicht zuvor eine Anhörung nach § 24 SGB X vornehmen, damit die Betroffene Gelegenheit hat, sich zu der gesamten Problematik zu äußern (ausnahmsweise rückwirkende Feststellung der AU)?

Damit laden wir dann ganz offensichtlich bei Kernschmelze. Denn er hat es sehr eindrucksvoll bewiesen.

Denn bei Mißachtung sämtlicher Voschriften besteht ggf. ein Scherzensgedanspruch gegenüber der Kasse.

Nun, kommt auch auf den Arzt drauf an.
Mein Arzt ist selber schwer krank, und wie du sagtest ist es mir
genauso auch an einen Mittwoch passiert das um 11°° der Termin wegen
Krankheit abgesagt wurde.
Mein Arzt hat aber wenn es so war an diesen Tag die AU ausgefüllt, (Auszahlungsschein wurde immer dort gelagert, da er fax hatte und ihn zur KK gefaxt hat) Praxisstempel bekam ich am nächsten Tag.
Da eh klar war das ich dauerhaft krank war, ist das eine Lösung die vertretbar ist.
Ja, Rechtlich angreifbar, mag sein, aber die AOK versucht ihn seit 20 Jahren
irgendwie an die Karre zu gehen, regelmässige Unterweisungen von AOK
Mitarbeitern die ihn die AU-Richtlienen vorbeten nimmt er gelassen hin.
Hoffe ich finde einen Arzt der genauso ist wenn er in Rente geht.

Sorry, heidi und carola,

ich will Euch echt nicht zu nahe treten!

Ihr kommt vermutlich aus der Kassenfratkion!?


Aber wenn ich so etwas lese, dann bekomme ich eine Putenpelle bzw Elefantenpickel.

Die traumistischen Vorstellunen eines Krankengeldfallmangers bzw. enes Krankengeld"abwehr"fallmanagers haben ganz offensichtlich nichts mehr mit dem materiellen Recht zu tun.

Es kommt offensichtlich einzg und allein darauf an, wie die Kassenmitarbeiter ticken?!

Amdes, kann ich Euer Posting derzeit nicht verstehenl

Mein Arzt hat aber wenn es so war an diesen Tag die AU ausgefüllt, (Auszahlungsschein wurde immer dort gelagert, da er fax hatte und ihn zur KK gefaxt hat) Praxisstempel bekam ich am nächsten Tag.
Da eh klar war das ich dauerhaft krank war, ist das eine Lösung die vertretbar ist.

Wie war das doch gleich mit angedrohtem Verweis auf Urkundenfälschung???

Ja, Rechtlich angreifbar, mag sein, aber die AOK versucht ihn seit 20 Jahren
irgendwie an die Karre zu gehen, regelmässige Unterweisungen von AOK
Mitarbeitern die ihn die AU-Richtlienen vorbeten nimmt er gelassen hin.
Hoffe ich finde einen Arzt der genauso ist wenn er in Rente geht.

Hallo????!!! Geht's noch???
Gruß
ReallyAngry

Rossi hat geschrieben:Sorry, heidi und carola,

ich will Euch echt nicht zu nahe treten!

Ihr kommt vermutlich aus der Kassenfratkion!?


Aber wenn ich so etwas lese, dann bekomme ich eine Putenpelle bzw Elefantenpickel.

Die traumistischen Vorstellunen eines Krankengeldfallmangers bzw. enes Krankengeld"abwehr"fallmanagers haben ganz offensichtlich nichts mehr mit dem materiellen Recht zu tun.

Es kommt offensichtlich einzg und allein darauf an, wie die Kassenmitarbeiter ticken?!

Amdes, kann ich Euer Posting derzeit nicht verstehenl

Bevor du hier lospolterst - Hedi und Carola sind Betroffene. Nicht jeder, der etwas schreibt, das dir nicht passt, kommt aus der sogenannten Kassenfraktion.

Und es sind nicht die traumistischen Vorstellungen eine Krankenkassenmitarbeiters, sondern die des BSG. Genau um diese juristischen Feinheiten geht es. Mit Verlaub, um mal in deiner eigenen Wortwahl zu bleiben, du diskutierst hier lautstark zu einem Thema mit, das du noch nicht einmal ansatzweise verstanden hast.

danke Gernekrankenversichert,

genau so ist es, wir sind Betroffene und keine KK-Mitarbeiter. Aber durch
das eigene Thema schon viel schlauer geworden!

Gruß Hedi

Nun, es ist die Frage, welche ständige Rechsprechung des BSG hier gemeint ist.

Ich zitiere mal eine Passage aus einem LSG Urteil NRW vom 14.07.2011.

Nach ständiger Rechtsprechung des BSG kann eine unterbliebene ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt werden, wenn die rechtzeitige Feststellung und Meldung der Arbeitsunfähigkeit durch Umstände verhindert worden ist, die nicht im Verantwortungsbereich des Versicherten liegen (vgl. BSG, Urteil vom 05.05.2009, B 1 KR 20/08 R, SozR 4-2500 § 192 Nr 4; Urteil vom 08.11.2005, B 1 KR 30/04 R, SozR 4-2500 § 46 Nr 1 mwN).

Die besagte Entscheidung des LSG landete bekanntlich beim BSG. Der vor dem BSG verhandelte Fall war jedoch nicht gleich, deswegen hat man dies auch nicht so eingehend geprüft.

Nun muss doch nur gucken, ob hier Umstände vorliegen, die nicht im Verantwortungsbereich des Versicherten liegen.

Hallo,
man kann es drehen und wenden wie man will, aber in diesem Fall
sehe ich es seitens der Kasse als Willkuer. Der Hinweis auf dieses berühmte BSG - Urteil hätte auch so formuliert werden können : Du bist der Dumme,
verklage doch deinen Arzt, wir aber sparen ne Menge Krankengeld.
Ich bin kein Jurist, aber hier hätte die Kasse "Ermessen" zugunsten des
Versicherten ausüben müssen, und ich prophezeie, dass im Klagefall die
Kasse verlieren wird.
Gruss
Czauderna

Rossi hat geschrieben: Nun muss doch nur gucken, ob hier Umstände vorliegen, die nicht im Verantwortungsbereich des Versicherten liegen.

Und genau da legt das BSG die Hürden sehr hoch. Eine schizo-affektive Erkrankung alleine wird nicht akzeptiert, der Versicherte müsste zusätzlich noch einen Betreuer haben. Ein anderer anerkannter Grund ist es, wenn ein Arzt fälschlicherweise Arbeitsfähigkeit bescheinigt. Ob die Absage des Termins durch den Behandler ohne die Benennung einer Vertretung dazugehört, wird zu klären sein. Die Kasse scheint es ja nicht einfach so zu akzeptieren und ich wage nicht zu prophezeien, wie es im Klagefall ausgehen wird.

Czauderna und ich haben von dieser Vorgehensweise erst hier im Forum erfahren, da unsere Arbeitgeber, die Ersatzkassen, diese Erbsenzählerei nicht betreiben. Allerdings wurde der DAK dies schon in dem von Machts Sinn bejubelten Urteil negativ ausgelegt und sie durften die lt. BSG zu Unrecht gezahlten Tage ohne Anspruch auf Krankengeld nicht auf die Höchstanspruchsdauer anrechnen. Wenn dieses Beispiel Schule machen sollte und die Versicherten im Nachhinein Erbsen zählen, würde es mich nicht wundern, wenn die Ersatzkassen plötzlich auch anfangen würden, genauer hinzusehen.