Krankenkassenforum

Hallo zusammen,

ich wuerde gerne auf den 'Wissenschatz' dieses Forums zurueckgreifen.

Vorgeschichte: Krankengeld ratz fatz eingestellt... Widerspruch... MDK beurteilt dem Widerspruch nicht stattzugeben...

Erhalte nun von der KK ein 'merkwuerdiges Schreiben' welches u.a. die Zeile enthaelt: Bitte teilen Sie uns auf dem beigefuegten Antwortschreiben mit, ob Sie weiter an dem Widerspruch festhalten. Mein erster Gedanke, es sind jetzt 4 Wochen der 12 Wochen Bearbeitungsfrist abgelaufen, der MDK hat eine Entscheidung getroffen und meine 'kranke[n] Kasse' kann noch immer nicht ueber den Widerspruch entscheiden und einen rechtsmittelfaehigen Bescheid erlassen.

Das 'Ankreuzschreiben' ...... Bezieht sich auf den Widerspruch gegen die Beendigung der Krankengeldzahlung zum TT.MM.JJJJ

Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit erklaere ich, dass

o ich an meinem Widerspruch gegen ...... nicht mehr festhalte
o ich an meinem Widerspruch weiterhin festhalte. Ich bitte um eine Bescheid des Widerspruchausschusses. [ja hier steht: eine Bescheid]

Datum Unterschrift

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wtf ist ein 'Widerspruchausschuss'?
Mein Verstaendnis der Sozialgesetzgebung: Antrag=> Bescheid [bewilligt/teilbewilligt/abgelehnt] => Widerspruch => Widerspruchsbescheid => Klage Sozialgericht.

Um beim Sozialgericht vorstellig werden zu koennen muss das s.g. Vorverfahren [Widerspruch] abgeschlossen sein.

Meine Fragen gehen in die Richtungen:

1) Wie kommt der MDK zum Ergebnis das dem Widerspruch nicht stattgegeben werden kann? [i.S.v. Entscheidet der MDK ueber Widersprueche direkt oder 'begutachtet' der MDK.]

2) Widerspruchausschuss, ist das eine 'Hinhaltetaktik' um die Frist der Untaetigkeitsklage zu hemmen, oder gar eine versteckte Nachholung einer Anhoerung?

Btw. nirgens die Worte 'Bescheid', 'Ablehnungsbescheid' eine Rechtsfolgebelehrung ist nicht beigefuegt.

My health care insurer is sick has somebody a cure. Anybody?

Ablauf.
Wiederspruch einlegen...Unbegründet reicht erstmal. Dein Hausarzt sollte das gemacht haben, bzw ihr zusammen.
Wiederspruchsbegründung nachreichen, wird dann ausgewertet vom Wiederspruchsausschuss.
Bei erst bei Negativen Bescheid kann dagegen Klage vor den SG erhoben werden.
Bei mir sieht das so aus (Habe nicht alle infos gelesen von dir in anderen Traed) als ob Wiederspruch eingelegt worden ist, aber keine Begründung nachgereicht wurde.
Willst du den Wiederspruch aufrecht erhalten damit der Ausschuss ein Bescheid erlässt, also pssendes ankreuzen.
Sollte es um ein MDK Gutachten gehen, versteh ich nicht warum du dieses
zweitgutachten nicht hast, bzw dein Arzt.
lg
Wenig Infos=wenig Antwort

Hallo,
der Widerspruchsausschuss einer Krankenkasse ist quasi die letzte Instanz des Verwaltungsverfahrens der Kasse. Dieser Ausschuss entscheidet ob dem Widerspruch abgeholfen werden kann, also der Versicherte das bekommt, was er will oder ob es einen klage fähigen Bescheid gibt, mit dem er dann vor Gericht ziehen kann um die Kasse zu verklagen. Besetzt sind diese Ausschüsse entweder nur mit Mitgliedern der jeweiligen Kasse, also keine Mitarbeiter und, je nach Kassenart auch Arbeitgebervertreter.
Was nun deinen Fall betrifft, so denke ich mal ist da folgendes abgelaufen. Die Kasse hat dir eine für dich negative Entscheidung getroffen und du hast dagegen Widerspruch eingelegt. Diesem Widerspruch wurde nach Durchführung des Verwaltungsverfahrens (weiteres MDK-Gutachten, Prüfung der Widerspruchsbegründung usw.) nicht stattgegeben. Nun ist es ja denkbar, dass du dich jetzt zufrieden geben würdest, also die Sache erledigt wäre - wenn du das so siehst, dann kann die Akte geschlossen werden. Du siehst das aber offenbar nicht so und willst deinen Widerspruch trotzdem weiter aufrecht erhalten, und genau das will die Kasse nun wissen. Sie wird nun den Vorgang an den Widerspruchsausschuss geben und du wirst sehr wahrscheinlich dann deinen klage fähigen Bescheid erhalten - wahrscheinlich deshalb, weil es doch erfahrungsgemäß sehr selten vorkommt, dass ein Widerspruchsausschuss einem Widerspruch in vollem Umfang abhilft.
Über die Sinnhaftigkeit solcher Ausschuesse kann man mit recht diskutieren, aber sie sind eben vorgeschrieben.
Gruss
Czauderna

Hallo Czauderna,

habe bei mir mitbekommen über drei Ecken das mein Fall auch dahin kommt aber erst im Oktober, dann sind aber die Drei-Monatasfrist schon rum Meine Sache läuft seit 01.07.2012. Ist glaube ich auch nicht Ok aber bei mir läuft alles schief.

Grüsse Wurmie

Hallo Wurmie,
je nach Größe der Kasse gibt es evtl. auch mehrere, regionale Widerspruchsausschüsse - die tagen dann in kürzeren Abständen, ich glaube einmal pro Quartal. Bei kleineren Kassen gibt es nur einen und da kann es schon mal länger dauern bis da entschieden wird.
Gruss
Czauderna

Czauderna hat geschrieben: Über die Sinnhaftigkeit solcher Ausschuesse kann man mit recht diskutieren, aber sie sind eben vorgeschrieben.

Hallo Czauderna,

Danke fuer diese Information [dies war fuer mich das fehlende Teil im Puzzle].

LG aus dem Sueden

Hallo Czauderna,

habe bei mir mitbekommen über drei Ecken das mein Fall auch dahin kommt aber erst im Oktober, dann sind aber die Drei-Monatasfrist schon rum Meine Sache läuft seit 01.07.2012. Ist glaube ich auch nicht Ok aber bei mir läuft alles schief.

Grüsse Wurmie

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Hallo Machts Sinn,
ja, natürlich, wenn der Widerspruchsausschuss dem Widerspruch abhilft dann gibt es einen positiven Bescheid für den Versicherten - auch wenn du es nicht glaubst, aber das gibt es tatsächlich, kann ich aus meiner Praxis heraus berichten, aber ich gebe zu, Achtung, jetzt kommt es : Das waren Einzelfälle !!
Gruss
Czauderna

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Machts Sinn hat geschrieben:Danke Czauderna,

dass der Widerspruchsausschuss im Einzelfall mal für den Versicherten entscheidet, kann ich mir ja vorstellen; dass dann auch der Bescheid vom Widerspruchsausschuss kommt - positiver Widerspruchsbescheid - war mir neu.

Gruß!
Machts Sinn

Hallo Macht's Sinn,
nur zur Klarstellung - der Ausschuss selbst verfasst meiner Erinnerung nach, keine Bescheide, die werden aufgrund der Entscheidung von den jeweiligen
Fachabteilungen erstellt.
Gruss
Czauderna
PS: Erinnerung deshalb, weil es doch schon etwas länger her ist.

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Machts Sinn hat geschrieben:Ausgesprochen bemerkenswert, diese IKK classic! Lässt den Versicherten im Widerspruchsverfahren die Alternative, entweder am Widerspruch nicht mehr festzuhalten oder um einen Bescheid des Widerspruchsausschusses zu bitten, obwohl solche Bescheide doch nur ablehnende Widerspruchsbescheide sind.

Ich glaube das dies nur eine 'classic' Verzoegerungstaktik der KK ist, um sich weitere Zeit fuer das Widerspruchsverfahren kaufen zu wollen. Nach § 88 SGG http://dejure.org/gesetze/SGG/88.html gilt es 3 Monate abzuwarten um dann eine Untaetigkeitsklage auf den Weg zu bringen.

Werde jedoch 'diesen Vordruck' nicht verwenden sondern ein Schreiben aufsetzen in welchem ich die 'Bescheidung' einfordere und gleichzeit darauf hinweise dass nach Ablauf der Bearbeitungsfrist nach 88 SGG ohne weitere Nachricht an die KK Untaetigkeitsklage erhoben wird und die Frist am 15.8. begonnen hat. Von mir aus koennen die Widerspruchsausschuesse dann auch am 30. Februar eines Jahres tagen.

@wurmie kleines Schreiben an die KK auf die Bearbeitungsfrist des Widerspruchs hinweisen und wenn kein Bescheid dann ohne weitere Nachricht Untaetigkeitsklage. So etwas weckt Verstaendnis beim RichterIn am Sozialgericht!

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Hallo Macht's Sinn,
wer sollte denn sonst die Abhilfe festlegen, das kann abschließend nur der
Widerspruchsausschuss tun, es sei denn, es kommt erst gar nicht so weit.
Irgendwie verstehe ich deine Frage nicht.
Abhilfe grundsätzlich geht natürlich auch schon vorher, mache ich beispielsweise öfters.
Gruss
Czauderna