Krankenkassenforum

Hallo ihr Lieben

Ich habe ein ganz großes Problem und wollte um Ratschläge und Hilfe bitten!!! Ich bin 21, seit 04.01,12 krank geschrieben, seit 15.02.12 im Krankengeldbezug und am 15.04.12 ist mein Arbeitsvertrag ausgelaufen - bin also zur Zeit krank und ohne Beschäftigung. Folgendes ist passiert. Am 27.08 hätte ich den nächsten Termin beim Doc gehabt zwecks Auszahlschein ausfüllen - am vorherigen Schein war genau dieses Datum eingetragen, da ich ihn alle 2 Wochen ausfüllen lasse. Nun habe ich am WE vor dem 27.08 festgestellt das ich keinen neuen Auszahlschein daheim hab - ist nie bei mir angekommen. Ich hab dann Montagmorgen meine KK angerufen und den Sachverhalt geklärt. Sachbearbeiterin meinte zu mir kein Problem schickt mir nen neuen zu aber ich brauch für den 27.08 eine AU-Bescheinigung für die lückenlosen Feststellung der AU. Ich daheim dann beim Arzt angerufen, der Arzthelferin das erklärt und die meinte dann kein Problem sie druckt sie gleich aus und sie kümmert sich drum. Ich könne es am Dienstag abholen da ich ja eh kommen müsse. Gut am Dienstag war ich beim Doc hab die AU-Bescheinigung geholt und den Auszahlschein ausfüllen lassen. Dann alles vorab per Fax an meine KK geschickt. Und dann habe ich am Mittwoch den Brief von der AOK bekommen das meine Mitgliedschaft sofort erlischt da eine lückenlose Feststellung der AU nicht mehr gegeben war. Ich habe dann auf den Gelben Zettel geschaut und tatsächlich... der Arzt bzw die Praxis hat nen Fehler gemacht und sie haben das Attest erst am 28.08 statt am 27.08 ausgestellt. Und das kreidet mir die Kasse nun an.... Bin jetzt mittellos da das Krankengeld meine einzige Einnahmequelle war. ALG I steht mir nicht zu da ich noch arbeitsunfähig krankgeschrieben bin und ALG II gibts auch nicht da ich noch unter 25 bin und meine Eltern unterhaltspflichtig sind - jetzt steh ich da und weiß nicht mehr weiter.. Widerspruch habe ich heute weggeschickt.. Meiner Meinung nach hat meine KK und die Sachbearbeiterin gegen die §§ 14 und 15 SGB I sowie gegen den § 5 Abs. 3 Satz 2 AU-RL verstoßen...

Bin auf eure Hilfe und Ratschläge sehr gespannt!!!

Danke

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Hallo

ja danke für die Links - surfe schon das ganze WE auf der Website hier rum und mein Kopf raucht schon vor soviel Text...

Und ja mir ist auch aufgefallen das das scheinbar ein neuer Modetrend der Krankenkassen ist!!

Und bei meiner Krankenkasse handelt es sich um die AOK Bayern - Direktion Regensburg!

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So also hier mal mein Widerspruch den ich heute an die AOK weggeschickt habe

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Krankenversicherung ..............


Sehr geehrte Damen und Herren,

gegen Ihren Bescheid vom 28.08.2012, zugegangen am 29.08.2012, erhebe ich

Widerspruch.

Mit Bescheid vom 28.08.2012, zugegangen am 29.08.2012, haben Sie mich darüber informiert, dass meine Mitgliedschaft und der bestehende Bezug von Krankengeld mit sofortiger Wirkung erlöschen. Sie berufen sich auf die Urteile des Bundessozialgerichtes vom 26.06.2007, B1 KR08/07 und vom 02.11.2007, B1 KR38/06R, welche sich mit der vom Arzt festgestellten lückenlosen Arbeitsunfähigkeit beschäftigen.

Hierzu möchte ich mich nun schriftlich zum Hergang äußern. Es war für den 27.08.2012 der nächste Termin zum Ausfüllen des Auszahlscheins in der Praxis Dr......./......./...... vorgesehen. Am 25.08.2012 bemerkte ich, das ich gar keinen aktuellen Auszahlschein daheim hatte und diesen auch nicht erhalten habe. Also rief ich am Morgen des 27.08.2012 in der AOK Regensburg bei meiner Sachbearbeiterin Fr. ....... an und schilderte ihr die Situation. Sie meinte daraufhin, dass sie mir einen neuen Auszahlschein zuschicken werde und ich aber für den nun fehlenden Tag eine AU-Bescheinigung brauche, damit die lückenlose Feststellung der Arbeitsunfähigkeit gesichert sei (siehe dazu § 47b Abs. 1 Satz 2 SGB V)


Danach rief ich in der Praxis meines Arztes an. Der Arzthelferin schilderte ich die Situation und sie versicherte mir, das Attest vom Dr. sofort ausstellen zu lassen, aus- und festgestellt für den 27.08.2012, so wie es regelkonform sein sollte.
Abholen könne ich es ja dann am nächsten Tag, den 28.08.2012, da ich ja sowieso in die Praxis müsse bezüglich des neuen Auszahlscheines.

Am Dienstag erhielt ich dann die AU-Bescheinigung und ließ den neuen Auszahlschein ausfüllen. Daheim habe ich den Auszahlschein wie gewohnt vorab per Fax an Fr. ..... gesendet. Kurze Zeit später erhielt ich von ihr einen Anruf, indem sie mir mitteilte dass sie die AU-Bescheinigung auch sofort brauche, um den Verwaltungsakt weiter zu bearbeiten. Also habe ich ihr das Attest auch sofort per Fax zugeschickt. An diesem Tage hörte ich von meiner Sachbearbeiterin nichts mehr.

Umso überraschter und schockierter war ich, als mich am Mittwoch den 29.08.2012 das o.a. Schreiben erreichte. Daraufhin schaute ich mir meine AU-Bescheinigung nochmal genauer an und entdeckte, dass die Praxis es versäumt hatte, das Attest am 27.08.2012 auszustellen. Stattdessen wurde das Schriftstück am 28.08.2012 ausgestellt und hat mich somit in diesen groben Nachteil gebracht.

Am Donnerstag, den 30.08.2012 bin ich in die Praxis und habe über den Fehler berichtet und meine momentane Lage geschildert. Menschliches Versagen seitens der Praxis hat zu diesem falsch datierten Attest geführt. Der Fehler wurde von der Praxis sofort behoben und es wurde eine neue AU-Bescheinigung, datiert auf den 27.08.2012, ausgestellt.
Dieses wird aber von Ihrer Krankenkasse nicht angesehen und anerkannt, da Sie sich auf die Urteile des Bundessozialgerichtes vom 26.06.2007, B1 KR08/07 und vom 02.11.2007, B1 KR38/06R, welche sich mit der vom Arzt festgestellten lückenlosen Arbeitsunfähigkeit beschäftigen, berufen. Die vom Dr. richtig und neu ausgestellte AU-Bescheinigung habe ich am 31.08.2012 in der Geschäftsstelle der AOK in Schwandorf abgegeben.


Nun zu meinen Gründen, weshalb ich gegen Ihre Entscheidung Widerspruch einlege.

1.) Gemäß § 14 und 15 aus dem SGB I hat die Krankenkasse eine Beratungs- und Auskunftspflicht gegenüber ihren Mitgliedern. Gegen diese Gesetze hat Fr. ....... meines Erachtens ganz klar verstoßen. Sie wäre am 28.08.2012, nachdem sie das Attest vorab per Fax erhalten hat, in der Pflicht gewesen, mich

a.) sofort darüber zu informieren, welche Konsequenzen dieses falsch datierte Attest hat
b.) welche Lösung gefunden werden kann um dieses Problem sofort zu beheben

Stattdessen hat Fr. ...... sich an dem Tag nicht mehr bei mir gemeldet, mit dem Wissen, das meine Mitgliedschaft verbunden mit dem Krankengeldbezug, mit sofortiger Wirkung erlischt. Aus diesem Grund werde ich mir vorbehalten, eine Dienstaufsichtsbeschwerde gegen Frau ........

- an Ihren direkten Vorgesetzten und den Vorstand der Krankenkasse
- an den Verwaltungsrat der AOK
- an das Bundesversicherungsamt (BVA) & das Landesversicherungsamt (LVA)
- an den Bundes-Patienten-Beauftragten Wolfgang Zöller, MdB

einzureichen.

2.) Gemäß § 5 Abs. 3 Satz 2 aus den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung (Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien) nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 SGB V ist „… eine rückwirkende Bescheinigung über das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit nur ausnahmsweise und nur nach gewissenhafter Prüfung und in der Regel nur bis zu zwei Tagen zulässig.“ Meines Erachtens ist auch dieses Gesetz von Fr. ..... nicht beachtet und zu Rate gezogen worden. Anstatt eine (gesetzlich vorgeschriebene) gewissenhafte Prüfung zu machen, vollzog Fr. ..... sofort den Verwaltungsakt mit der sofortigen Beendigung meiner Mitgliedschaft. Sie wäre auch hier meines Erachtens verpflichtet gewesen, der Sache nachzugehen und erst einmal nachzuvollziehen, weshalb das Attest erst am 28.08.2012 ausgestellt wurde. Zumal mein Fall nicht dem eines Regelfalles entspricht, sondern dem eines „Sonderfalles“, da die Situation erst durch „Umstände außerhalb des Verantwortungsbereichs des Versicherten“ entstanden ist. Hätte sich Fr. ..... bei mir nach dem Sachverhalt erkundigt, hätte Sie erkennen können, das es sich hierbei um einen Ausnahmefall handelt und es wäre eine gewissenhafte Prüfung zu starten gewesen. Auch dieses ist von Seiten der Sachbearbeiterin nicht geschehen. Auch in diesem Fall behalte ich mir vor, Dienstaufsichtsbeschwerde gegen Fr. .... bei den bereits o.a. Behörden und Dienststellen einzureichen.


Auch die nach § 24 SGB X zwingend vorgeschriebene vorherige Anhörung ist nicht erfolgt. Die Bestimmung lautet: „Bevor ein Verwaltungsakt erlassen wird, der in Rechte eines Beteiligten eingreift, ist diesem Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern.“

Damit ergeben sich auf Antrag Auswirkungen nach § 42 SGB X. Danach kann die Aufhebung eines Verwaltungsaktes zwar allgemein nicht allein deshalb beansprucht werden, weil er unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist. Dies gilt jedoch ausdrücklich nicht, wenn die erforderliche Anhörung unterblieben oder nicht wirksam nachgeholt ist. Deswegen beanspruche ich auch über diese Bestimmung die Korrektur der angefochtenen Entscheidung.

Falls es darauf ankommen sollte, bitte ich unter Hinweis auf mein Akteneinsichtsrecht nach § 25 SGB X um Einsicht in die das Verfahren betreffenden Akten, soweit deren Kenntnis zur Geltendmachung oder Verteidigung meiner rechtlichen Interessen erforderlich ist.

Des Weiteren behalte ich mir vor, Klage beim Sozialgericht Regensburg gegen die AOK Bayern einzureichen, sollte diesem Widerspruch nicht stattgegeben werden.



Anlagen (6): 1. §§ 14 und 15 SGB I
2. § 5 Abs. 3 Satz 2 AU-RL
3. § 24 SGB X
4. § 25 SGB X
5. § 42 SGB X
6. Kopie von neu ausgestellter AU-Bescheinigung








Mit freundlichen Grüßen
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so das ist jetzt der Widerspruch - den Bescheid vom Mittwoch und die Auszahlscheine werde ich heute im Laufe des Tages noch reinstellen

Danke schon mal für deine Hilfe Machts Sinn

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