hallo,
nach 7 Monaten Bearbeitungszeit habe ich einen Bescheid bzgl.eines Widerspruchs erhalten(Kostenübernahme e.Medikaments i.Off-Lable-Use).
"Nach Prüfung...kann Ihrem Widerspruch leider nicht abgeholfen werden.
Es erfolgt nun die Vorlage beim Widerspruchsausschuss d.AOK Nordost..."
Ich dachte,wenn ich Widerspruch gg.einen Bescheid einlege,dann landet der gleich beim Widerspruchsausschuss,und es läuft nicht so wie zitiert-erst eine mehr oder weniger lange Bearbeitungszeit und dann Vorlage beim Widerspruchsausschuss!?
So hatte auch mal eine Sachbearbeiterin d.AOK Berlin auf meine Nachfrage bzgl.des Bearbeitungsstandes geantwortet (sie wisse nicht,wann der Widerspruchsausschuss tagt).
Ich hatte diese Antwort damals so interprertiert,dass ein Widerspruch gleich beim Widerspruchsausschuss landet und nicht erst bei irgendeinem Sachbearbeiter
Ist dieses procedere so üblich?
Gruß Z.
Widerspruchsverfahren+procedere?
Moderator: Czauderna
Hallo,
hier das Procedere eines "normalen" Falls
Antragseingang bei der Kasse.
Antragsbearbeitung und Ablehnung - je nach Art und Weise sind drei Varianten denkbar :
1. mündliche Ablehnung
2. schriftliche Ablehnung ohne Rechtsbehelfsbelehrung
3. Formeller Bescheid (mit Ablehnung, Begründung, Rechtsgrundlage und Rechtsbehelfsbelehrung)
4. Widerspruch durch Antragsteller
5. Widerspruchsverfahren durch Kasse (erneute Prüfung, Würdigung der Widerspruchsgründe, ggf. Einschaltung des MDK)
6. Erneute Mitteilung dass Ablehnung bestehen bleibt und Anfrage ob Widerspruch aufrechterhalten wird.
7. Abgabe an den Widerspruchsausschuss der Kasse
8. Erteilung eines klage fähigen Bescheids
Was die Zeitdauer eines solchen Verfahrens angeht, das ist von Kasse zu Kasse unterschiedlich. Bei kleineren Kassen tagen die Widerspruchsauschuesse nicht so oft wie bei den Grosskassen, welche auch meist mehrere Widerspruchsauschuesse haben.
7 MOnate bis zur Abgabe an den Ausschuss erscheinen mir auch etwas lange, sind aber durchaus im Bereich des Möglichen. Die Aussage der Kassenmitarbeitern, sie wisse nicht wann der Auschuss wieder tagt, ist in zweierlei Hinsicht ein Unding. Erstens, so etwas ist bekannt und man kann herausbekommen und wenn das nicht direkt möglich ist, dann macht man es möglich - dem Kunden aber zu sagen, man wisse so etwas nicht, das ist schwach, Natürlich sollte man immer ehrlich sein und auch mal zugeben, etwas nicht zu wissen, das gilt aber m.E. nur für wirklich schwierige Sachen und nicht für solche banalen Dinge.
Gruss
Czauderna
hier das Procedere eines "normalen" Falls
Antragseingang bei der Kasse.
Antragsbearbeitung und Ablehnung - je nach Art und Weise sind drei Varianten denkbar :
1. mündliche Ablehnung
2. schriftliche Ablehnung ohne Rechtsbehelfsbelehrung
3. Formeller Bescheid (mit Ablehnung, Begründung, Rechtsgrundlage und Rechtsbehelfsbelehrung)
4. Widerspruch durch Antragsteller
5. Widerspruchsverfahren durch Kasse (erneute Prüfung, Würdigung der Widerspruchsgründe, ggf. Einschaltung des MDK)
6. Erneute Mitteilung dass Ablehnung bestehen bleibt und Anfrage ob Widerspruch aufrechterhalten wird.
7. Abgabe an den Widerspruchsausschuss der Kasse
8. Erteilung eines klage fähigen Bescheids
Was die Zeitdauer eines solchen Verfahrens angeht, das ist von Kasse zu Kasse unterschiedlich. Bei kleineren Kassen tagen die Widerspruchsauschuesse nicht so oft wie bei den Grosskassen, welche auch meist mehrere Widerspruchsauschuesse haben.
7 MOnate bis zur Abgabe an den Ausschuss erscheinen mir auch etwas lange, sind aber durchaus im Bereich des Möglichen. Die Aussage der Kassenmitarbeitern, sie wisse nicht wann der Auschuss wieder tagt, ist in zweierlei Hinsicht ein Unding. Erstens, so etwas ist bekannt und man kann herausbekommen und wenn das nicht direkt möglich ist, dann macht man es möglich - dem Kunden aber zu sagen, man wisse so etwas nicht, das ist schwach, Natürlich sollte man immer ehrlich sein und auch mal zugeben, etwas nicht zu wissen, das gilt aber m.E. nur für wirklich schwierige Sachen und nicht für solche banalen Dinge.
Gruss
Czauderna
Hm, mein lieber Günter.
Zitat:
Was die Zeitdauer eines solchen Verfahrens angeht, das ist von Kasse zu Kasse unterschiedlich
Wie soll ich diese Aussage nunmehr verstehen?
Hat jede Kasse für sich ein eigens SGG und kann Widersprüche bis zum Sankt Nimmerleinstag in der Ecke liegen lassen?
Ist dies nicht eintschlägig in den gesetzlichen Normen geregelt, bis wann die Kasse aus den Puschen kommen muss?
Ich stelle mal hier die einschlägige Norm ein, die natürlich auch für die Kasse gilt. Oder gilt diese Norm etwa nicht?
§ 88 SGG
(1) Ist ein Antrag auf Vornahme eines Verwaltungsakts ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht beschieden worden, so ist die Klage nicht vor Ablauf von sechs Monaten seit dem Antrag auf Vornahme des Verwaltungsakts zulässig. Liegt ein zureichender Grund dafür vor, daß der beantragte Verwaltungsakt noch nicht erlassen ist, so setzt das Gericht das Verfahren bis zum Ablauf einer von ihm bestimmten Frist aus, die verlängert werden kann. Wird innerhalb dieser Frist dem Antrag stattgegeben, so ist die Hauptsache für erledigt zu erklären.
(2) Das gleiche gilt, wenn über einen Widerspruch nicht entschieden worden ist, mit der Maßgabe, daß als angemessene Frist eine solche von drei Monaten gilt.
Hm, ich glaube, so etwas nennt man Untätigkeit und zwar nach Ablauf von 6 Monaten!
Hast Du andere Ideen und Vorschläge, Günter?
Zitat:
Was die Zeitdauer eines solchen Verfahrens angeht, das ist von Kasse zu Kasse unterschiedlich
Wie soll ich diese Aussage nunmehr verstehen?
Hat jede Kasse für sich ein eigens SGG und kann Widersprüche bis zum Sankt Nimmerleinstag in der Ecke liegen lassen?
Ist dies nicht eintschlägig in den gesetzlichen Normen geregelt, bis wann die Kasse aus den Puschen kommen muss?
Ich stelle mal hier die einschlägige Norm ein, die natürlich auch für die Kasse gilt. Oder gilt diese Norm etwa nicht?
§ 88 SGG
(1) Ist ein Antrag auf Vornahme eines Verwaltungsakts ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht beschieden worden, so ist die Klage nicht vor Ablauf von sechs Monaten seit dem Antrag auf Vornahme des Verwaltungsakts zulässig. Liegt ein zureichender Grund dafür vor, daß der beantragte Verwaltungsakt noch nicht erlassen ist, so setzt das Gericht das Verfahren bis zum Ablauf einer von ihm bestimmten Frist aus, die verlängert werden kann. Wird innerhalb dieser Frist dem Antrag stattgegeben, so ist die Hauptsache für erledigt zu erklären.
(2) Das gleiche gilt, wenn über einen Widerspruch nicht entschieden worden ist, mit der Maßgabe, daß als angemessene Frist eine solche von drei Monaten gilt.
Hm, ich glaube, so etwas nennt man Untätigkeit und zwar nach Ablauf von 6 Monaten!
Hast Du andere Ideen und Vorschläge, Günter?
Okay roemer70, jetzt spitzt Du Köddel an, oder ich?
Dann nenne wir mal doch mal Gründe oder Fälle, die ohne einen zureichenden Grund darstellen?
Sind es etwa die Fälle, wo die Kassen einfach nur überlastet sind und sich schamvoll hier hinter verstecken?
Der Begriff "ohne zureichenden Grund" stellt für mich daher in erster Linie nur eine atypik dar und nicht den Regelfall.
Dann nenne wir mal doch mal Gründe oder Fälle, die ohne einen zureichenden Grund darstellen?
Sind es etwa die Fälle, wo die Kassen einfach nur überlastet sind und sich schamvoll hier hinter verstecken?
Der Begriff "ohne zureichenden Grund" stellt für mich daher in erster Linie nur eine atypik dar und nicht den Regelfall.
-
Krankenkassenfee
- Beiträge: 1958
- Registriert: 18.09.2006, 18:32
Hallo,
es erscheint mir auch lange.
Du weißt ja auch nicht, ob im Hintergrund noch Arztanfragen, MDK-Aktenvorlagen oder sonstige Recherchen gelaufen sind.
Denn ich vermute mal, dass kein Widerspruchsausschuss sich mit ein paar Blätchen zufrieden gibt, und nachher vor Gericht im Zweifel wie ein Depp darstehen will.
Ich meine aber auch, dass einige Kassen schon mehr Widerspruchsausschüsse eingerichtet haben. Aber ich erinnere auch mal daran, dass die mit ehrenamtlichen Verwaltungsräten besetzt sind, und nicht personell mal so eben aufgestockt werden können. Mehr Widersprüche bedeuten halt, dass es für alle länger dauert.
Aber auch das wissen nicht alle Anwälte, denn die erinnern auch nach 3 Wochen schon und wollen den Ausgang des Verfahrens endlich wissen.
LG, Fee
es erscheint mir auch lange.
Du weißt ja auch nicht, ob im Hintergrund noch Arztanfragen, MDK-Aktenvorlagen oder sonstige Recherchen gelaufen sind.
Denn ich vermute mal, dass kein Widerspruchsausschuss sich mit ein paar Blätchen zufrieden gibt, und nachher vor Gericht im Zweifel wie ein Depp darstehen will.
Ich meine aber auch, dass einige Kassen schon mehr Widerspruchsausschüsse eingerichtet haben. Aber ich erinnere auch mal daran, dass die mit ehrenamtlichen Verwaltungsräten besetzt sind, und nicht personell mal so eben aufgestockt werden können. Mehr Widersprüche bedeuten halt, dass es für alle länger dauert.
Aber auch das wissen nicht alle Anwälte, denn die erinnern auch nach 3 Wochen schon und wollen den Ausgang des Verfahrens endlich wissen.
LG, Fee
Ein unzureichender Grund ist keine atypik sondern stellt eine Grund zur Verlängerung der Frist dar wennn die Behörde noch am ermitteln ist und / oder einenZwischenbescheid erstellt hat. Es ist von daher erstmal zu differenzieren ob denn die Behörde dabei ist im Sinne von § 76 SGG tätig werden gworden ist oder nicht. Die Sozialämter brauchen auch recht lange um die Daten zu ermitteln wenn es um positive Leistungssbescheide gehen sollte.Rossi hat geschrieben:Okay roemer70, jetzt spitzt Du Köddel an, oder ich?
Dann nenne wir mal doch mal Gründe oder Fälle, die ohne einen zureichenden Grund darstellen?
Sind es etwa die Fälle, wo die Kassen einfach nur überlastet sind und sich schamvoll hier hinter verstecken?
Der Begriff "ohne zureichenden Grund" stellt für mich daher in erster Linie nur eine atypik dar und nicht den Regelfall.
Oder würdest du sagen das um Geld zusparen nicht auch bei anderen Behörden ein wenig lang auf ermittelt wird?
Gruss
Jochen
Ps kleiner Nachtrag, es kann natürlich dazukommen das im Rahmen von Fusionen es leider zu Resturkturierungsmaßnahmen kommen, die denn in der Prozessabfolge zu zeitlichen Verzögerungen führen können. Da es aber jetzt bedingt durch die Fusion der AOKEn im Bereich Nordost zu einer Neufirmirung gekommen ist, kann das schon passieren. Man könnte jetzt zwar sagen die Frist von 6 Monaten ist nicht dehnbar, allerdings könnte man auch argumentieren das aufgrund Resturktuierung es halt nicht schneller ging. Siehe die Einführung von ALG II und die Einführung von ARGEN, JobCentern, Optionkommunen usw. Aber da passiert natürlich gar nichts nein alles läuft ganz wunderbar.
Zuletzt geändert von CiceroOWL am 04.08.2012, 09:02, insgesamt 1-mal geändert.
Hallo Rossi ,
Und taeglich gruesst das Murmeltier -
Theorie und Praxis - deine Frage solltest du
der Kasse des Fragenden stellen und nicht mir.
Er hat eine einfache Verstaendnisfrage gestellt,
von eine "rechtsberatung" war nicht die Rede.
Ich habe das Procedere beschrieben, wie es mir
bekannt ist. Ob dieser Verfahrensablauf in diesem
Fall die sieben Monate rechtfertigt, koennen wir
alle nicht sagen, da passt dein Beitrag als theoretische
Ergaenzung dann wieder, nur der Adressat war eben der
Falsche.
Gruss
Guenter
Und taeglich gruesst das Murmeltier -
Theorie und Praxis - deine Frage solltest du
der Kasse des Fragenden stellen und nicht mir.
Er hat eine einfache Verstaendnisfrage gestellt,
von eine "rechtsberatung" war nicht die Rede.
Ich habe das Procedere beschrieben, wie es mir
bekannt ist. Ob dieser Verfahrensablauf in diesem
Fall die sieben Monate rechtfertigt, koennen wir
alle nicht sagen, da passt dein Beitrag als theoretische
Ergaenzung dann wieder, nur der Adressat war eben der
Falsche.
Gruss
Guenter
sehe ich ein wenig anders,CiceroOWL hat geschrieben:
Man könnte jetzt zwar sagen die Frist von 6 Monaten ist nicht dehnbar, allerdings könnte man auch argumentieren das aufgrund Resturktuierung es halt nicht schneller ging.
meiner Meinung nach kein Grund, genausowenig wie Urlaub oder Krankheitszeiten,
ich habe durchaus Verständnis dafür, das sich aus o.g. Gründen
die Zeiten verschieben können, aber es ist kein offizieller Grund
denn der Geschäftsablauf ist immer zu garantieren
Oder ?????Gruß Bully
Hallo Alle,
ich darf noch einmal an die Eingangsfrage erinnern - ich für meinen Teil möchte es eigentlich vermeiden aus einer einfachen Frage eine Grundsatzdiskussion mit
§§ und Urteilen zu machen. Er wollte wissen, ob das bei ihm abgelaufene Procedere üblich wäre - ich habe ihm aus meiner Sicht und Kenntnis das Procedere erläutert, mehr nicht - wo habt Ihr Euer Problem ??
Selbstverständlich muss es schneller gehen, es kann aber auch Gründe geben, die eine solche Verzögerung erklären - wir wissen es doch nicht !!
Gruss
Czauderna
ich darf noch einmal an die Eingangsfrage erinnern - ich für meinen Teil möchte es eigentlich vermeiden aus einer einfachen Frage eine Grundsatzdiskussion mit
§§ und Urteilen zu machen. Er wollte wissen, ob das bei ihm abgelaufene Procedere üblich wäre - ich habe ihm aus meiner Sicht und Kenntnis das Procedere erläutert, mehr nicht - wo habt Ihr Euer Problem ??
Selbstverständlich muss es schneller gehen, es kann aber auch Gründe geben, die eine solche Verzögerung erklären - wir wissen es doch nicht !!
Gruss
Czauderna
Grundsätzlich ja aber, dafür gibt es zwar § 63 Abs. 3 SGB IV ( Personalmangel) und dieverse andere Vorschriften zur Aufrechtehaltung des Dienstbetriebes. Allerdings grau ist auch alle Theorie, grundsätzlich hätte anch dem ablauf der frsit geklagt werden können , alledings , wäre denn die Klage bereits im Vorfahren wahrscheinlich niedergeschlagen worden weil denn entsprechendes Aktivitäten entfaltet wurden. Ich vermag allerdings nicht zusagen ob denn das Prozedre anders ausgegangen wäre. Da mir nähere Infomatione fehlen kann ich dies nicht beurteilen. Der Flughafen BRE ist ja auch noch nicht bereibsfertigBully hat geschrieben:sehe ich ein wenig anders,CiceroOWL hat geschrieben:
Man könnte jetzt zwar sagen die Frist von 6 Monaten ist nicht dehnbar, allerdings könnte man auch argumentieren das aufgrund Resturktuierung es halt nicht schneller ging.
meiner Meinung nach kein Grund, genausowenig wie Urlaub oder Krankheitszeiten,
ich habe durchaus Verständnis dafür, das sich aus o.g. Gründen
die Zeiten verschieben können, aber es ist kein offizieller Grund
denn der Geschäftsablauf ist immer zu garantieren
weil die 3 Monate hier nicht zur Debatte steht, sondern erstmal nur die 6 Monatsfrist, wenn zum Beispielder Widerspruchsauschusses mit Widersprüchen überhaüft wird wegen auflaufender Widersprüchen en Mass ist dieses im Sinne des Erfinders ein hinreicheinder Grund zu verspäteten Bearbeitung des Widerspruches oder wenn auch zum Beispiel weiter Ermitlungen zur Bearbeitung des Widerspruches gemacht werden. Ob denn eine Unterrichtung darüber Tat gefunden hat seh ich nicht. Grundsätzlichhätte hier dennnach 3 monaten geklagt werden könne,da der WS Steller je nicht den Grund kennt für die verzögerte Bearbeitung.
-
Krankenkassenfee
- Beiträge: 1958
- Registriert: 18.09.2006, 18:32
Hallo,
der Tenor im Internet ist ja schon mal: Widerspruch einlegen.
In der Praxis habe ich auch schon div. Widersprüche gegen glasklare Auststeuerungen, Aufforderungen nach § 51 usw. erlebt. Ein Fall nur deshalb, weil einer von der Selbsthilfegruppe gesagt hat: Immer Widerspurch einlegen. Immer.
Nun, das ist ja auch das gute Recht. Nur, der Verwaltungsrat einer jeden Kasse besteht aus einer gesetzlich festgelegten Personenzahl. Die lassen sich nicht klonen - und die sind auch nicht Vollzeit für eben diesen tätig.
Das Ende vom Lied: Die Bearbeitung dauert länger. Einerseits bei den Kassen in der Aufbereitung für den Ausschuss (da würde ich als Kassenchef auch nicht das Personal aufstocken, weil wenn die glatt sind, staut es sich noch mehr vor den Ausschüssen) und eben bei den Ausschuss-Sitzungen. Jeder Kunde erwartet ja auch, dass sich mit seinem Fall vernünftig befasst wird, und dass der nicht durchgewunken wird.
Aus Erfahrung weiß ich, dass z.B. die Akten zigfach kopiert werden müssen (für die Ausschussmitglieder). Auch dass sind Kosten, die letztendlich alle Versicherten tragen.
Klar brennt es beim Krankengeld. Aber die Fälle werden nach Eingangsdatum drankommen. Denn jeder meint ja, dass sein Fall wichtig ist. Und ein "Vorziehen" kann es meines Erachtens nicht geben.
LG, Fee
der Tenor im Internet ist ja schon mal: Widerspruch einlegen.
In der Praxis habe ich auch schon div. Widersprüche gegen glasklare Auststeuerungen, Aufforderungen nach § 51 usw. erlebt. Ein Fall nur deshalb, weil einer von der Selbsthilfegruppe gesagt hat: Immer Widerspurch einlegen. Immer.
Nun, das ist ja auch das gute Recht. Nur, der Verwaltungsrat einer jeden Kasse besteht aus einer gesetzlich festgelegten Personenzahl. Die lassen sich nicht klonen - und die sind auch nicht Vollzeit für eben diesen tätig.
Das Ende vom Lied: Die Bearbeitung dauert länger. Einerseits bei den Kassen in der Aufbereitung für den Ausschuss (da würde ich als Kassenchef auch nicht das Personal aufstocken, weil wenn die glatt sind, staut es sich noch mehr vor den Ausschüssen) und eben bei den Ausschuss-Sitzungen. Jeder Kunde erwartet ja auch, dass sich mit seinem Fall vernünftig befasst wird, und dass der nicht durchgewunken wird.
Aus Erfahrung weiß ich, dass z.B. die Akten zigfach kopiert werden müssen (für die Ausschussmitglieder). Auch dass sind Kosten, die letztendlich alle Versicherten tragen.
Klar brennt es beim Krankengeld. Aber die Fälle werden nach Eingangsdatum drankommen. Denn jeder meint ja, dass sein Fall wichtig ist. Und ein "Vorziehen" kann es meines Erachtens nicht geben.
LG, Fee