Krankengeld verweigert – LG Hamburg verurteilt TK
Verfasst: 03.08.2012, 15:07
Hallo,
auf Wunsch einiger Forumsmitglieder hier nun eine kurze Zusammenfassung des von mir betreuten Verfahrens. Ich bitte die Länge des Textes zu entschuldigen.
Mit dem Anerkenntnisurteil vom 25.07.2012 verurteilt das LG Hamburg die Techniker Krankenkasse (TK) gemäß Klage zu 1.000 € Schmerzensgeld nebst Zinsen und Übernahme der Verfahrenskosten.
Die Klage bezog sich allein auf die gesundheitlichen Folgen des rechtswidrigen Verwaltungshandelns (Amtspflichtverletzung, s. u.) der TK bei der Klägerin im Zuge der Verweigerung des Krankengeldes im Jahre 2010. Das Krankengeld wurde nach massiver Intervention – Widerspruch, Rechtsschutzklage beim SG, Beschwerde beim Vorstand der TK – umgehend wieder gezahlt. Das Krankengeld war somit nicht Gegenstand des Rechtsstreits vor dem LG Hamburg. Hier ging es allein um die Amtspflichtverletzung und deren Folgen im Kontext der Krankengeldverweigerung.
Zwischenbemerkung: Dieser Thread soll den Menschen, die durch ihre GKV im Rahmen der üblichen Krankengeldverweigerung in Existenzangst versetzt wurden, den Mut geben, sich auch gegen die gesundheitsschädigende Verhaltensweise der GKV zu wehren. Diese Ängste werden häufig begleitet von starkem Unwohlsein, Panikattacken, Migräne, Schlafstörungen, somatoforme Schmerzstörungen etc. und können durchaus als „Schockschaden“ bezeichnet werden. Die GKV nehmen diese Begleitumstände bei ihren Versicherten offensichtlich billigend in kauf. Sie erachten die Gefahr, diesbezüglich belangt zu werden, als äußerst gering. Dies muss sich ändern, sonst ändert sich an der Krankengeldverweigerungspraxis nichts.
In dem Thread „GKV-Krankengeldverweigerungspraxis verhindern!“ habe ich geschildert, unter welchen Begleitumständen die Klägerin, die ich (als Nicht-Anwalt) betreue, sich genötigt sah, die TK wegen Amtspflichtverletzung und damit einhergehend wegen Gesundheitsschädigung vor dem LG Hamburg zu verklagen. Hier eine kurze Zusammenfassung des Geschehens:
Die Klägerin leidet unter Depressionen und wurde 2010 wegen Burn-Out für zwei Monate stationär behandelt. Anschließend erfolgte eine Wiedereingliederungsmaßnahme, die über sechs Monate seitens der Ärzte festgelegt und mit dem AG so abgesprochen war. Während der gesamten Wiedereingliederung ist der Betroffene AU. Nach zwei Monaten erhielt die Klägerin – wie aus heiterem Himmel – die Nachricht, der MDK hätte ein Gutachten erstellt, sie sei gesund und solle sich umgehend zur Arbeit oder bei der Arbeitsagentur melden. Zudem werde das Krankengeld gestrichen.
Die ohnehin zu diesem Zeitpunkt noch psychisch angeschlagene Klägerin (was jeder Beteiligte hätte wissen können und müssen!) erlitt (vorhersehbar!) eine Art psychischen Schock, ob der von der TK herbeigeführten Zwangssituation: Sie war nach nur zwei Monaten Wiedereingliederung nur zu ca. 30% arbeitsfähig und nicht zu 100%, wie vom MDK und der TK behauptet. Zudem war sie AU geschrieben. Sie hatte einen gültigen Arbeitsvertrag und hätte ihn kündigen müssen, um bei der Arbeitsagentur etwas zu werden. Die Aussicht auf eine Neueinstellung war Null. Zudem führte auch die Ankündigung der Einstellung der Krankengeldzahlung zu massiven Existenzängsten, denn das Geld wurde gebraucht.
Der bisherige Heilungserfolg wurde durch die Attacke der TK faktisch zunichte gemacht. Die Beschwerden traten nun wieder verstärkt auf. Das Verhalten der TK führte somit zu einer Gesundheitsschädigung. Diese Situation musste der TK bekannt gewesen sein. Trotzdem hat sie unter Missachtung ihrer Pflichten versucht, das Ding durchzuziehen … und ist krachend gescheitert.
Innerhalb weniger Tage konnte die Klägerin ärztliche Informationen und gutachterliche Stellungnahmen, die der TK auch zur Verfügung gestanden hätten bzw. die sie hätte beauftragen müssen, der TK vorlegen. Daraufhin mussten MDK und TK im Rahmen eines „Zweitgutachtens“ nun zugeben, dass die erste Entscheidung „Sie sind gesund“ falsch war. Die Wiedereingliederung wurde dann planmäßig über sechs Monate durchgeführt und es wurde durchgehend Krankengeld gezahlt.
Die Klage gegen die TK richtete sich gegen deren gesundheitsschädliches Handeln, das gegen mehrere Normen des SGB V bzw. SGB X verstieß und insgesamt eine Amtspflichtverletzung gemäß § 839 Abs. 1 BGB i. V. m. Art. 34 GG darstellte. Die TK ist eine Ersatzkasse und gemäß § 4 Abs. 1, 2 SGB V eine rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts und damit wie eine öffentliche Verwaltung oder Behörde zu behandeln.
Gegen folgende Normen hatte die TK verstoßen:
a) Die Versicherte wurde vor der Bekanntgabe der fraglichen Entscheidung nicht angehört: Verstoß gegen § 24 SGB X „Anhörungspflicht“.
b) Die Pflicht der vollständigen Ermittlung wurde verletzt: Verstoß gegen § 20 SGB X.
Der Richter verwies in der mündlichen Verhandlung in diesem Kontext auf die unbedingte Notwendigkeit der vollständigen Sachverhaltsermittlung und zitierte LG Ellwangen, Urteil vom 13.Februar 2009, AZ: 3 O 97/08, Juris Rd-Nr. 19 – 28. http://www.pmstiftung.eu/fileadmin/doku ... _97_08.pdf
c) Die Begründung „der MDK hat es so ermittelt“ ist keine ausreichende Begründung: Verstoß gegen die Begründungspflicht eines ablehnenden Verwaltungsaktes, § 35 SGB X.
d) Es fehlte die Rechtsbehelfsbelehrung: Verstoß gegen § 36 SGB X.
Gegen folgende untergesetzliche Richtlinien hat die TK verstoßen:
e) Gemäß Anlage Pkt. 2 der AU-Richtlinie ist stets Einvernehmen in der Durchführung von Wiedereingliederungsmaßnahmen herzustellen: Die TK hat entschieden, ohne Konsensgespräch vor der fraglichen Entscheidung.
f) Das Gericht verwies zudem auf die Durchführung eines Konsensgespräches, das gemäß ABBA 2004 Nr. 5.2.3.1 zu erfolgen hat. Die TK hat entschieden, ohne den diesbezüglichen Konsens herzustellen.
Letztlich hat das MDK-Gutachten nicht den Ansprüchen genügt, die gemäß gängiger Rechtsprechung zu erfüllen sind. Speziell im Fall psychisch Kranker ist eine Entscheidung auf der Basis eines Gutachtens nach Aktenlage ausgeschlossen. krankengeld24.de/2010012868/krankengeld/ablehnung-krankengeld
Schließlich sei aus der Klagschrift zusammenfassend wie folgt zitiert:
„Ohne das rechtswidrige Vorgehen der Beklagten wäre die Klägerin sehr viel früher stabiler und weitgehend beschwerdefrei gewesen, da sie am [Datum 2010] nicht aufgrund der telefonisch übermittelten Entscheidung einer derart massiven Stresssituation ausgesetzt gewesen wäre.
Zeugnis:
1) Zeugnis der [Psychotherapeutin]
2) einzuholendes Sachverständigengutachten
Dieses die Gesundheit der Klägerin schädigende Verhalten der Beklagten [TK], das ursächlich für eine schockartige signifikante Verschlechterung des Gesundheitszustandes und Beeinträchtigung der Lebensqualität der Klägerin war und eine massive und anhaltende Störung des Heilungsprozesses [Angabe des Zeitraumes von 2,5 Monaten] auslöste, rechtfertigt ein Schmerzensgeld in Höhe von mindestens 1.000 €.“
Diesen Vorwurf des rechtswidrigen Verhaltens, kausal einhergehend mit einer Gesundheitsschädigung, hat die TK - auf Anraten des Richters in der mündlichen Verhandlung - uneingeschränkt anerkannt!! Hätte die TK nicht anerkannt, hätte der Richter ein Sachurteil gefällt mit entsprechender Begründung.
Schlussbemerkungen:
Wichtig ist, dass die schockartige Verschlechterung des Gesundheitszustandes möglichst zeitnah durch den behandelnden Arzt und ggf. den Psychotherapeuten festgehalten und dokumentiert wird mit der wichtigen Bemerkung, dass es einen kausalen Zusammenhang zwischen Ursache (Verwaltungshandeln der GKV) und Wirkung (Gesundheitsverschlechterung) gibt.
Ich rate ferner unbedingt dazu, zu jedem Telefonat mit der GKV eine Telefonnotiz zu erstellen. Ich habe nach kurzer Zeit mir verbeten, dass in dieser Sache Anrufe getätigt werden. Der Dialog fand danach ausschließlich schriftlich statt – Brief oder Mail. Ich habe in dieser Angelegenheit vornehmlich mit dem Vorstand der TK korrespondiert, ihn informiert und zu entsprechenden Handlungen bewegt. Er wirkte auf die Sachbearbeiter vor Ort derart ein, dass sie sich große Mühe gaben, nunmehr korrekt zu handeln. Da lag das Kind aber schon im Brunnen.
Die Klagschrift umfasst 19 Seiten mit einer detaillierten Beschreibung der Handlungen von Klägerin und Beklagter mit lückenloser Beweislage. Neben den eigenen Aufzeichnungen habe ich mir Akteneinsicht gewähren lassen. Hier traten dann noch einige Merkwürdigkeiten zutage: Dokumentation war unvollständig: Telefonate wurden nicht dokumentiert und wenn ja, dann nur unzureichend bezogen auf den Inhalt; die Verantwortlichkeiten waren nicht nachvollziehbar; die Beauftragungskette zum MDK wurde transparent und ich konnte mir vorstellen, wie die Sache abgelaufen war: Es hat sich keiner dabei etwas gedacht. Die Patientin war den Sachbearbeitern völlig egal, Ziel war die Einsparung von Krankengeld, sonst nichts.
Abschließend noch einmal mein Rat: Die GKV dürfen mit ihrem menschenverachtenden Handeln nicht durchkommen. Die Krankengeldverweigerungspraxis gehört gestoppt. Dazu braucht es mehr Verurteilungen des amtspflichtverletzenden Verwaltungshandelns der GKV. Bei einer vollständigen Beweislage ist die Verurteilung m. E. sicher. Das Schmerzensgeld von 1.000 € ist eher symbolisch. Wichtig ist für die Betroffene in diesem Fall der moralische Erfolg und die damit verbundene Genugtuung.
Und noch wichtiger aus meiner Sicht: Es darf keine weiteren Betroffenen mehr geben.
Gruß, Kernschmelze
auf Wunsch einiger Forumsmitglieder hier nun eine kurze Zusammenfassung des von mir betreuten Verfahrens. Ich bitte die Länge des Textes zu entschuldigen.
Mit dem Anerkenntnisurteil vom 25.07.2012 verurteilt das LG Hamburg die Techniker Krankenkasse (TK) gemäß Klage zu 1.000 € Schmerzensgeld nebst Zinsen und Übernahme der Verfahrenskosten.
Die Klage bezog sich allein auf die gesundheitlichen Folgen des rechtswidrigen Verwaltungshandelns (Amtspflichtverletzung, s. u.) der TK bei der Klägerin im Zuge der Verweigerung des Krankengeldes im Jahre 2010. Das Krankengeld wurde nach massiver Intervention – Widerspruch, Rechtsschutzklage beim SG, Beschwerde beim Vorstand der TK – umgehend wieder gezahlt. Das Krankengeld war somit nicht Gegenstand des Rechtsstreits vor dem LG Hamburg. Hier ging es allein um die Amtspflichtverletzung und deren Folgen im Kontext der Krankengeldverweigerung.
Zwischenbemerkung: Dieser Thread soll den Menschen, die durch ihre GKV im Rahmen der üblichen Krankengeldverweigerung in Existenzangst versetzt wurden, den Mut geben, sich auch gegen die gesundheitsschädigende Verhaltensweise der GKV zu wehren. Diese Ängste werden häufig begleitet von starkem Unwohlsein, Panikattacken, Migräne, Schlafstörungen, somatoforme Schmerzstörungen etc. und können durchaus als „Schockschaden“ bezeichnet werden. Die GKV nehmen diese Begleitumstände bei ihren Versicherten offensichtlich billigend in kauf. Sie erachten die Gefahr, diesbezüglich belangt zu werden, als äußerst gering. Dies muss sich ändern, sonst ändert sich an der Krankengeldverweigerungspraxis nichts.
In dem Thread „GKV-Krankengeldverweigerungspraxis verhindern!“ habe ich geschildert, unter welchen Begleitumständen die Klägerin, die ich (als Nicht-Anwalt) betreue, sich genötigt sah, die TK wegen Amtspflichtverletzung und damit einhergehend wegen Gesundheitsschädigung vor dem LG Hamburg zu verklagen. Hier eine kurze Zusammenfassung des Geschehens:
Die Klägerin leidet unter Depressionen und wurde 2010 wegen Burn-Out für zwei Monate stationär behandelt. Anschließend erfolgte eine Wiedereingliederungsmaßnahme, die über sechs Monate seitens der Ärzte festgelegt und mit dem AG so abgesprochen war. Während der gesamten Wiedereingliederung ist der Betroffene AU. Nach zwei Monaten erhielt die Klägerin – wie aus heiterem Himmel – die Nachricht, der MDK hätte ein Gutachten erstellt, sie sei gesund und solle sich umgehend zur Arbeit oder bei der Arbeitsagentur melden. Zudem werde das Krankengeld gestrichen.
Die ohnehin zu diesem Zeitpunkt noch psychisch angeschlagene Klägerin (was jeder Beteiligte hätte wissen können und müssen!) erlitt (vorhersehbar!) eine Art psychischen Schock, ob der von der TK herbeigeführten Zwangssituation: Sie war nach nur zwei Monaten Wiedereingliederung nur zu ca. 30% arbeitsfähig und nicht zu 100%, wie vom MDK und der TK behauptet. Zudem war sie AU geschrieben. Sie hatte einen gültigen Arbeitsvertrag und hätte ihn kündigen müssen, um bei der Arbeitsagentur etwas zu werden. Die Aussicht auf eine Neueinstellung war Null. Zudem führte auch die Ankündigung der Einstellung der Krankengeldzahlung zu massiven Existenzängsten, denn das Geld wurde gebraucht.
Der bisherige Heilungserfolg wurde durch die Attacke der TK faktisch zunichte gemacht. Die Beschwerden traten nun wieder verstärkt auf. Das Verhalten der TK führte somit zu einer Gesundheitsschädigung. Diese Situation musste der TK bekannt gewesen sein. Trotzdem hat sie unter Missachtung ihrer Pflichten versucht, das Ding durchzuziehen … und ist krachend gescheitert.
Innerhalb weniger Tage konnte die Klägerin ärztliche Informationen und gutachterliche Stellungnahmen, die der TK auch zur Verfügung gestanden hätten bzw. die sie hätte beauftragen müssen, der TK vorlegen. Daraufhin mussten MDK und TK im Rahmen eines „Zweitgutachtens“ nun zugeben, dass die erste Entscheidung „Sie sind gesund“ falsch war. Die Wiedereingliederung wurde dann planmäßig über sechs Monate durchgeführt und es wurde durchgehend Krankengeld gezahlt.
Die Klage gegen die TK richtete sich gegen deren gesundheitsschädliches Handeln, das gegen mehrere Normen des SGB V bzw. SGB X verstieß und insgesamt eine Amtspflichtverletzung gemäß § 839 Abs. 1 BGB i. V. m. Art. 34 GG darstellte. Die TK ist eine Ersatzkasse und gemäß § 4 Abs. 1, 2 SGB V eine rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts und damit wie eine öffentliche Verwaltung oder Behörde zu behandeln.
Gegen folgende Normen hatte die TK verstoßen:
a) Die Versicherte wurde vor der Bekanntgabe der fraglichen Entscheidung nicht angehört: Verstoß gegen § 24 SGB X „Anhörungspflicht“.
b) Die Pflicht der vollständigen Ermittlung wurde verletzt: Verstoß gegen § 20 SGB X.
Der Richter verwies in der mündlichen Verhandlung in diesem Kontext auf die unbedingte Notwendigkeit der vollständigen Sachverhaltsermittlung und zitierte LG Ellwangen, Urteil vom 13.Februar 2009, AZ: 3 O 97/08, Juris Rd-Nr. 19 – 28. http://www.pmstiftung.eu/fileadmin/doku ... _97_08.pdf
c) Die Begründung „der MDK hat es so ermittelt“ ist keine ausreichende Begründung: Verstoß gegen die Begründungspflicht eines ablehnenden Verwaltungsaktes, § 35 SGB X.
d) Es fehlte die Rechtsbehelfsbelehrung: Verstoß gegen § 36 SGB X.
Gegen folgende untergesetzliche Richtlinien hat die TK verstoßen:
e) Gemäß Anlage Pkt. 2 der AU-Richtlinie ist stets Einvernehmen in der Durchführung von Wiedereingliederungsmaßnahmen herzustellen: Die TK hat entschieden, ohne Konsensgespräch vor der fraglichen Entscheidung.
f) Das Gericht verwies zudem auf die Durchführung eines Konsensgespräches, das gemäß ABBA 2004 Nr. 5.2.3.1 zu erfolgen hat. Die TK hat entschieden, ohne den diesbezüglichen Konsens herzustellen.
Letztlich hat das MDK-Gutachten nicht den Ansprüchen genügt, die gemäß gängiger Rechtsprechung zu erfüllen sind. Speziell im Fall psychisch Kranker ist eine Entscheidung auf der Basis eines Gutachtens nach Aktenlage ausgeschlossen. krankengeld24.de/2010012868/krankengeld/ablehnung-krankengeld
Schließlich sei aus der Klagschrift zusammenfassend wie folgt zitiert:
„Ohne das rechtswidrige Vorgehen der Beklagten wäre die Klägerin sehr viel früher stabiler und weitgehend beschwerdefrei gewesen, da sie am [Datum 2010] nicht aufgrund der telefonisch übermittelten Entscheidung einer derart massiven Stresssituation ausgesetzt gewesen wäre.
Zeugnis:
1) Zeugnis der [Psychotherapeutin]
2) einzuholendes Sachverständigengutachten
Dieses die Gesundheit der Klägerin schädigende Verhalten der Beklagten [TK], das ursächlich für eine schockartige signifikante Verschlechterung des Gesundheitszustandes und Beeinträchtigung der Lebensqualität der Klägerin war und eine massive und anhaltende Störung des Heilungsprozesses [Angabe des Zeitraumes von 2,5 Monaten] auslöste, rechtfertigt ein Schmerzensgeld in Höhe von mindestens 1.000 €.“
Diesen Vorwurf des rechtswidrigen Verhaltens, kausal einhergehend mit einer Gesundheitsschädigung, hat die TK - auf Anraten des Richters in der mündlichen Verhandlung - uneingeschränkt anerkannt!! Hätte die TK nicht anerkannt, hätte der Richter ein Sachurteil gefällt mit entsprechender Begründung.
Schlussbemerkungen:
Wichtig ist, dass die schockartige Verschlechterung des Gesundheitszustandes möglichst zeitnah durch den behandelnden Arzt und ggf. den Psychotherapeuten festgehalten und dokumentiert wird mit der wichtigen Bemerkung, dass es einen kausalen Zusammenhang zwischen Ursache (Verwaltungshandeln der GKV) und Wirkung (Gesundheitsverschlechterung) gibt.
Ich rate ferner unbedingt dazu, zu jedem Telefonat mit der GKV eine Telefonnotiz zu erstellen. Ich habe nach kurzer Zeit mir verbeten, dass in dieser Sache Anrufe getätigt werden. Der Dialog fand danach ausschließlich schriftlich statt – Brief oder Mail. Ich habe in dieser Angelegenheit vornehmlich mit dem Vorstand der TK korrespondiert, ihn informiert und zu entsprechenden Handlungen bewegt. Er wirkte auf die Sachbearbeiter vor Ort derart ein, dass sie sich große Mühe gaben, nunmehr korrekt zu handeln. Da lag das Kind aber schon im Brunnen.
Die Klagschrift umfasst 19 Seiten mit einer detaillierten Beschreibung der Handlungen von Klägerin und Beklagter mit lückenloser Beweislage. Neben den eigenen Aufzeichnungen habe ich mir Akteneinsicht gewähren lassen. Hier traten dann noch einige Merkwürdigkeiten zutage: Dokumentation war unvollständig: Telefonate wurden nicht dokumentiert und wenn ja, dann nur unzureichend bezogen auf den Inhalt; die Verantwortlichkeiten waren nicht nachvollziehbar; die Beauftragungskette zum MDK wurde transparent und ich konnte mir vorstellen, wie die Sache abgelaufen war: Es hat sich keiner dabei etwas gedacht. Die Patientin war den Sachbearbeitern völlig egal, Ziel war die Einsparung von Krankengeld, sonst nichts.
Abschließend noch einmal mein Rat: Die GKV dürfen mit ihrem menschenverachtenden Handeln nicht durchkommen. Die Krankengeldverweigerungspraxis gehört gestoppt. Dazu braucht es mehr Verurteilungen des amtspflichtverletzenden Verwaltungshandelns der GKV. Bei einer vollständigen Beweislage ist die Verurteilung m. E. sicher. Das Schmerzensgeld von 1.000 € ist eher symbolisch. Wichtig ist für die Betroffene in diesem Fall der moralische Erfolg und die damit verbundene Genugtuung.
Und noch wichtiger aus meiner Sicht: Es darf keine weiteren Betroffenen mehr geben.
Gruß, Kernschmelze
