Krankenkassenforum

Hallo zusammen und einen guten Abend,

ich bin zwar selbst ein KK-Mensch, aber dass was ich hier bekommen habe von Freunden, übersteigt ein wenig meinen gesunden Menschenverstand. Vielleicht kann mir hier einer auf die Sprünge helfen.....

Folgender Sachverhalt:

Antragstellung Haushaltshilfe bei ambulanter Behandlung wegen einer akuten Verschlechterung der bestehenden Erkrankung. Antrag ausgefüllt und die Bescheinigung des Arztes musste auch ausgefüllt werden (klar, ist ja eine Mehrleistung). Nun wurde in der Bescheinigung nach dem medizinischen notwendigen Stundensatz gefragt. Es wurden 4 Stunden angegeben. Den Antrag an die zuständige KK (Erfinder der KK) und gewartet. Es kam eine Ablehnung. Begründung war das es eine 4-stündige amb. Behandlung nicht gibt und deshalb eine stat. Aufenthalt weder verkürzt noch vermieden wird (obwohl von Arzt so bescheinigt). Anruf beim Teamleiter bzw. Fax mit den Hinweis das es so vom Arzt verstanden worden ist das er dort die Stunden für die Haushaltshilfe einträgt. Wieder gewartet und die Ablehnung besteht weiter. Man sollte mitteilen ob das Fax als Widerspruch gewertet werden soll.

Nun mal meine Frage....soll man in den Widerspruch gehen oder habe ich was übersehen?

Danke für Eure Hinweise......

Ole

was sagt die Satzung denn genau?

welche Erkrankung liegt vor? Die Ärzte setzen gerne das Kreuz das eine dtationäre Behandlung vdrmieden wird. Hab ich auch schon gesehen mit der Begründung das Schmerztabletten genommen werden.

Ansonsten in den Widerspruch gehen, wenn der Arzt bestätigt das er ohne Haushaltshilfe tatsächlich eine Einweisung ins Kranmenhaus vorgenommen hätte

Hallo,
ich kenne es auch nur so, dass bei akuten Erkrankungen der Arzt die Stundenzahl angeben soll, die für die Leistung "Haushaltshilfe" notwendig ist - das hat mit der Behandlung selbst nichts zu tun - mir erschließt sich auch nicht der Sinn dieser Frage durch die Kasse.
Wenn z.B. die "Hausfrau" wegen einer akuten Erkrankung das Bett hüten muss und deshalb nicht den Haushalt samt Kind versorgen kann, dann wird sie ja auch nicht behandelt in dieser Zeit, sie kann eben nicht und benötigt eine Haushaltshilfe, so heisst die Leistung nun mal.
Gruss
Czauderna

Ich deute § 38 Abs. 2 SGB V wahrscheinlich so wie Du:

Die Satzung soll bestimmen, daß die Krankenkasse in anderen als den in Absatz 1 genannten Fällen Haushaltshilfe erbringt, wenn Versicherten wegen Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Sie kann dabei von Absatz 1 Satz 2 abweichen sowie Umfang und Dauer der Leistung bestimmen.

Hier wird nicht auf die Dauer der Behandlung, sondern auf die Unfähigkeit der Haushaltsweiterführung abgestellt. Beispiel: Armbruch und Baby zuhause. Das bedingt keine mehrstündige tägliche Behandlung beim Arzt, in meinen Augen aber schon reichlich Haushaltshilfe.

knappschaft.de/DE/1_navi/04_leistungen_a-z/01_leistungen/haushaltshilfe/node.html

Die Knappschaft leistet jedoch mehr! Haushaltshilfe erhalten Sie auch

wenn Ihnen die Weiterführung des Haushalts wegen einer schweren Erkrankung, insbesondere wegen Bettlägerigkeit nicht möglich ist oder

wenn stationäre Krankenhausbehandlung geboten ist, durch die Gewährung einer Haushaltshilfe aber nicht erforderlich wird oder abgekürzt werden kann,

soweit im Haushalt ein Kind lebt, dass bei Beginn der Haushaltshilfe das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist und

eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann.

Da heisst es ja, wenn die Weiterführung des Haushalts wegen einer schweren Erkrankung nicht möglich ist, nicht "solange sie in der Arztpraxis im Stern blättern".
Um welche Erkrankung handelt es sich denn?

Hallo,

also erstmal vielen Dank für Eure Gedanken dazu.....diese hab ich auch.

Also, es ist eine schwere psychische Grunderkrankung und der Arzt hat eindeutig bestätigt in dem Formular der Knappschaft das dadurch ein weiterer stat. Aufenthalt vermieden wird wenn Hilfe da ist. Deshalb verwundert mich es sehr, dass man nicht noch einmal prüft ob da nicht ein Verständnissfehler seitens der KK vorliegt und dann es nochmal dem MD vorlegt mit der Frage ob eine medizinische Notwendigkeit erkannt werden kann.

Ja der Widerspruch geht morgen persönlich an die Knappschaft.

Danke nochmal, vielleicht habt Ihr ja noch Ideen was die Kollegen der Knappschaft eventuell noch dazu bewogen hat...

Hallo,

für mich ist nicht nachvollziehbar, was eine 4-stündige Haushaltstätigkeit jeden Tag in einem 1-Personen-Haushalt erforderlich machen sollte. Wird das vielleicht mit einer Betreuung oder Pflege der Versicherten verwechselt?

MfG
ratte1

Hallo ratte1,

also, es kein 1-personen Haushalt.....das geht ja aus dem Antrag hervor. Ich denke das da was.....sagen wir mal.....neue allgemeine Rechtsauffassung...kreiert wird

Ganz normale Familie...Ehemann berufstätig und Kind sind vorhanden. Mal abwarten was der Widerspruch ergibt.

Grüße
Ole

Mir stellt sich die Frage wie durch die Haushaltshilfe eine stationäre Behandlung vermieden wird.

Gibt es da eine medizinische Begründung seitens des Aztes?

Die Angabe der Stunden zahl vom Arzt gibt der Kasse einen Anhaltspnkt für den Umfang der HH

Hallo broemmel,

auf was beziehst du dich? wie die stationäre Behandlung generell vermieden werden soll oder aufgrund der Erkrankung?

Der Arzt hat das in der ärztlichen Bescheinigung eindeutig angekreuzt. Ich denke ein gebrochenes Bein kann man sowohl stationär oder auch ambulant behandeln, und eine psychische Erkrankung genau so,oder sehe ich das falsch? Sicherlich ist es schwierig so als KK-Mitarbeiter zu prüfen aber meiner Meinung nach bewegt man sich auf einen schmalen Grat wenn ich nicht den MDK eingeschaltet habe und mich abgesichert habe. Wenn man dann eine Ablehnung schreibt und der Inhalt ist nicht mit dem nötigen Fingerspitzengefühl geschrieben kann man mehr verursachen bei einen psychisch kranken Menschen als bei jemanden der halt "nur" ein Bein gebrochen hat oder so...halt das was eh wieder verheilt.

In solchen Fällen ist es immer schwierig weil sich ein großer Teil der Menschen hier es sich nicht vorstellen können was z.B. eine emotionale instabile Persönlichkeitsstörung, Typ Borderline ist, aber eine Lungenentzündung ist jeden bekannt und da sollte der betreffende Mitarbeiter sich zumindest mit dem MDK zusammensetzen und schauen was man machen kann. Eine Ablehnung ohne jeglichen Hinweis auf eine fehlende medizinische Notwendigkeit oder halt eine fehlende Gesetzesgrundlage kann nicht sein. Da kommt man sich ein wenig vera..... vor.

Letztendlich stand in der Ablehnung als Kernaussage nur drin, dass eine ambulante Behandlung nicht stattgefunden hat, da in den Anträgen für die psychiatrischen häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V aus November 2009!! gestanden hat das eine ambulante Behandlung nur alle 3 Wochen stattfand. Und das ist der Knackpunkt! Ich kann mich nicht auf Sachen beziehen die schon 3 Jahre alt sind, das geht ja gar nicht. Da hätte man sich vielleicht eine aktuelle Arztanfrage holen können oder halt den Arzt anrufen, wie auch immer.

Aber trotzdem immer wieder interessant wenn man sich austauschen kann. Vielleicht hat ja jemand wieder eine andere Sichtweise. Danke broemmel.

grüße
Ole

Was haben wir denn hier. Zum einen die Voraussetzungen der Knappschaft um HH zu gewâhren.

Dann das Attest des Arztes. Die Meinung des Aztes muss halt begründet werden so das de MDK da übereinstimmt.

Wenn die Begründung nicht ausreichend ist kommt es zur Ablehnung.

Wenn da unterschiedliche Ansichten bestehen kommt es zum Widerspruch. Da muss das dann wohl dem MDK noch einmal verdeutlicht werden.

Gerade bei psyxchischen Erkrankungen kommt es zu den unterschiedlichsten Varianten und Ausprägungen. Da ist aus meiner Sicht wohl der Arzt gefragt